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溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种肠道慢性非特异炎症性疾病，以腹痛、腹泻、黏液脓血便为主要临床表现，病因尚未完全明了[1]。属中医“肠澼、痢疾、便血”之范畴。近年来UC发病率逐年上升，其反复发作，久治不愈，已成为临床治疗难题[2]。目前研究发现其发病机制主要与肠道微生态中肠道菌群、宿主遗传易感性和机体免疫三者间的相互作用有关[3-4]。西医疗效欠佳且副作用多，故医学界非常重视中医药防治UC。 刘力，男，陕西中医药大学教授，主任医师，硕士生导师，国家中医药管理局重点学科脾胃病专业学术带头人，从事教学、科研、临床、管理工作近30年。刘力教授经多年的临床实践对UC有独到的见解和较丰富的临证体会。笔者非常有幸从师学习，现将导师论治UC的思路作一介绍，以供临床参考。 辨病与辨证相合，灵活权衡主次 刘师认为UC辨病当辨其病情轻重缓急、类型、病变范围和病期。应首辨轻重缓急，当分其为危重、重度、中度、轻度、急症或病缓；析其在早期、中期及晚期。辨类型：初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型；辨病变范围：辨溃疡侵犯至直肠、直肠乙状结肠、广泛性左半结肠或全结肠；辨病期：分辨UC为危急重症期、活动期与缓解期；UC之危急重症期、晚期、急性暴发型、重度、危重症、病变范围广泛且溃疡深大或见各种严重的并发症应以辨病即西医治疗为主，择机选用中医药辨证配合治疗。辨证乃中医之精髓和特色。辨证亦要辨其为发作期或缓解期、新久及轻重缓急，发作期治标，缓解期治本。UC之早期、初发型、慢性复发型、轻中度及各类UC复发的防治乃中医药的优势，要明确中医药对UC慢性型、轻中度、活动期的病情控制、缓解期及复发的防治确有良效，主要体现在调节机体免疫、平衡肠道菌群、控制缓解症状较快、收效时间较短、提高生活质量、增强体质、副作用少且安全等。UC之缓解期病情较重、难治性UC慢性持续型及中重度但全身情况尚可且无严重并发症，西医疗效不佳、药物依赖、耐药、出现副作用时及出现轻中度并发症时当以辨证论治为重，辨病治疗为辅。若遇其他情况要辨病与辨证相合，灵活权衡主次。刘师常言须充分发挥中医药治疗优势，中西医各取所长综合治疗，可达取长补短，协同增效之果，值得临床推广应用。 虚实标本辨治乃重要法门 虚实标本辨治是中医诊治慢性难治病的临床基本辨证思维方式，也是中医治疗其疗效之优势[5]。本虚标实是存在于一些难治性疾病漫长病程中常见的证候，其常用的治则是虚实标本且临床用其辨治老慢支、慢性萎缩性胃炎等中医优势病种，取得了良效。刘师认为UC具有易反复发作、虚实夹杂、本虚标实、瘀损兼夹之特点，其缓解期与发作期体现了本虚与标实矛盾的主次变化特征；UC多为本虚标实之证，虚实相兼或寒热错杂亦不少见，活动期以标实为主，多为湿热蕴肠，气血失调；缓解期属本虚标实，主要为余毒潜伏、正虚邪恋，运化不及，且本虚多为脾肾亏虚。强调需采取个体化的治疗方案，虚实标本辨治、标本兼治的辨证思维及随症加减，灵活用药。治疗宜标本兼顾，补虚泻实，急则治标、缓则治本，但具体治则要依其病理阶段的证候特征采用相对应的治法。发作期以祛邪治标为主，根据病邪属性，采用多样的驱邪方法，调理脏腑兼扶正；缓解期以扶正补虚治本为要，据正气内虚的相关脏病采用不同的疗法，并逐余邪。 调气血、和阴阳疗病甚灵验 虽UC病因有别，证型各异，但气机失畅，瘀血内阻，阴阳失调之病机贯彻整个病理过程，只是其有轻重之别和具体病机有主次之分。现代医学亦证明UC存在不同程度的高凝状态。邪浊搏结大肠，壅滞气血，气机不利，传导失常而致UC。因气机不畅、瘀血内阻及阴阳失调为UC之要害，因此调气血、和阴阳是治疗关键，临床收效良好。气血乃人体之根本，无论外感，还是内伤总属气血失和，阴阳失调，因此论治UC当调理恢复脏腑阴阳气血的平衡，则疾得治，病向愈。“调气则后重自除，行血则便脓自愈”此正表明调气血对UC治疗的重要性。此调气血当广义理解应含理气、补气行血、养血行气、补血养血、补血行血及活血化瘀等，调气与理血相辅相成。因脾胃为气机升降之枢纽，肝主疏泄，肺与大肠相表里且肝左升，肺右降以调气机。因此调气机常从脾胃与肝肺出发。气滞血瘀病因各异，肝郁气滞、湿阻气滞、寒凝血瘀、热郁化热均可导致。因此当祛邪、调气血、和阴阳俱重，灵活权衡主次不可忘却其任一。临证当注重血瘀与气滞的轻重，灵活把握行气与活血之主次。临证若里急后重感甚，腹胀腹痛当加重行气之力度，尤其要注重疏肝。 平衡肠道菌群，调节微生态开创新思路 目前肠道微生态学关于UC发病机制的研究主要从肠道菌群的差异性、致病性和与宿主免疫功能的关系等3个方面开展，UC患者在肠道菌群结构上与健康人群存在明显差异。Swidsinski[6]对UC发作期与健康对照组粪便菌群进行比较，发现肠杆菌和肠球菌明显增加，主要原籍菌双歧杆菌、真杆菌、类杆菌和消化链球菌都明显减少，双歧杆菌检出率尤其低。刘师亦认为溃疡与肠道菌群失调密切相关，平衡肠道菌群，调节微生态环境为临床治疗本病开辟了新途径。临床亦发现平衡肠道菌群对UC治疗有辅助作用。在UC缓解期配合运用微生态制剂效果明显，对其疗效的巩固和发作的预防起到重要作用。 中西互用，内外同治，数法共举综合治疗 中西结合治疗UC具有明显的优势，其均比单纯的任一治疗疗效佳，且具有调节免疫、平衡肠道菌群、控制缓解症状较快、收效时间较短、提高生活质量、增强体质、副作用少且安全等优点。因此临床当中西相互为用，协同治疗，共收良效。西医治疗UC，主要有手术疗法和非手术疗法。有癌变迹象，肠穿孔、大量出血等严重并发症及保守治疗难以控制的UC可采用手术治疗。非手术疗法即口服、静脉给药和保留灌肠。西医口服药主要为氨基水杨酸、激素、免疫抑制剂等。激素目前主要用于治疗中-重度UC和口服氨基水杨酸疗效不佳者。免疫抑制剂为UC的二线用药，用于前两者治疗无效的重症患者，可缓解病情，但易产生严重副作用，因此须慎用并掌握剂量。微生态制剂是近年的新药，尚未全面推广。西药之副作用、耐药、价格贵及新药需可靠的临床证据使得其临床应用受限。然这正是中医药的长处和优势，可弥补西医之不足，甚则UC之早期、初发型、慢性复发型、轻中度及各类UC复发的防治乃中医药防治的特色和优势。UC之缓解期病情较重、难治性UC、慢性持续型及中重度但全身情况尚可且无严重并发症，西医疗效不佳、药物依赖、耐药、出现副作用及见轻中度并发症时当以中医论治为重，西医治疗为辅。中医药最有效的为辨证口服中药，当辨证为主并随症加减。中药灌肠亦为临床常用的行之有效的治法，尤适宜于UC部位较低如直肠、乙状结肠，效如桴鼓。当辨证选用药物，晚上睡前灌肠。药温应在人体温之左右，以患者感觉舒适为度，按常规灌肠操作，须注意胶管的充分润滑，要柔和忌用力过猛，以免伤及肠壁或加重溃疡，须细心向患者交代注意事项。此外尚有针灸推拿、穴位注射、耳穴贴压、穴位贴敷、微波及射频等疗法，临证当随具体情况，灵活择各种疗法联合运用，此仅抛砖引玉，故不做赘述。 刘师经多年临床实践发现内外兼顾，配合用药比单治效佳。内治、外治在病因、病机及辨证用药方面基本一致，只是给药途径和方法有差异。内服药可经脏腑经络达全身，而外治药物则可直至病变局部，吸收佳，取效快，相互协同而达良效。 临床UC病况复杂多变，单用一方一法效果欠佳，故当数法共举综合治疗以达良效。应按循证医学之要求结合患者具体情况、临床最佳证据、医生临床经验及病人的意愿科学制定适宜患者的个体化综合治疗方案。临证当依具体情况灵活将西医疗法及中医药措施配合运用，数法并举，发挥协同效应，不可拘泥。 宏观整体与微观局部合参 宏观整体即辨证与对体质的辨析。局部微观指肠镜下UC的局部所见及肠道菌群镜检情况。刘师经多年临床与实验研究发现局部对临证治疗具有一定的参考价值和指导意义。宏观与微观互参，以利辨证与辨病治疗，两者的紧密结合形成了中西结合的特色。镜下见肠黏膜水肿较甚且蔓延，颜色偏淡常为脾运失常，湿浊停聚；若镜下见黏膜充血水肿或出血点多为湿热郁热，灼伤血络；镜下见黏膜溃疡糜烂多从热毒或湿浊合邪蕴毒出发；镜下见出血较多且色偏淡常为脾气亏虚，气不摄血着手；镜下见假性息肉或囊性包块常从气滞血瘀论治。要强调的是宏观与微观多相符一致，但亦有相逆的情况，临证当相参互照，灵活取舍，权衡宏观与微观的主次。一般应以宏观为主，微观为辅；但若宏观整体难以做出准确判断，则当重视微观之变化。 重预防、保健调护利病愈，防复发 刘师认为：UC病位在肠，发病关键实为脾胃虚弱、运化失常，主要涉及脾、肝、肾、肺等脏。脾胃居中焦，承受纳、腐熟、运化之能，具升清降浊之职，为气机升降之枢纽。无论外感，或好肥甘、辛辣及酒醴内生湿热，或过食生冷内见寒湿，或情志不遂郁而化热生火，还是劳倦过度，皆可致脾胃受损，脾失健运，胃不降浊，气滞湿阻，气血壅滞，脂膜血络受损，肉腐血败，内溃成疡，大肠传导失司而致UC。脾运失常，病邪蕴肠，气滞血瘀为基本病机，脾虚失健为发病关键，饮食不慎及情志不畅常是主要发病诱因。总之UC是一种慢性疾病，目前尚无根治方案，且病程长、缠绵难愈、常易反复发作，需长期治疗。现代研究认为，UC的发病与感邪、情志失调、饮食不慎、治疗情况、体质因素及劳逸失度等因素相关，尤其是饮食不慎及情志不畅常是主要诱因。早宣教、调饮食、畅情志、增强体质等对本病的防治可建奇功，尤其是缓解期更有意义。预防保健及调护是中医药的优势和特色，当充分挖掘和发挥。《内经》云：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来[7]”。谚语亦云“病三分治，七分养”。此足可见中医药的智慧、博大和对预防保健及调护的重视。应辨体、辨病及辨证相合，为患者实施个体化的预防、保健调护。 正如《金匮》言：“若人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传脏腑即医治之；四肢才觉重滞即导引吐纳、针炙膏摩，勿令九窍闭塞，房室勿令竭之，服食节其冷热，苦酸辛甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理[8]”。反复发作是溃疡性结肠炎之特点及治疗的难点，因此预防显得尤为重要。平时可常服益气健脾利湿之品，对UC有较好的防治作用。亦可辨证选用补脾益肠丸、香砂养胃丸、参苓白术散、四神丸等中成药。临床治愈后，须继服药物以调节免疫、增强体质、巩固疗效及防止复发。早期或轻中度UC可针灸防治，疗效较好。药物保留灌肠亦为治疗UC之良法，此法简单易行，疗效确切。中医药辨体、辨病及辨证相合实施个体化保健调护可达事半功倍之效。 调饮食是防治UC的必要措施。饮食当节指饮食有度，当节制，忌过饱；饮食要洁净卫生，防止肠道感染及食物中毒；饮食搭配得当，不可偏嗜，宜食清淡易消化少渣饮食，忌酒类、生冷、牛奶、海鲜、辛辣、油腻、粗硬等难消化和刺激性饮食。饮食调护上辨体、辨病及辨证相合，参考食物的性味，选用适宜的食物，做到寒热相宜、营养均衡以利疾病康复。饮食的原则为：高热量、高蛋白、富含维生素、少油少渣膳食。应依体质并及时总结经验，探索个体化的饮食方案，当顺应四时气候变化，做到作息规律。 应注重对患者教育，以提高治疗的依从性，积极避免诱发因素。UC患者常因病程长，易反复发作而失去治疗信心，常忧思恼怒，致肝气郁结，肝脾不和损伤脾胃而致UC或加重。近年研究亦表明，情志不畅在UC的产生发展过程中起着重要的作用，故须足够重视调畅情志，加强心理护理，常与患者交流沟通，积极解除其恐惧忧思之心理，使其保持乐观开朗心态，增强信心，还当健脾疏肝可选疏肝安神等药以调畅气机，而复脾运肝疏之功。此外，还当避免不良的刺激。 临床发现体质虚弱者易罹患UC。因此当根据自身情况进行适当锻炼，此可强身健体，愉悦心情，增强体质对UC的防治有重要作用。还当适寒温，劳逸结合，避免劳累。此主要适宜于体质虚弱及轻中度患者，重症及有严重并发症者须卧床休息。 小 结 刘力教授从事临床近30年来，治学严谨，勤求古训，广闻博览，勤学善思，博采众家所长，师古却不泥，学今而常辨，知常达变，取其精华，熔数法于一隅，聚众长于己身，一贯坚持古今相合，中西互用，并时刻关注新的研究及新疗法，在临床与实验不断探索。临证当三因制宜，知常达变灵活运用上述论治思路，不可拘泥。中医药具有调节机体免疫、平衡肠道菌群、控制缓解症状较快、收效时间较短、提高生活质量、增强体质等优势。笔者认为，要不断挖掘中医经典的精髓并加强现代医学的研习，中西医论治UC尚具有巨大的潜力。 参考文献 [1] Muijsers RB，Goa KL.A review of its therapeutic use in mildtomoderateulcerative colitis[J]. Drugs，2002，62(11)：1689- 1705. [2] Kamm MA.Maintance of remission in ulcerative colitis[J].Aliment Phar-macol Ther，2002，10(4)：21- 24. [3] Podolsky DK.Inflammatory bowel disease. N Engl J Med， 2002，347(6)∶417-429. [4] 张盛洪，钟碧慧，陈旻湖.肠道微生态在炎症性肠病发病中的作用[J].胃肠病学，2008，13(8)：508-510. [5] 惠建萍，刘力，杜晓泉.虚实标本辨治溃疡性结肠炎的思路与方法.[J].中医杂志，2012，53(10)，832-833. [6] 刘力，张欢，杜晓泉，等.溃疡性结肠炎的中医证候与肠道微生态关系的研究及思考[J].世界科学技术——中医药现代化，2012（1）：25. [7] 王洪图.内经讲义[M].北京：人民卫生出版社，2002：261. [8] 张琦.金匮要略讲义[M].上海：上海科学技术出版社，2006：12. 作者：刘争辉，张成明，刘力 |
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