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周老治疗溃疡性结肠炎医案1则 2011年3月18日初诊。溃疡性结肠炎病史十余年，反复发作腹痛、腹泻、便下粘液脓血。近二周病情复发加重，晨起时腹痛肠鸣，排出大便水状，夹杂脓血、白色黏液，便后腹痛稍减，每日腹泻近十次。舌淡暗有瘀斑，苔黄腻，脉沉细。结肠镜检查示：结肠、直肠黏膜弥漫性充血、水肿、溃疡、血管纹理紊乱，表面附着脓性分泌物，并可见颗粒状改变。长期服用糖皮质激素，现服用甲泼尼龙片20mg/日。 处方：芪英三两三合四神丸加减。 生黄芪30g 蒲公英20g 当归10g 炙甘草6g 黄连6g 秦皮10g 白头翁10g 木香10g 枳壳10g 吴茱萸6g 炮姜6g 补骨脂15g 肉豆蔻6g 地榆炭15g 生晒参10g 14剂，水煎服，日一剂。 苦参15g 生黄芪30g 珍珠粉1.2g 关黄柏15g 三七粉3g 当归15g 白及15g 白芷15g 西黄胶囊0.25 14剂，浓煎100ml保留灌肠，日一剂。 2011年4月1日二诊。患者服药联合灌肠治疗后，便中脓血明显减少，大便中夹有白色黏液或膜状物，便次较前明显减少，现每日2次，仍有五更泻。舌淡暗瘀斑，苔黄腻，脉沉细。嘱患者减甲泼尼龙片为16mg/日。 处方： 生黄芪30g 蒲公英20g 当归10g 炙甘草6g 黄连6g 秦皮10g 白头翁10g 木香10g 枳壳10g 吴茱萸6g 炮姜6g 补骨脂15g 肉豆蔻6g 白芍30g 土茯苓15g 穿心莲10g 28剂，水煎服，日一剂。 灌肠方不变，28剂，浓煎100ml保留灌肠，日一剂。 2011年4月29日三诊。患者服药后大便溏稀或水泻，每日3-4次，饮食稍有不适即引起腹泻，大便中仍夹杂有白色膜状物，偶有便中带血量不多，纳差，服药后两周肠鸣加重。舌淡暗瘀斑，苔白腻罩黄，脉沉细。 处方： 生黄芪30g 金银花炭30g 生地黄炭30g 地榆炭30g 穿心莲15g 土茯苓15g 黄连8g 黄柏10g 炮姜10g 木香10g 秦皮10g 诃子10g 补骨脂15g 肉豆蔻6g 焦山楂15g 炙甘草6g 生晒参10g 28剂，水煎服，日一剂。 灌肠方不变，28剂，浓煎100ml保留灌肠，日一剂。 2011年5月27日四诊。患者服药后病情明显好转，大便日行二次，基本成形，未再有黏液脓血便，稍有饮食不适则腹痛，无肠鸣。舌暗红，苔薄白腻，脉沉细。嘱患者减甲泼尼龙片为12mg/日。 处方： 生黄芪30g 金银花炭30g 生地黄炭30g 地榆炭30g 穿心莲15g 土茯苓15g 黄连8g 黄柏10g 炮姜10g 木香10g 秦皮10g 诃子10g 补骨脂15g 肉豆蔻6g 焦山楂15g 炙甘草6g 生晒参10g 大血藤15g 28剂，水煎服，日一剂。 灌肠方不变，28剂，浓煎100ml保留灌肠，日一剂。 2011年7月29日五诊。患者服药后大便成形日一次，偶有腹中隐痛，无肠鸣，四肢皮肤可见散在出血点，可自行消散。舌暗红，苔薄白，脉沉细。嘱患者减甲泼尼龙片为8mg/日。 处方： 生黄芪30g 金银花炭30g 生地黄炭30g 地榆炭30g 穿心莲15g 土茯苓15g 黄连8g 黄柏10g 炮姜10g 木香10g 秦皮10g 诃子10g 补骨脂15g 仙鹤草30g 焦山楂15g 炙甘草6g 生晒参10g 大血藤15g 14剂，水煎服，日一剂。 按语： 患者溃疡性结肠炎病史十余年，病情时轻时重，反复发作，脾主运化，需赖肾阳之温煦，久泄则损伤脾肾阳气，脾阳虚运化失职，水反为湿，谷反为滞；肾阳虚关门不固，火不生土；黎明阴气盛而阳气始萌发，阴气极而下行，阳气虚而不至，故见黎明泄泻，肠鸣腹痛，便后痛减；近二周出现了病情急性加重，大便急迫，夹杂黏液脓血，此为大肠局部毒热复炽，灼伤血络，热盛肉腐，是成脓期之象。此时正气亏虚，邪热复炽，为本虚标实，寒热夹杂之复杂证候，惟有补泻共施，寒热同调，治以清热燥湿，温补脾肾，益气托毒。 方中芪英三两三方为周平安教授治疗内疡常用方，生黄芪补五脏诸虚，亦能通调血脉，流行经络；蒲公英为消痈散结，清热解毒之要药，其味甘微苦性寒，用之清泄热毒而不伤脾胃；当归辛温通络，补血活血，以消痈止痛；炙甘草益气健脾，调和诸药，此方既可补虚损，亦可泄热邪，补正不生热，祛邪不伤正；黄连、秦皮、白头翁苦寒清热解毒燥湿，清大肠局部之湿热毒邪；六腑以通为用，加木香、枳壳理气止痛；再加吴茱萸、补骨脂、炮姜、肉豆蔻温中暖脾，补肾助阳，涩肠止泻，使其运化复而泄止；地榆主入大肠经，可清热解毒，消痈散结，味涩能敛疮，炒炭后用加强其收敛止血作用；加生晒参大补元气，扶正补虚。患者长期服用糖皮质激素，用量较大，恐有多种不良反应，期望采用中药替代治疗，逐步撤除激素，使病情稳步好转。灌肠方清热解毒、益气托毒、生肌敛疮，保留灌肠使药液直接作用于病变部位。患者病情较重，病程较长，应通过多种手段，尽快控制病情发展。 二诊便脓血明显减少，说明局部溃疡出血有减，而黏液仍多夹杂白色膜状物，为大肠湿盛之象，故减地榆炭，加土茯苓、穿心莲利湿清热解毒。白芍苦酸微寒，《本草纲目》谓其“止下利腹痛后重”，安中止痛。中药起效，逐渐减去激素用量。 三诊药后病情略有反复，为迁延期气血亏虚，正气难以托毒外出，久不收口，仍偶有便血，故加金银花炭、生地炭、地榆炭，既可清热解毒，凉血消痈，炒炭后制其苦寒之性而入血分收敛止血；加焦山楂健脾消食。 四诊药后效果明显，此类顽固之疾，一旦辨证准确，治疗有效，就应守方守法，长期服用。仅加大血藤活血通络止痛消痈。继续减激素用量。 五诊时服药已4月余，诸症大减，守方不变，四肢散在出血点可能与长期应用激素有关，加白及收敛止血。其后症状日趋稳定，守方连服4月余，期间逐渐将甲泼尼龙片减至0.5mg/日。 次年复查结肠镜见盲肠、升结肠粘膜光滑，血管网清晰。横结肠粘膜充血水肿，血管网不清晰，见簇状大小不等的息肉，未见糜烂、溃疡。降结肠、乙状结肠和直肠粘膜光滑，血管网清晰，蠕动正常，未见糜烂、溃疡及新生物。 编辑|刘硕、朱西志 知识来源：《周平安临床医案集》 主编 焦扬 |
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