|
编者按：2018年ASCO GU已经在旧金山完美落幕，为泌尿肿瘤领域传递了最新的研究数据以及最热的讨论议题，每位参会者都表示受益匪浅，满载而归。《肿瘤瞭望》特邀国内中青年专家，北京大学肿瘤医院的盛锡楠教授、上海复旦大学的张海梁教授以及四川华西医院的曾浩教授在现场为您盘点本次ASCO GU上的“四大热点”，献上一道内容丰富、营养美味的“学术大餐”，千万不要错过哦！ 免疫治疗开创肾癌治疗 “新天地”，强强联合是希望 盛锡楠教授：近10年来，靶向治疗是泌尿肿瘤领域的研究热点，美国FDA已陆续批准了十种靶向药物应用于晚期肾癌领域，国内也已批准了5个靶向药物上市，包括舒尼替尼、索拉非尼、培唑帕尼、阿昔替尼、依维莫司。 2015年开始，随着免疫检查点抑制剂上市，PD-1抗体重归晚期肾癌领域的舞台，纳武单抗被批准用于晚期肾癌二线治疗，且免疫治疗有逐渐前移到一线治疗的趋势。 前期PD-1单抗联合现有靶向药物研究的结果比较可观，打破了靶向治疗一统天下的时代格局。 同时我们也应该看到，免疫治疗在临床中的应用也会遇到一些问题，并不是所有患者都能从免疫治疗方案中获益，那么如何对免疫治疗患者进行选择呢？下面请张海梁教授谈谈他的看法。 张海梁教授：IO治疗即免疫检查点抑制剂治疗，肾癌与其它肿瘤相似，均存在肿瘤免疫抑制状态，免疫检查点抑制剂可以使患者免疫状态重新活化，刺激机体免疫细胞识别肿瘤细胞后进行杀伤。肾癌本身也属于免疫相关肿瘤，针对性更强，因此免疫检查点抑制剂治疗可能疗效更佳。目前，PD-1/PD-L1在肾癌领域一线或二线治疗中的应用都显示出免疫治疗的价值。另外，有研究显示，免疫检查点抑制剂联合靶向治疗可能要优于单药免疫治疗。 盛锡楠教授：在晚期肾癌一线治疗领域，去年ESMO公布了CHECKMATE-214研究相关数据显示，中低危患者，尤其是低危患者采用靶向治疗疗效优于免疫治疗，表明患者的选择极为重要。目前国内还没有PD-1/PD-L1单抗上市，晚期肾癌领域仍以靶向治疗为主，如何将靶向药物不断优化，进一步提高患者疗效是目前面临的重要问题。我们知道，曾浩教授在这方面有很多的治疗经验，请他谈谈对这个问题的看法。 曾浩教授：免疫检查点抑制剂重新回到肾癌治疗领域后，患者可选择的药物包括TKI药物和IO药物。但是，一线治疗也要对患者进行分类，例如部分中低危患者可以采用TKI治疗，部分中高危患者则可选择IO联合TKI治疗。实际上TKI联合IO治疗有理论依据支持，从理论上讲，IO药物可以使TKI药物治疗杀伤力更强，TKI也可以帮助免疫抑制的活化，两者有协同作用。 本次大会也提及了一线免疫治疗后二线治疗方案选择的问题，例如，有研究显示，一线标准TKI治疗后二线采用IO治疗疗效明显优于现有的二线治疗药物。而一线IO治疗后二线采用TKI治疗，患者客观缓解率（ORR）达40%，提示TKI药物联合IO治疗方案以及两药续贯治疗可能可以取代目前的治疗模式。 盛锡楠教授：免疫治疗作为新机制，开辟了肿瘤治疗新方向。从目前来说，免疫治疗有一定优势，如何把现有治疗药物与免疫治疗药物相结合，包括联合治疗、续贯治疗、不同人群选择，使两者达到优势最大化，是未来5-10年内需要解决的主要问题。 精准预测肾癌复发风险，优选辅助治疗优势人群 盛锡楠教授：过去10年是靶向治疗时代，现免疫治疗又进入了肾癌领域，透明细胞癌治疗的选择越来越多，疗效也越来越好。但在临床实践工作中也会遇到很多还未解决的问题，例如针对高危患者术后辅助治疗，考虑到患者采用靶向治疗疗效比较显著，通过靶向药物前移使患者减少复发是临床肿瘤医生和患者共同的愿望。关于高危肾癌辅助治疗认识的问题，张海梁教授是如何看待的？ 张海梁教授：辅助治疗是肾癌治疗的空白区域，目前也有较多研究者尝试了辅助治疗相关研究，但结果并不尽人意。自从S-TRAC研究数据出炉后，辅助治疗再次成为肾癌治疗的热点话题。 本次ASCO-GU上分享了一个患者调查报告，显示大部分患者首要意愿是延长OS，更有可能选择辅助治疗。另一项研究显示，患者无进展生存期（DFS）与最终总生存存在一致性，可以作为辅助治疗疗效参照指标。 辅助治疗人群选择问题也是目前肾癌领域最大治疗难点之一， ASCO-GU上也发表了几篇关于辅助治疗患者筛选的研究数据，包括ASSURE研究的亚组分析，显示大于56岁的女性患者采用舒尼替尼治疗可能会影响患者的生存状态。 还有一项研究是从高危患者中再精选出最需要辅助治疗的高复发风险人群，研究结果显示：肿瘤直径超过7CM、肿瘤病灶存在坏死、肿瘤存在肉瘤样分化是三个独立预测患者复发风险的最主要因子，这三个因素超越了TNM期等之前的分期系统。研究者还对此进行了分层分析，显示依靠这三个因子能够筛选出更适合进行辅助治疗的患者。 如何通过随访发现高危复发患者也是大家关注的问题，从ASCO-GU来看，患者选择B超、CT和MRI等不同随访方式并不影响患者的总生存，临床上仍然推荐CT作为标准的随访方式。 曾浩教授：目前，所有辅助治疗相关的OS相关数据还不成熟，仅通过患者OS获益情况指导临床医生用药意义并不大。正如张教授刚刚提到的那个调查研究所示，大部分患者愿意选择辅助治疗，但到目前为止仅有S-TRAC辅助治疗领域研究结果显示了阳性结果，表明患者的筛选是关键。 本次会议上分享了很多关于患者筛选标准的报告，之前也有一定的标准，但是并不统一。我认为肿瘤直径、肿瘤内存在坏死等筛选标准不外乎肿瘤组织病理学和临床特征，与之前的SSIGN评分区别不大，未来除了在上述几个方面进行深入探索外，还需要在基因突变、SNP、Genomic等方面展开研究，帮助我们更快地找到适合患者人群。 会议上有提到SNP的相关内容留给我们一些思考，是否可以找到影响患者复发风险的其它因素？判断患者是否采用靶向治疗进行辅助治疗的标准有哪些？ 盛锡楠教授：晚期肾癌药物治疗进展很快，辅助治疗是下一阶段大家都关注的问题，靶向药物已经在辅助治疗中取得突破，虽然这些已有的突破离肿瘤临床医生和患者的期望值还有一定距离。但是随着未来免疫治疗在辅助治疗中的应用，可以会取得更好的结果，请大家拭目以待！相信通过靶向治疗、免疫治疗、以及其它治疗的协同作用，最终可以改善高危复发患者的疗效。 MET突变抑制剂为非透明细胞肾癌带来新突破 盛锡楠教授：非透明细胞肾癌属于难治性肿瘤，临床中常见的II 型乳头状肾细胞癌出现转移后选择靶向药物疗效效差。近几年，研究者也开展了较多的非透明细胞肾癌相关研究，今年ASCO-GU也有一些研究亮点值得关注。 张海梁教授：本次ASCO-GU上发表了两篇关于非透明细胞肾癌研究结果的文章，研究数据显示：针对MET突变患者，克唑替尼疗效显著，其中有6例MET突变阳性患者有效率达60%以上，有效率持续时间平均达1年以上，部分患者甚至可以达到2年以上；而针对MET突变阴性患者采用克唑替尼疗效相对较差。 另一篇是关于卡博替尼治疗乳头状肾细胞癌的研究，研究数据显示：MET突变阳性患者有效率高于MET突变阴性患者，相对来说MET突变阳性患者PFS时间更长。 两篇报道都显示了新药物应用于非透明细胞肾癌尤其乳头状肾细胞癌有一定疗效。另外，包括肾集合管癌等少见非透明细胞肾癌亚型的靶向治疗疗效、新药疗效还有待循证医学证据证实。 盛锡楠教授：非透明细胞肾癌治疗效果较差，MET突变抑制剂近几年得到了广大学者的关注。目前MET抑制剂应用于乳头状肾细胞癌的研究有相关数据发表，但肾集合管癌还没有大的突破，相关工作也正在进行中。其中一项关于索拉非尼联合化疗的全球大型研究共入组26例患者，目前正在审稿中。化疗联合靶向药物应用于肾集合管癌患者客观有效率达30%以上，患者OS已超过1年，表面化疗联合靶向治疗可以改善患者预后。 调整靶向治疗剂量，优化个体化治疗方案 曾浩教授：前年已经有靶向药物剂量调整的相关报道，韩国、加拿大、中国一些研究中心进行了前瞻性临床研究，数据提示：一线采用索坦治疗，通过剂量或方案调整可以改善毒副反应，提高患者生活质量，最终达到延长总生存的效果。 今年ESMO上也提到了剂量和方案调整相关研究数据，我们中心的方案与IMBC数据库的调整方案类似:患者先采用“4-2方案”2个周期，再根据患者毒副反应以及其它情况改成 “2-1”个体化治疗方案，相对始终采用“4-2方案”或“2-1方案”来说，个体化治疗方案更有可能发挥药物的疗效。本次ASCO-GU德国研究中也表面从“4-2方案”调整到“2-1方案”可以使患者获得最大化生存获益。 我们中心一直在进行索坦血药浓度的监测，相关数据可以部分解释2-1起始方案相对较差的原因，患者采用“2-1方案”治疗两周血药浓度不能够达到有效治疗窗平台期，而如果后再根据剂量或毒副反应进行调整采用“4-2方案”大部分患者会产生毒副反应。在前期采用“4-2方案”血药浓度已经达到了较高水平，此时将剂量调整到安全治疗窗，在保证生活质量的前提下可以达到很好的治疗效果。这些数据提示：如果要对索坦进行剂量调整，可能从4-2方案转“2-1方案”可能更合适。 本次会议也提到了阿昔替尼的剂量调整问题，临床上可能会根据高血压、蛋白尿等不良反应进行剂量滴定，也可能会根据患者疾病控制情况进行滴定，目的是为了延长、维持患者对阿昔替尼有效反应时间，但是相关剂量调整数据还不成熟，还需要展开更多临床研究试验得到更多的循证医学证据支持。另外，会议上也提到了采用新技术方法调整阿昔替尼的剂量方案。上述这些剂量调整研究是为了使患者应用靶向药物的疗效、毒副反应以及生活质量达到最佳平衡状态。 张海梁教授：对索坦、舒尼替尼等靶向药物进行剂量调整，使患者到达有效治疗窗至关重要，等待患者血药浓度达到最佳疗效的时候，再通过对剂量进行调整达到毒副反应的平衡，最终达到延长患者有效治疗时间的效果。首先采用“4-2方案”，达到最高治疗浓度，直到患者不能耐受全身浮肿、甲状腺功能减退、高血压以及血小板下降等不良反应，再调整到“2-1方案”保持有效治疗可能是目前来说比较好的个体化方案。 阿昔替尼也有可以采用的调整方案，多数是调高剂量。从临床经验来看，阿昔替尼安全性相对较高，副作用相对较少，但是其有效治疗窗存在个体差异性。以往可以根据患者血压状态进行调整，如果患者没有出现2度以上高血压不良反应，可以给予患者递增剂量，即递增剂量到7mg，2次/日甚至10mg，2次/日，使患者血药浓度达到最大值，达到最佳肿瘤控制的目的。 盛锡楠教授：综上所述，在临床中靶向药物的应用优化是目前阶段的主要方向。不论是增量、减量或者用药方式的改变方面进行优化，均是在强调靶向药物的个体化应用，只有针对不同患者采用合适的治疗方案和剂量，才能使治疗效果达到最大化。  盛锡楠 教授 现任北京大学肿瘤医院肾癌黑色素瘤内科副主任，副主任医师、副教授、硕士研究生导师，主要从事肾癌、膀胱癌、前列腺癌等泌尿肿瘤以及恶性黑色素瘤的内科治疗，特别专长于泌尿肿瘤的综合治疗，在晚期肾癌、膀胱癌以及前列腺癌的治疗领域具有丰富的临床经验，是国内专门从事泌尿肿瘤内科治疗的中青年专家。 学术任职： 北京抗癌协会泌尿肿瘤专业委员会青委会主任委员 中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会青委 《中国肾癌诊治指南2017版》执笔人，中国临床肿瘤学会（CSCO）青年专家委员会委员 曾浩 四川大学华西医院泌尿外科，教授，博士研究生导师。2004年毕业于四川大学临床医学院泌尿外科专业，获得医学博士。2004-2007年在四川大学基础医学院病理博士后流动站从事前列腺癌相关研究。2012-2013年以访问学者身份赴美国MD Anderson肿瘤中心从事前列腺癌/肾癌相关基础及临床工作。2007年至今，任职四川大学华西医院泌尿外科，主要从事泌尿系肿瘤和前列腺疾病的临床诊治，擅长泌尿系肿瘤，包括肾、前列腺、膀胱及肾上腺肿瘤的微创外科手术，尤其擅长高危/晚期前列腺癌和肾癌的系统化/个体化治疗。2014年获批第11批四川省卫计委学术技术带头人后备人选。 学术任职： 中华医学会泌尿分会国际交流委员会 委员 中国医师学会男科分会生殖肿瘤委员会 委员 中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会青年委员会 委员 中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会 委员兼副秘书长 四川省泌尿外科专委会青年委员会 副主任委员 四川省泌尿外科专委会肿瘤学组 副组长 四川省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会 常委兼秘书长 四川省医学会医疗事故技术鉴定专家库 鉴定专家 成都医学会泌尿专科分会 委员 成都医学会泌尿专科分会CRPC学组 秘书长 科研成果： 负责“国家自然科学基金项目”3项，作为主研参加国家级科研课题10项，先后承担20余项泌尿系统肿瘤的临床研究。 已在J Urol, Prostate, J Androl, Asian J Androl, Urol Int, Int J Urol, Oncotarget, Scientific Report, Modern Pathol, Cancer Res, 中华泌尿外科杂志等国际国内学术杂志上发表SCI收录论文60余篇，其中第一作者/通讯作者SCI论文28篇。  张海梁 教授 副主任医师，医学博士。现工作于复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科，目前主要从事肾癌的规范化诊治和相关临床基础研究。在国内外学术期刊发表论文40余篇，其中SCI期刊论文21篇。作为课题负责人主持国家自然科学基金1项，上海市自然科学基金1项，上海市科研计划项目1项，作为学术骨干参与上海市科委基础研究重点项目1项和上海市卫生系统重要疾病联合攻关项目1项。以第二完成人获上海市科技进步一等奖1项，教育部科技进步一等奖1项，中华医学科技奖二等奖1项，参与获得国家科技进步一等奖1项。多次在欧洲泌尿外科年会、美国泌尿外科年会、美国泌尿肿瘤年会发言和壁报交流。现任中国抗癌协会泌尿肿瘤微创学组副组长、上海市泌尿外科学会肿瘤学组秘书、上海市泌尿外科学会青年学组委员 （来源：《肿瘤瞭望》编辑部） |
|
|
