1. 胸膜摩擦不能降低气胸复发率自发性气胸易复发，多见于无明显肺部疾病的年轻人。VATS 手术为主要治疗手段，VATS 治疗气胸主要是肺大泡楔形切除，为了防止复发，附加部分胸膜切除、化学或机械胸膜固定，切割面较大时覆盖可吸收材料等。然而，目前临床治疗中这些措施的有效性还有待证实。通过胸膜摩擦行机械胸膜固定是目前临床最常用的技术之一，但实际上尚缺乏证据支持这种手段确实能减少气胸复发。为此，来自北京海淀医院和北大人民医院进行了一项前瞻性随机对照临床试验，结果发表在Ann Thorac Surg 上。 该研究共纳入 2010.01-2013.01 间 289 例自发性气胸患者，随机分配至仅行 VATS 肺楔形切除组（WR 组），行 VATS 肺楔形切除 + 机械胸膜固定组（WR+MP 组）。患者年龄为 14-40 岁，无基础肺疾病、既往未行外科治疗的气胸患者。 该研究结果发现，术前两组年龄、性别、气胸部位、吸烟史、大泡位置、大泡类型（无、单发、多发）、BMI 指数等均无差异。手术时间、并发症发生率、住院时间两组无差异，但术中出血、及术后引流量 WR 组显著低于 WR+MP 组。术后平均随访 18 个月，17 例（5.9%）复发，WR 组 9(6.3%) 例，WR+MP 组 8(5.5%) 例，无显著差异。 WR 组复发者均为多个肺大泡患者，而 WR+MP 组有 1 例局限性肺大泡患者复发。年龄是复发危险因素，年龄越小复发率越高。 本研究证实，VATS 下附加胸膜机械固定并不能减少气胸复发率，反而因为更大的创伤导致术中出血及术后引流量增多。作者认为单纯楔形切除已足够控制气胸，特别是对于单发或者局限性的肺大泡，附加胸膜摩擦可能是不必要的。 2. 肺大泡切除术中脏层胸膜覆盖优于壁层胸膜摩擦VATS 肺大泡切除术是治疗保守治疗无效及复发性气胸患者的主要手段。然而，单纯的肺楔形切除术术后气胸复发率较高，据报道在 9.5%-24.5%。所以，很多外科医师在楔形切除术后会附加如胸膜摩擦、部分胸膜切除等手段尽量降低术后复发率。但是这些措施导致的胸膜粘连会扰乱胸膜正常的生理功能。鉴于此，外科医师们转而专注于研究针对脏层胸膜的附加措施。在切割闭合器切割后的肺创面覆盖可吸收网膜和生物胶以加固脏层胸膜是最常见的手段，但既往有关此手段效果的文献报道均为小规模、单中心研究。为此，来自韩国的 Lee 教授等进行了一项前瞻随机多中心的大型试验，其结果发表在 Ann Thorac Surg 上。来自 11 个医院的 1414 名行胸腔镜肺大泡切除的 PSP 患者纳入试验。在行肺大泡切除术后，患者随机分配至覆盖组（757 例）和胸膜固定组（657 例）。覆盖组方法为在切割闭合器处理后的肺创面覆盖可吸收纤维网并喷洒生物胶，胸膜固定组为对壁层胸膜行胸膜摩擦。两组患者一般情况无显著性差异。均为 VATS 下手术，无中转开胸及死亡。术中探查 14.4% 患者为单个肺大泡，77.2% 为多个，8.7% 未见明显肺大泡。平均使用 2 个切割缝合器（1-10 个），平均手术时间为 48.4±19.2 分钟，两组无差异。术后平均随访 19.5 个月，结果发现术后 1 年复发率覆盖组为 9.5%，胸膜固定组为 7.8%；其中需医疗干预的复发覆盖组为 5.8%，胸膜固定组为 7.8%。均无显著性差异。而术后疼痛恢复覆盖组显著优于胸膜固定组。复发危险因素分析认为年轻、低 BMI 指数，吸烟少、更少的并联肺大泡为高复发显著因素。该研究表明，就术后复发率来说，脏层胸膜覆盖效果不输于机械胸膜摩擦。且脏层胸膜覆盖对胸膜正常的生理机能损伤较小，未来有望取代胸膜机械固定。3. 胸膜部分切除术更有利于气胸治疗 气胸的手术治疗除切除肺大疱病灶外，多数临床医师会同时行胸膜固定术，但胸膜固定术形成胸腔粘连的结果不能令人满意。 来自日本京都大学的 Masatsugu Hamajia 等针对来自长柄国立医院及关西电力医院的 18 例初次级二次自发性气胸患者成功实施了一种新术式，可产生较牢固的胸腔粘连。该手术结果发表于欧洲胸心外科杂志上（European Journal of Cardio-Thoracic Surgery）。 手术过程：双腔气管插管、全身麻醉满意后（未采用硬膜外麻醉），患者取侧卧位。采用 3 孔式胸腔镜手术操作，经观察孔置入 30°胸腔镜观察整个胸腔，此孔手术结束时可作胸引管切口。将膨胀的肺组织浸入生理盐水中以确定病灶大疱位置。采用内镜下直线切割缝合器切除病灶组织。 由第 4 肋向胸膜顶方向仔细钝性分离壁层胸膜至第 1 肋，先分离后胸壁，再分离前胸壁。分离范围由胸廓内动静脉经外侧胸壁至交感神经链。分离过程中仔细止血以保证视野清晰。分离的壁层胸膜在纵隔侧翻转，并采用内镜下止血夹固定。需要特别注意迷走神经、膈神经、锁骨下动脉。肺组织再膨胀后与翻转的壁层胸膜粗糙面接触可以形成胸膜顶广泛的粘连。 |
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