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文章来源：中华糖尿病杂志, 2018,10(1) : 68-71 作者：许樟荣 单位：解放军第三〇六医院糖尿病中心  2017年美国糖尿病学会年会、欧洲糖尿病学会年会和国际糖尿病联盟大会上，有关糖尿病足病的专场报告以及壁报反映了目前对于糖尿病足病的认识深化，特别是国际糖尿病联盟发布了《2017糖尿病足临床实践指南》以规范糖尿病足病的筛查、诊治和预防[1]。笔者对这三次国际会议中有关糖尿病足病的专场报告、大会发言及壁报交流的内容作一综述。 一、夏科足 骨科专家Wukich介绍糖尿病神经关节病即夏科足方面的新进展。夏科足早期（0期）表现为局部肿胀、皮温高、足稳定性差，但无X线表现异常或仅轻度异常。早期夏科足的诊断依赖磁共振成像（MRI）和CT。临床上诊断考虑夏科足时，需要拍摄X线片，如果是阴性发现，可以再行MRI或核素扫描，如结果还是正常，则不支持夏科足。如果X线片有阳性发现，则给予减压；减压有效，处方以特制鞋具。如减压无效，应术后密切随访。 制动是治疗夏科足的有效手段[2]，外科手术是严重踝部夏科足的基本治疗。48%的患者可以采用非外科治疗，52%的患者需要外科治疗。急性期可采取外科小手术，尤其对于足中部溃疡手术效果更好。急性骨折与关节脱位的早期诊治与非糖尿病患者没有不同。对于足底异常凸起并经过减压治疗无效的患者，可切除突起的骨组织。 夏科足患者常存在维生素D缺乏，应在骨重建前给予纠正。夏科足溃疡平均愈合时间是86 d。一旦夏科足发生足溃疡，截肢风险增加12倍。糖尿病夏科足合并足溃疡的患者死亡率更高。夏科足的防治需要团队合作，包括临床医师、外科医师、放射科医师和科学家。 二、糖尿病足感染（diabetic foot infection，DFI）和糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU） （一）DFI细菌培养及抗生素应用 Lipsky首先介绍DFU发展到感染的危险因素[3]。853例临床上无感染的DFU，随访到溃疡愈合或直至第12个月，有40%的病例存在感染。DFU发展到感染的独立危险因素有：溃疡延迟愈合（>3个月）、溃疡深、伴周围神经病、足溃疡病史、足畸形、女性及发病年龄早。 关于DFI细菌培养的标本获得，有作者比较了试纸和组织培养的结果。不同国家的DFI微生物结果不一样。欧洲以革兰阳性菌为主，而亚洲革兰阴性菌更多，土耳其两者相似。在细菌检测方面，相比于普通细菌培养，基因检测具有以下优势：迅速（一般仅需要几小时）；能识别大多数分离的菌群及其毒力；可以定量；受抗生素影响更小，并可检出部分耐抗生素基因。但是，基因检测细菌学的临床实际应用有不确定性。 Cocharane发布的有关抗生素治疗DFI的系统文献指出，全身抗生素治疗DFI的疗效很不一致，尚不明确哪一种抗生素要疗效更好、更安全。抗微生物敷料的使用可以提高DFI的创面愈合率（证据级别较低）。全身和局部应用抗生素的副作用无明显不同（证据级别中等）。 抗生素抵抗影响DFI疗效，许多因素可导致其发生：如面积大而深、长期或反复发作的溃疡；有住院史；血糖控制差；伴增殖期视网膜病变；新近用过抗生素治疗；骨髓炎；有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或超广谱β内酰胺酶的细菌定植；合并生物膜的感染等。 （二）糖尿病足骨髓炎 探针探及骨组织排除骨髓炎的可能性很低，但确诊骨髓炎的阳性率很高。其诊断需要结合临床，并联合不同检查的方法。推荐采用组织培养法。Feron等报告了1项单中心观察性研究，由糖尿病专科医师对疑有糖尿病足骨组织炎的患者实行盲目骨组织活检的结果，28例糖尿病患者盲穿的骨活检首次成功率96.5%，细菌培养阳性率50%，无局部并发症。发烧21%，菌血症11%，穿刺部位痛7%，术后痛50%。结论为对于疑有糖尿病足骨炎症的患者，糖尿病专科医师的盲穿骨活检容易操作、安全、可提供有价值的信息，而且副作用很少。 糖尿病足骨髓炎的治疗困难，通常是外科切除和使用抗生素。骨髓炎新的治疗趋势如下：（1）寻找有效穿透骨组织的抗生素；（2）治疗有生物膜的微生物和微生物定植变异；（3）抗生素使用似无必要超过6周；（4）口服抗生素与静脉用抗生素疗效相近，且单一抗生素常常有效。 （三）DFI的治疗结局 轻度感染中超过90%可经适当药物治疗；对于中重度感染，需要外科清创（软组织和骨组织）或截肢（通常是部分截肢或截趾）；对于广泛的感染，截肢率高达50%~60%，但是治愈率可达80%。DFI的复发率是20%~30%，DFI伴有基础的骨髓炎者复发率更高。 Boulton指出，清创与溃疡愈合关系密切，清创的次数与溃疡的愈合率正相关。负压治疗有利于创面愈合。长期反复受压使DFU发生，减压有利于溃疡愈合。 （四）糖尿病足跟溃疡 累及足跟的DFU最难处置。有研究报道足跟溃疡的5年死亡率为43%（12/28），而同期一般DFU的6年死亡率是11%。足跟溃疡中6例死亡病例溃疡一直未愈合，平均溃疡时间超过30个月，平均愈合时间15个月，而一般DFU愈合时间12周。与非足跟溃疡的患者比较，足跟溃疡患者有更严重的周围血管病变，预后更差，溃疡愈合率更低，截肢率更高，5年死亡率接近50%。足跟溃疡预示患者除有神经和周围血管病变以外，还有更多更严重的伴发疾病。因此对于足跟溃疡应更早、更积极地治疗。 （五）促进DFU愈合的其他方法 1．局部电刺激： 电刺激促进DFU的愈合已经有较为丰富的证据，但均为小样本量和短期观察。电刺激可促进创面愈合、减轻痛性神经病、改善足的压力平衡和血液灌注。电刺激类型包括：透皮电刺激、高脉冲电刺激、脉冲型电磁波。均不需医师处方。已有6项针对痛性神经病的随机对照试验和21项研究用于治疗褥疮、静脉淤血性溃疡、DFU和复合原因所导致的足溃疡。总体结果是可应用、不昂贵、没有副作用和不良事件，但仍需要更多长期治疗和刺激剂量的研究。 2．减压鞋垫和鞋具： Lavery报告通过特制的鞋具和鞋垫减低足底剪切力从而预防足溃疡复发。200例糖尿病足分类为2~3级的患者，接受18个月的研究。标准组为教育 治疗鞋和鞋垫；试验组在标准组治疗基础上再加上降低剪切力的鞋垫。结果显示，发生神经病足畸形在标准组是3例/113例，试验组为0/108例；发生溃疡或截肢为标准组7例/38例，试验组3例/40例（P=0.08）。Bus测定足压后为患者穿着特制减压鞋具，研究发现，坚持穿着减压鞋具达到80%以上时间的患者，足溃疡的复发率为26%，对照组为48%。另一项研究报告，一年的足溃疡复发率，实验组是9.1%，对照组是25.0%。已经报告的降低复发率的坚持有关治疗措施的效果：综合的足保护措施76.7%，自我管理98.0%，患者教育85.5%，治疗性鞋具58.1%。所谓综合性足保护措施包括良好的血糖控制、每1~3个月专业的足部护理、适当的鞋具、监测足的皮温、加强教育、必要时手术治疗。足溃疡的复发是DFU治疗中的一个重要的问题。强调预防，使已经愈合的足溃疡尽最大可能不再复发。降低足压和坚持穿着减压鞋具是关键。 糖尿病足鞋具的特点：覆盖到足趾尖；足跟到足尖是平底的但中间部位突起的鞋；中间具有类似跑鞋的缓冲性质；足尖额外加宽、5 mm厚鞋底（较深的鞋）；材料是可舒展的可通气的；鞋的穿着是系鞋带、尼龙搭扣，方便穿脱鞋和穿鞋后跟脚。 （六）DFU愈合后复发 DFU的愈合往往是缓解而非根治，其复发率极高[4]。研究证实，DFU愈合后3年的复发率约50%左右，10年的复发率则为70%以上。主要是由于神经病变导致足部压力增加，而足部活动进一步造成足部压力失衡。 DFU愈合后复发与下肢缺血关系密切。踝肱指数（ankle brachial index，ABI）和趾肱指数（toe-brachial index，TBI）均是检查糖尿病足供血的检查方法[5]。Chao等研究发现年龄、糖尿病病程和ABI与TBI明显相关。与ABI相比，TBI与足溃疡愈合和复发关系更密切，测定TBI有助于识别糖尿病合并的难愈性溃疡的愈合及其复发。Fagher等评估了277例患者发现，经皮氧分压（TcPO2）≤30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者与TcPO2>30 mmHg的患者相比，有更高的1年死亡率（25%比12%，P=0.005）。TcPO2<50 mmHg的患者1年死亡率也明显高于TcPO2>50 mmHg的患者（23%比12%，P=0.014）。在调整了年龄和性别后，Cox分析显示，只有年龄和TcPO2是1年死亡率的独立危险因素，TcPO2≤30 mmHg的相对风险是2.4。该研究中ABI并没有影响死亡率。Andersen等的研究发现，每年有三分之一的患者出现新发和复发足溃疡，男性、2型糖尿病、吸烟和失去震动感觉、夏科关节病、足畸形是足溃疡复发和新发的危险因素。 预防神经性足溃疡的有效措施包括监测足部活动，纠正压力异常。Deng指出约40%的患者在足底压力高的部位发生足溃疡，但并不存在关键的足部压力阈值，其原因是足溃疡的发生受多因素影响。足溃疡也可以发生在足底压力低的部位，而减压鞋垫与鞋具预防足溃疡并非都有效。 Deng强调，压力高的部分容易发生炎症，皮肤温度会增高。皮肤温度可作为提示足溃疡发生的因素之一，皮温为25 ℃，皮肤所有的组织均为正常；皮温35 ℃，中度肌肉受损；皮温40 ℃，部分表皮坏死；皮温45 ℃，表皮坏死，中度皮肤及皮下组织受损，严重肌肉受损。皮温高意味着高代谢和局部需要更多营养物质和氧气。通过居家监测足部温度，一旦发现双足皮肤温度相差华氏4.0 ℉（2.2 ℃）时，患者应报告医师，需要制动与减压。为此，美国开展了多项有关家庭自我监测皮温降低与足溃疡发生的研究。 三、截肢的预防和康复治疗 Soo等通过队列研究，观察近14年来糖尿病截肢患者的死亡率有否变化。将1997至2010年期间截肢的356例患者分为两组，1997至2003年为早期组，2004至2010年为晚期组。两组的平均年截肢率无明显差异，但大截肢率明显下降（18.4±3.9）%比（12.9±3.2）%，P=0.01，小截肢率有增加趋势（6.6±6.3）%比（13.0±5.1）%，P=0.07。5年的死亡率是59%，大截肢死亡率明显高于小截肢（63.9%比51.1%，P=0.02）。两组的总死亡率、大截肢死亡率和小截肢死亡率并无差别。 Srisawasdi指出，西亚太区12个国家417例糖尿病足病患者，既往有过足溃疡的占47%（26%为多发）；截肢率28%，其中大截肢者13%。这些患者中合并感觉缺失的为70%、合并下肢动脉闭塞症41%。溃疡原因：外伤（48%），鞋具不合适（26%），胼胝（17%）。在泰国，70%~85%的截肢可以避免，但这些患者长期存活率很低，特别是并有外周动脉疾病或肾功能衰竭的患者。截肢后的医疗护理由康复科、支具和假肢学校承担。1例截肢的平均医疗费用是2 465美元，最高达25 840美元。 截肢术后的康复包括截肢后的急性期处理、足矫正后处理、安假肢的培训。截肢后会发生足底压力分布改变、失去平衡、新的溃疡乃至再截肢。截肢后由于限制患者承重活动，出现更多的抑郁、制动综合征，导致死亡。为了防止系统性并发症，鼓励患者尽可能活动，纠正截肢后步态紊乱，帮助患者借助于矫形器安全行走，矫形器包括矫形支具、适当的鞋具和鞋具的调整。成功的关键是团队合作、了解患者的生活方式、成为患者的朋友、与患者并肩在生活之路上'行走'。 四、团队合作与分级医疗 Siriraj医院是泰国规模最大的医院，有床位2 121张，年住院患者90 000例，门诊患者340万。1年5万例糖尿病患者，其中约有1万例新诊断的患者。医院有多学科下肢医护合作团队，组成人员为康复科、外科（血管外科、矫形外科、高压氧科）、骨科（足踝外科）、内科（内分泌代谢科、感染科和心血管及介入科）、预防医学科、医院的支具与假肢学校、护理部。 Martini等的研究包括了21个法国的足病中心、209例新发足溃疡患者，发现从发生足溃疡到第一次接触全科医师的时间是（12±2）d，中位数是5 d，到足病中心的时间平均（83±15）d、中位数26 d。明显影响转诊延迟的因素是'已经有过减压措施'、'护士换过药'、定居在偏远地区等。结论是，在法国，延迟到足病中心就诊很常见，全科医师处方足部减压非常罕见，创面的部分处理不完善（如减压和换药）也与这种延迟转诊有关。研究者指出，很有必要继续贯彻和落实国际糖尿病足临床指南。 Van等评估了多学科合作的团队治疗347例新发的DFU的1年随访结果。作者指出，他们多学科合作后的糖尿病足治疗结局甚至要比文献报告得更好。强调法国卫生当局要求，糖尿病足溃疡的患者必须48 h内到专业的足病医疗机构就诊。 Chaplins报告英国国家糖尿病足监测的结果，旨在了解在英格兰和威尔士地区贯彻NICE临床指南和质量标准的情况。在评估糖尿病质量标准方面，主要采用三方面指标。（1）结构：①常规的糖尿病足检查；②是否已经存在足保护的医疗服务；③新发的足病是否能够在24 h内得到转诊。（2）过程：是否坚持贯彻全国性指南进行积极的足病治疗。（3）结局：糖尿病足的结局是否是尽可能的良好。结果发现，在结构方面，54%的被调查人员参加了2016年的糖尿病足监测，72%的人员回答了所有三个问题，43%的人员证实本单位贯彻了结构中的三条。过程：30%的足溃疡患者是自我就诊于专家门诊；除了自我就诊患者以外，五分之二的足溃疡患者在转诊到专家门诊之前，已经有两周以上的溃疡时间。结局：49%的足溃疡在12周内愈合，66%在24周内愈合；严重溃疡的患者在12周、24周时愈合率分别为35%和56%。因此作者建议：糖尿病患者失去了感觉、下肢血运不好，需接受预防足溃疡的教育；如果出现新发溃疡，需立即就诊于当地的糖尿病足病专家服务团队。医务人员要提供糖尿病足的团队服务；建立简单而快捷的转诊体系；参加全国性的糖尿病足质量监测；以改善糖尿病足的不良结局。 五、其他 1．Harkless介绍了快速糖尿病足检查系统。（1）广泛的足部检查：了解患者是否有以下疾病的既往史：足与腿部的溃疡或截肢或外科手术；血管外科旁路手术或安装过血管内支架；有过需要至少3周才能愈合的足溃疡；吸烟；目前控制血糖的措施。（2）皮肤检查：不光泽的、长的嵌甲；霉菌感染的趾甲；无汗；皮肤开裂；糖尿病皮肤病；趾甲间潮湿；趾甲下出血。血管病变的特征：无毳毛；皮肤或皮下组织萎缩；无动脉搏动；趾甲病变；无毛细血管充盈；皮温低；皮肤苍白；水肿；坏疽。（3）进一步检查：足抬高后皮肤苍白；皮下组织萎缩；趾甲萎缩；皮肤变薄；坏疽；皮温，毛细血管或静脉充盈时间；足背动脉搏动应该包括腹主动脉、股动脉、胫动脉、足病动脉和胫后动脉（分别有8.1%和2.9%的健康人不能触及足背动脉或胫后动脉搏动）。如果同时不能触及足背动脉和胫后动脉，强烈提示患者有下肢动脉闭塞症。 皮肤温度受许多因素的影响：气温、湿度、空气对流程度、代谢、神经功能、血管扩张功能、吸烟。神经系统：患者对于触诊有否反应、溃疡、先天异常、水肿、夏科足、趾甲下出血、胼胝下出血。肌肉骨骼系统：畸形（多长时间，僵直还是可弯曲的）、关节活动是否受限、足中部红肿、足趾排列不齐、步态分析。临床评估包括基础（如年龄、糖尿病病程、血糖控制等）、血管、神经、肌肉骨骼、皮肤、感染、溃疡部位等多方面。 2．Dhatariya等报告LEADER试验中利拉鲁肽对于2型糖尿病合并心血管危险因素患者的糖尿病足溃疡的影响：利拉鲁肽组和安慰剂组基线时的自我报告的足溃疡病例分别是4.5%和4.2%，分别有1.5%和1.3%的患者在筛查时被发现有糖尿病足病。在LEADER试验期间，至少有过1次糖尿病足溃疡的病例：利拉鲁肽组3.9%，对照组4.2%。在18个月时利拉鲁肽组有足溃疡发生率稍低，这种情况一直持续到试验结束，但差别没有统计学意义。试验结束时，除了任何形式的截肢率（25.0%比35.1%, P=0.04）有明显差别外，其他各项如感染、基础足的异常、再血管化手术等均无明显差别。在需要截肢的患者中，利拉鲁肽组有明显低的足、小腿或膝以上的截肢（29.5%比44.8%，P=0.01）。 此外，Sambataro等首次证实，细胞外或血液学成分的糖化可以直接地或间接地影响着骨髓祖干细胞能力和远端组织的修复能力。Sosale等指出，常规的心血管危险因素还不足以预测糖尿病周围血管病变。刘芳等指出，创面负压治疗通过抗炎作用而预防核因子kappa B旁路和激活转录因子3途径。 综上所述，糖尿病足病治疗困难，但引起足病的诱因往往可以避免。2017年全球糖尿病足病专家对这一疑难重症做出深入探索，取得较多成果，进一步强调预防为主、早防早治、多学科合作以降低截肢率和提高患者生活质量[5]。 |
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