顾伟：香港东区尤德夫人那打素医院的急诊科管理

顾伟  首都医科大学附属北京友谊医院急诊科

香港东区尤德夫人那打素医院(Pamela Youde Nethersole Eastern Hospital，简称香港东区医院)因纪念已故港督尤德爵士对香港市民的关怀及爱护而得名，该院是香港第一家以西医技术为患者治疗的华人医院，于1993年10月正式启用，主要为港岛东区居民提供24小时急症全科服务，以及社区医疗服务。全院占地15万平方米，目前共有1835张病床，职员数目逾4000人。东区医院是香港医管局辖下的公立龙头医院。医院专科服务齐全，为香港医管局辖下可提供ECMO治疗的四家医院之一，是设有直升机停机坪的两家公立医院之一，也是医管局东医院联网医院管理和临床技术培训中心。医院不但拥有先进的医疗设备，更有完善的管理措施，全院的计算机化信息系统及先进的药房管理系统大大提高了院内各项支持服务的管理素质和效率。  

我与韩跃辉护士长有幸受邀到香港东区医院短暂参观学习（国家重点专科项目资助），这次学习对我们来说是一次难得的机会，可是来到香港以后我才发现除了学习之外，最重要的是体验到香港与内陆之间的文化差异以及完善合理的香港医疗制度。在短短的学习时间里，我深切地感受到东区医院先进的医院管理模式、完备的急诊分流制度，周到的职业安全防护等诸多方面值得我们学习的地方。

分诊有序，排班合理

作为一家提供24小时急诊全科服务的大型综合性医疗机构，东区医院的急诊科运作具有其一整套独特的科学体系。该院急诊科有20张留观床位\40张住院床位。急诊科有23名医生（均为专职医生），50名护士（其中10名男护士）。急诊科每天每班有6名医生，12个护士。 护士实行三班制。医生白天为阶段性上班，所有医生上班时间均不固定。急诊科由普外、骨科、麻醉、脑外等专科医生组成急诊团队。医院给每位急诊科医生配备移动电话，如遇到紧急情况，急诊中心召唤后，急诊团队医生在5分钟内可以聚齐，团队每3个月进行一次开会总结（如创伤研讨会）。急诊科医生经过医院全面授权，有权决定让患者住院，所以患者在急诊留置时间一般不超过24小时，24小时后患者必须转离急诊科，最多不超过3天。超过24小时者主要属于下列三种情况：一是老年患者不愿意住院，暂时输液后就回家；二是暂时诊断不清的患者；三是精神患者将要转诊的。

该院的急诊量为400-600人/ 天，急诊室分流制度为按病情轻重定先后，将患者分为5类：第一类为危重症抢救患者（如休克、复合伤等），不需等待，立即进急救室，及时处理；第二类、第三类主要为紧急患者，如心绞痛、气喘、严重意外受伤等，其中第二类患者等待时间不超过15分钟，第三类患者等待时间不超过30分钟；第四类患者为半紧急患者，如呕吐、腹泻、发烧、切伤、扭伤等，此类患者等待时间不超过2小时；第五类患者为非紧急患者，如感冒、咳嗽、伤风、头痛等，此类患者等待时间不超过4 小时。四、五类主要为不愿意去社区医院治疗直接来急诊科就诊的普通患者。一、二、三类患者主要是通过家庭医生转诊而来，这三类患者经生命支持后立即送往各专科科室。四、五类患者经简单治疗后回家或转至相应科室。所有留观患者由主治医生主管，留观患者可允许一个家属陪护。该院急诊患者一般就诊流程为：登记、分诊、到不同诊区诊疗，其中登记和分诊由护士负责安排。在分流站护士可以对患者进行初步处理，如止血、包扎、做心电图,抽血等。

该院急诊科的救护车隶属于消防局救护处，由消防局统一管理，救护车上没有医生，只有两名救护员，香港医管局负责从医院抽调医生对救护员进行院前急救知识的专门培训。消防局为该院配备2辆救护车以备用，救护车停放在急诊室外，停车场屋顶上方安装很多水龙头，作为化学烧伤患者冲洗用。患者先在停车场接受冲洗，再进入科室抢救治疗。患者未到医院之前，已由救护员用无线电通知急诊科，让急诊科预先准备，避免患者来后医院出现紧张无序的现象。

急诊科一次可以同时接诊4个危重患者，15个普通患者。急诊科设有传染病隔离室，是在SARS期间设立，室内墙壁下方有负压装置，以便排出废气，屋顶设有清洁空气流通窗口。化验室不设在急诊科，患者需化验的标本可通过物流传送到化验室，化验报告由高级医生（相当于内陆的主治医生）处理。急诊科分为3个诊疗区：抢救区、输液患者就诊区、坐诊区。其中输液患者就诊区主要是用平车送来的较重的患者就诊，设有很多诊室，患者到诊室后，医生到患者床旁进行检查治疗，“患者不动医生动”。坐诊区主要是感冒、发烧患者，此类患者等待时间较长，一般3-4个小时。

该院急诊科有“灾难应变计划”，如遇到大型事件，院长可以调动所有科室，同时可以由医管局统一调配，进行全港18家医院急诊科的资源联合。

全人关照，患者至上

东区医院的持续改进、团队合作精神和尊重领导、尊重同事的医疗文化理念从内心震撼我们。这次与香港急诊同行的交流和学习，让我们受益匪浅，感触深刻。

一、温馨优雅的医疗环境，体现了患者第一的服务理念。急诊各环境幽静、各个区域内的各种标识一目了然，并且在重要通道上有不同颜色的线条标记作为通向各部门的标志。在专门的候诊室备有杂志及健康教育宣传刊物。急诊病房色调十分雅致、柔和，减少了患者感官上的刺激，病房家具与墙面装饰全部采用家居用品，为院友缔造一个像家一样的住院环境。再就是医院内的各种利民措施；例如：医院内急诊室设有不同颜色的指引路缐，清晰地指引各个治疗室、 病房、药房、缴费处等路缐，使院内员工及病患者更快捷方便地前往目的地，并能避免引起院内混乱情况，减轻医护人员的工作量与圧力。这些非硬件的措施，实在是只有亲身体验及目睹，才能感受到医院的细致管理。

二、完善的健康咨询服务。在急诊的候诊室、走廊内，随处可见各式各样的健康宣教的小册子，以增加患者的基础卫生保健知识。除了在医院可以接受这些咨询外，还有你的社区医生、护士，还专门上门为你进行健康知识宣教。家访期间会为患者做全面评估，制定相关护理计划，积极为患者解决健康问题促进康复，社康护士会以个案管理模式为其提供适合的护理措施，提升患者的自我照顾能力，减少对医院的依赖。

三、强有力的后勤保障。医院的后勤部门及辅助科室分工较细，各负其责，为减轻了急诊医护人员体力和精力的消耗，从而使急诊医护有更充足的时间为患者服务，真正做到把医护还给患者。

四、强大的护理义工和支持人员队伍。香港东区尤德夫人那打素医院培养部分出院康复患者为义工，他们心甘情愿每星期有一天到医院，为患者伸出援助之手，同时红十字会员工他们通常利用自己的休息时间到医院做义工，关心帮助一些需要帮助的人们。通过这些义工的爱心与行动，带动了许多人的自愿加入，既发扬了互助精神，有让义工通过参与医院急诊服务，培养了他们对生命积极而乐观的态度，促进了病友、社区与医院的沟通，从而建立良好的伙伴关系，减少医患纠纷发生。

五、重视服务、礼仪素质工作。在繁忙而紧张的工作环境中，听不到医务人员或患者、家属的吆喝，看不到不满的表情，他们的言语表情总是那么的和蔼可亲，提供给患者的是春风般的呵护，他们无怨无悔、全心全意为每一个患者付出爱心，全程以高度的责任心对待每一个患者，关注着每一个患者的尊严，保障着每一个患者的安全，让患者安心、放心、舒心地接收治疗，这让我深深体会到香港人“献出爱心、带来希望”的无私奉献精神！

保急做专：基于时间成本的医疗资源价值分配

从人力资本的角度出发，拥有不同人力资本的人相同时间创造的价值不同，因而相同的时间对于不同的人来说价值也不同。香港正是基于这样一个理论基础，尊重了不同阶层人群对于医疗的不同需求，让“有钱人”看得好病，让“没钱人”看得起病。

香港医管局下辖的公立医院联网支撑起了香港几乎免费的公立医疗系统。在东区医院，普通门诊收费45元，专科门诊初诊100元，复诊60元，药物不论贵贱多少每种10元，各种检查化验免费；急诊住院入院费50元，另每天100元；其他住院每天68元。相对于香港坐个地铁20元，租个房子1000元/平米的消费水平来说，面对这样“免费的午餐”，公立医院通过做大急诊满足民众的突发疾病之需，另外通过严格的专科门诊预约制度，控制就诊人数，保障就诊秩序，同时也执行医管局给予的财政预算。据悉，在东区医院，非“急”病专科门诊平均预约周期为3个月，平均预约住院等待时间为1-2年，这也就是为什么东区医院有1600张床，有4620名员工，却只有436名医生；而私立养和医院只有不到500张床，却有1700多名医生。

信息化管理——事半功倍

东区医院是港岛东区的大型急症医院，一直致力发展医疗技术及率先引入信息化、创新管理模式和系统的医院，该院整个行政事务和护理部、药剂部、医学物理部、临床教学培训部以及临床肿瘤科荣获ISO9000品质管理系统认证；同时，医院已推行ISO14000环境管理系统，并获取认证。东区医院还开发和应用了新系统，以提高管理效率，包括后勤支援方面的物料自动补充系统、病房预防维修巡查、崭新能源管理模式和供应商资讯管理系统；素质及风险管理方面的独立患者识别系统及危急化验报告预警系统；以及药物和病理服务资讯管理系统等。全港18家大型的急症科医院的急诊系统做到完全的共享，从病历（包括主诉、现病史、患者的既往史、药物过敏史等）、实验室检查、治疗药物都完全可以从信息系统中获得，既节约了物质成本，又节约了时间成本；既方便了患者，又方便了医生，基本实现了信息无纸化管理。此外，东区医院也制定了众多的标准化治疗计划（临床路径），统一录入计算机系统，使大部分的临床治疗计划可以遵循统一的标准，既减少了临床医生的治疗随意性，又保证了治疗的科学性。总而言之，东区医院内的各项先进管理和信息化设备肯定都给我们留下了深刻印象。

预约医疗：保障就医质量，节约后勤成本

香港是一个人口密集、资源紧张的城市，但香港的医院却显得温馨与和谐，民众对医疗的满意度很高。公立医院通过预约就诊，私立医院通过价格杠杆，实现了病患的合理分流和医疗资源的有效配置。相对国内各种大型医院，香港医院没有嘈杂拥挤的人流，没有挤在诊室门口焦灼等待的患者，更没有活跃的号贩子和医药代表……医院里不论是医务人员还是后勤服务人员，都以一种有序而不忙乱的状态工作。

从后勤的角度来看，医院的人员数量和停留时间会增加物业管理的成本。如果一个患者或患者家属在医院停留1小时，依照产生50克的垃圾，消耗1升水（如厕、洗手、喝水等），分担0.02度电（电梯、空调、照明等）的最低标准计算，那么日门诊量1万、人流量3万，人均多停留2小时每天将产生3吨垃圾、消耗60吨水、分担1200度电，约合1400元，一个月24个工作日就是72吨垃圾、1440吨水、3万度电,约合3.4万元。这还不包括因此需要增加的保洁、导医、保安及维修等各类人员配置，由此带来的公共设施的损坏和折旧，以及安全隐患的增加和对就诊环境的影响。所以，通过制度设计和流程优化，缩短每位就诊患者的在院等候时间有望大大的降低后勤的物业成本。

思考和建议

总的来说，在香港，如果你追求时间效用，想早看病找专家，你就需要付出更多的费用；如果你追求经济效用，想少花钱多办事，你就需要付出更多的等待时间；当然，公立医院急诊的大门是随时敞开的。

由此反思国内大医院的“看病难”和“看病贵”，实际上不完全是医疗服务供给不足，而是对广大民众的就医需求未能有序控制—没能通过价格杠杆对需求存量进行市场差异化细分，没能通过预约制度对需求流量进行区域限制并合理疏导，导致普通民众不论小病大病都疯狂涌入大医院，造成供需矛盾突出，医患冲突频发。建立在医生自由执业制度基础上的香港医疗体制，通过公立和私立医院的互相补充获得了香港各阶层人民的满意。大陆医改能否借鉴香港的成功经验，通过公立医院的联网和特需医疗的发展，推动医疗服务市场机制的形成？

通过这次参观学习，修正了专业认知度，开阔了视野，增长了见识，获益良多。他们科学化、人性化、制度化的现代化管理理念，让我终生受用！本次我体会最深刻的是人性化的关爱贯穿于患者和员工之间，他们对患者的关心绝不是口头上的，是实实在在落实在他们的工作中。同时，也让我震撼的是香港人的责任心和敬业精神，我想如果我们每个人都能如香港人一样把自己的工作当做生活的一种享受，那工作的动力、热情、真诚什么都有了。当然我也明白，体制、教育和经济决定着一切，在这方面我们大陆和香港有很大的差距，因此现实环境更需要我们拿出无比的工作热情来！

总之，本次学习我亲身体验和感受了一个与世界接轨的具有先进的管理经验和优良的服务体系的医院运作模式，认识了一个中西方文化汇粹的具有自己的特色的美丽的香港。

附：香港急诊医学发展概况
80年代以前香港无专门设置的急诊科室，1983年开始实行急诊科专门考试；1985年香港急诊科医学会成立； 1993年成立香港医学专科学院，负责专科医生的培训与考核；1994年成立急诊科训练中心；1996年急诊科医学院成立，急诊科医学会是其上级机 构；1997年香港急诊科医学院与英国爱丁堡皇家外科学院在香港举行《急诊科文凭合考》；1998年，香港第一批急诊住院医生注册。

香港所有的急诊科都属于公立医院，全香港有18家医院设立急诊科，急诊患者不分成人、小孩；不分内科、外科，患者只要一次入院，就有电脑记录。香港急诊科医生负责打点滴，护士负责清创、缝合。所有急诊患者入院后只需缴纳100元挂号费，其余费用全免。医院将患者挂号费全部上交医管局。医管局是最大的雇主，为独立的法人机构，管理所有公立医院，医管局有自己的法律团队，并且与保险公司合作。香港所有专科医生训练皆为6年时间，在本科毕业以后开始。训练分为两个阶段，即基础阶段和高级阶段，每个阶段各3年。其中基础阶段含半年内科、半年外科、1 年急诊，还有1年可自愿选择急诊科或其他科室。高级阶段含中期考试、高级训练阶段和最终考试。考试包括实物考试和口试。高级阶段至少需在急诊科工作2年。

作者简介：顾伟，首都医科大学附属北京友谊医院急诊科副主任，急诊医学博士/副主任医师；首都医科大学急诊医学系 北京心肺脑复苏重点实验室 副教授/硕士研究生导师。现任中华医学会急诊分会卒中组委员，中国老年医学学会急诊医学分会委员，海峡两岸医药卫生交流协会急诊专业委员会全国委员，北京神经内科学会神经重症分会委员，北京医学会罕见病分会委员等。研究方向：心肺脑复苏和急危重症医学。在国内，外发表学术论文50余篇，近五年以第一作者和通信作者发表心肺复苏和重症医学方面的SCI论文12篇 (总影响因子29分), 参与编写专著和译著15部。获得中华医学科技三等奖和北京科技进步三等奖各1项。主持多个心肺复苏方面的基础研究（国家自然科学基金、北京自然科学基金、北京市科研培育项目等）。

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