腔镜手术麻醉的若干问题

腔镜手术因为具有创伤小，疼痛少，术后恢复快等特点，目前已越来越多的应用于临床手术中。

来源丨麻醉艺术交流

麻醉前需全面评估患者的全身情况，ASAⅠ-Ⅱ级病人对体位及CO2气腹的影响一般都能耐受，但心肺功能受损的ASAⅢ-Ⅳ级病人可导致严重并发症，术前有颅内高压、脑室腹腔分流及腹腔内静脉与颈静脉分流的病人禁忌CO2气腹腹腔镜手术。

一旦由于各种原因使心动过速时，对心肌缺血病人，尤其是充血性心力衰竭病人可造成严重后果。为预防胃内压升高导致胃内容物返流，术前应置胃管及应用抗酸和H2受体阻滞剂。

CO2是气腹的首选气体，但最大的缺点是经腹膜吸收后可发生高碳酸血症。

 · 气腹对循环的影响

麻醉，头高位20°或头低位，腹内压增高，CO2吸收等因素可使心脏指数（CI）下降到50%，心脏充盈压（PAWP，CVP）明显降低。 

 · 气腹对呼吸的影响

麻醉，横膈抬高，功能残气量（FRC）降低约20%（肥胖者降低更多）。CO2气腹引起高碳酸血症是CO2吸收而不是气腹引起的。一般ASAⅠ-Ⅱ级病人分钟通气量（MV）增加12%-16%，可使Pa CO2维持正常。但是ASAⅢ-Ⅳ级(COPD、发绀型先心病等急性心肺功能紊乱和CO2排出功能减弱)病人腹腔镜时，Pa CO2与PET CO2差值明显增加，因此PET CO2不能作为Pa CO2的可靠指标。 

 · 气腹对脏器循环的影响

腹内压增高可使门静脉血流量降低，使肾血流量、肾小球滤过率、尿量减少，使脑血流增加、颅内压及脑脊液压力上升。

术中出现PaCO2升高

CO2气腹都可使动脉血CO2分压进行性升高，一般在建立气腹后15-30分钟大道高峰并维持下去，升高的程度取决于腹内压。此期间若出现PaCO2再次明显上升，则应仔细寻找原因。

腹腔镜手术期间PaCO2升高的原因：

1、腹腔CO2吸收；

2、通气血流比例失调（腹内压升高，病人体位，机械控制通气，心排出量减少）；

3、代谢增强（麻醉深度不够）；

4、意外事件（CO2气肿、CO2气胸、CO2栓塞）。 

虽然年轻或身体状况较好的患者对PaCO2升高的耐受性良好，临床上对可接受的Pa CO2升高程度也没有明确的界定，可能与不同患者所处的生理状态有关，但腹腔镜手术中明智的做法是维持患者的PaCO2于正常范围。

腹腔镜手术操作对心血管系统的影响

1．气腹压力的影响

人工气腹是影响心血管系统的主要原因之一。主要包括对周围血管阻力(后负荷)、静脉回流(前负荷)及心脏功能等三方面的影响。

随气腹压力不同，心血管系统出现不同的改变。在腹内压低于10mmHg时，下腔静脉及腹腔内脏血管受压，中心静脉血液回流增加；后负荷增加可使左室壁张力及心肌耗氧增加。当腹腔内压超过20mmHg时，腹腔内脏血管及下腔静脉回流受阻，致心排出量下降。

气腹对心血管系统的影响还表现在快速充气时，由于充气使腹膜膨胀刺激腹膜的牵张感受器，兴奋迷走神经，引起心律失常。

2. 体位改变的影响

改变体位时因重力作用，可影响回心血量，可导致循环紊乱。

3. 二氧化碳溶解吸收的影响

 CO2可透过腹膜吸收人血而影响循环，其吸收量及速率与其溶解度、腹腔内压力和手术时间长短有关。高C02血症可直接抑制心肌、扩张末梢血管；同时刺激中枢神经系统，增加交感活性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管系统。对血流动力学的影响是根据二者整合的结果。

腹腔镜手术麻醉的选择原则是：快速、短效、安全，能解除人工气腹的不适，手术麻醉后能尽早恢复其正常活动。目前以选择全身麻醉为主。

硬膜外麻醉施行腹腔镜手术时应注意什么？

1. 有发生严重呼吸抑制的潜在危险，其原因有：

①麻醉阻滞平面过高时，抑制辅助呼吸肌作用，干扰循环稳定；

②术中辅助麻醉性镇痛药剂量较大时，抑制气道保护性反射，加重高二氧化碳血症；

③人工气腹使腹内压上升，膈肌上移。加重对呼吸的抑制。

2. 硬膜外阻滞不能消除气腹对膈肌的过度牵张和C02对膈表面直接刺激所引起的寒战及肩部放射性疼痛

胸腔镜手术麻醉中应注意什么问题？

1. 手术前了解胸腔内的情况，对伴有气胸、胸腔积液的患者术前应穿刺引流或行胸腔闭式引流以排气排液，防止麻醉后发生纵隔的移位或严重的张力性气胸。

2. 胸腔镜手术一般行全凭静脉麻醉或静脉吸人麻醉复合，吸人麻醉药的浓度一般不超过1MAC。

3. 单肺通气时吸人高浓度的氧，吸人氧浓度一般不低于70％。

4. 手术开始前即行单肺通气，并将手术侧的肺内气体放出使肺萎陷，以防止胸腔镜套管置人时损伤肺组织。

5. 手术结束后缓慢分次使萎陷肺膨胀，以防止复张性肺水肿和术后肺不张。