腰痛诊疗方案

一、定义

中医定义：

腰痛又称“腰脊痛”，以自觉腰部疼痛为主症的病证。

病因病机：

感受外邪、跌仆闪挫——不通则痛；

禀赋不足、精血亏虚、房劳过度——不荣则痛。

西医定义：

腰椎病是以腰痛、腰部活动受限和腰腿痛为主要症状的疾病。

病因：

软组织：脊柱周围软组织急、慢性损伤等；

骨组织：腰椎间盘退行性变、腰椎骨质增生等原因。

病理：水肿、瘀血。

包括急性腰扭伤、腰椎退行性骨关节病、腰三横突综合征、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄等病。

二、诊断

中医病名诊断：腰痛

西医病名诊断：腰椎病

依据：普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中医内科学》（第二版，周仲英主编，中国中医药出版社，2007年），《针灸治疗学》（第2版，石学敏主编，人民卫生出版社，2011年），全国高等中医药院校教材《推拿治疗学》（第1版，罗才贵主编，人民卫生出版社，2011年）。

诊断标准

1.中医诊断标准：

证型诊断：

（1）寒湿腰痛：腰部有受寒史，遇寒或阴雨天加重，腰部冷痛重着、酸麻、或拘挛不可俯仰，或疼痛连及下肢。舌质淡，苔白腻，脉沉而迟缓。

（2）湿热腰痛：腰部疼痛，重着而热，暑湿阴雨天症状加重，活动后或可减轻，身体困重，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。

（3）瘀血腰痛：痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。部分病人有劳损或陈伤史。

（4）肾虚腰痛：起病缓慢，腰部隐隐作痛（以酸痛为主），乏力易倦，脉细。

1）肾阴虚：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热。舌红少苔，脉弦细数。

2）肾阳虚：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，局部发凉，喜温喜按，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作，少腹拘急，肢冷畏寒。舌质淡，脉沉细无力。

2、西医诊断标准：

（1）急性腰扭伤：

1）腰部疼痛：腰部因损伤部位和性质不同，可有刺痛、胀痛和牵扯样痛。疼痛一般较剧烈，部位较局限，且有局部肿胀，常牵掣臀部及下肢疼痛。

2）活动受限：腰不能挺直，俯仰转侧均感困难，甚至不能翻身起床、站立或行走，咳嗽或深呼吸时疼痛加重。

3）局部压痛：伤后多有局限性压痛，压痛点固定，与受伤组织部位一致。

4）腰部肌肉痉挛：多数患者有单侧或双侧腰部肌肉痉挛，多发生在骶棘肌、腰部筋膜等处。站立或弯腰时加重。

5）脊柱侧弯：疼痛引起不对称性的肌肉痉挛，可改变脊柱正常的生理曲线，多数表现为不同程度的脊柱侧弯畸形，一般是想患侧侧弯。疼痛和肌肉痉挛接触后，此种畸形可自行消失。

6）直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（-），骨盆旋转试验（+)有助于确诊。

（2）腰椎间盘突出症

1）腰痛和一侧下肢放射痛：腰部反复疼痛，逐渐向一侧下肢放射，程度轻重不等，严重者不能久站久坐，翻身转侧困难，咳嗽、喷嚏或大便用力时，因腹压增高而疼痛加重。下肢放射痛多向一侧沿坐骨神经分布区域放射。

2）腰部运动障碍：腰部各分向活动均受限，尤以后伸和前屈为甚。

3）腰椎脊柱姿势改变：脊柱姿势的改变有脊柱侧弯、腰椎前凸增大、腰椎曲线变平或倒转4种形式，尤以脊柱侧弯最多见。

4）主观麻木感：久病患者或神经根受压严重者常有患侧下肢麻木，中央型髓核突出可见鞍区麻痹。

5）患肢温度下降，患者感觉患肢不温，怕冷，经与健肢对比，患肢温度确有降低。

6）压痛点;在L4-L5或L5-S1间隙、棘突旁有明显压痛，用力按压或叩击痛处时，可引起下肢放射痛。

7）直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），严重者在15°以下。屈颈试验（+）；挺腹试验（+）；下肢后伸试验（+）。

8）X线检查：腰骶椎X线检查主要在与排除其他疾病的可能，如肿瘤、结核、骨折等。可能查到与本病有关的异常改变，如椎间隙变窄，生理前凸消失，脊柱侧弯等。

（3）增生性脊柱炎

患者多为40岁以上的体质肥胖者，有长期从事弯腰劳动和负重的工作史或有外伤史，起病缓慢。

早期症状典型，患者常感腰背部酸痛不适，僵硬扳紧，不能久站久坐，晨起或久坐起立时症状较重，稍加活动后减轻，但过度活动或劳累加重。

腰部俯仰转侧不利，但被动运动基本达到正常。

急性发作时，腰痛较剧，且可牵掣到臀部及大腿，若骨刺压迫或刺激马尾神经时，可出现下肢麻木无力、感觉障碍等症状。

腰椎生理曲度减小或消失，甚至出现反弓。

局部肌肉痉挛，有轻度压痛，一般无放射痛。

下肢后伸试验（+），直腿抬高试验一般可接近正常。

X线检查：可见椎体边缘有不同程度增生，或有椎间隙变窄，生理弧度改变。

（4）腰肌劳损

1）腰部疼痛：长期反复发作的腰背部疼痛，呈钝性胀痛或酸痛不适，时轻时重，迁延难愈。休息、适当或经常改变题为姿势可使症状减轻。劳累、阴雨天气、受风寒湿影响则症状加重。

2）腰部活动：腰部活动基本正常，一般无明显障碍，但时有牵掣不适感。不耐久站久坐，不能胜任弯腰工作，弯腰梢久，便直腰困难。常喜双手捶击，以减轻疼痛。

3）急性发作时，诸症明显加重，可有明显的肌痉挛，甚至出现腰脊柱侧弯，下肢牵掣作痛等症状。

4）压痛点：腰背部压痛范围广泛，压痛点多在骶髂关节背面，骶骨背面和腰椎横突等处。轻者压痛多不明显，伴随压痛可有一侧或双侧骶棘肌痉挛僵硬。

5）X线检查：除少数发现腰骶椎先天畸形和老年患者椎体骨质增生外，多无异常发现。

3、辅助检查：

可选血常规、尿常规、CR、CT、MRI、B超、风湿三项、类风湿因子等。

三、治疗方案

1、基本治疗

中医辨证论治：

（1）寒湿腰痛

 治法：散寒除湿，温经通络。

方药：肾着汤加味

 干姜12g   桂枝10g  茯苓12g   白术6g   

牛膝10g   甘草6g   杜仲10g   桑寄生9g

续断10g

干姜、桂枝、甘草、牛膝温经散寒，通络止痛；茯苓、白术健脾渗湿；杜仲、桑寄生、续断补肾壮腰。 

用法：水煎服，每天三次，每次100ml。

寒偏盛，腰部冷痛可加熟附片、细辛；若湿偏盛，，腰痛重着，苔厚腻，可加苍术、薏苡仁；年老体弱或久病不愈，气血亏虚，兼见腰膝酸软无力，脉沉弱等，宜独活寄生汤加附子。

（2）湿热腰痛

治法：清热利湿，舒筋止痛。

方药：四妙散加减。

苍术12g     黄柏10g   薏苡仁15g  木瓜9g 

络石藤12g   川牛膝9g

用法：水煎服，每天三次，每次100ml。

苍术、黄柏、薏苡仁清利下焦湿热；木瓜、络石藤舒筋通络止痛；川牛膝通利筋脉，引药下行，兼能强壮腰脊。

小便短赤不利，舌质红，脉弦数，加栀子、萆薢、泽泻、木通；湿热蕴久，耗伤阴津，腰痛，伴咽干，手足心热，加生地、女贞子、旱莲草。

（3）瘀血腰痛

治法：活血化瘀，通络止痛。

方药：身痛逐瘀汤加减。

 川芎10g    桃仁9g   红花9g   当归9g

牛膝9g     香附9g   没药8g   五灵脂8g  

 地龙9g

川芎、桃仁、红花、当归活血祛瘀，疏通筋脉；香附、没药、五灵脂、地龙行气活血，通络止痛，祛瘀消肿。川牛膝通利筋脉，引药下行，兼能强壮腰脊。

用法：水煎服，每天三次，每次100ml。

兼风湿者，肢体困重加独活、秦艽；腰痛日久肾虚者，兼腰膝酸软无力，眩晕，小便频数加桑寄生、杜仲、熟地；瘀血明显，腰痛入夜更甚，加全蝎、蜈蚣等虫类药以通络止痛。

（4）肾虚腰痛

1） 肾阴虚：

治法：滋补肾阴，濡养筋脉。

 方药：左归丸加减。

 怀熟地24g   炒山药12g   枸杞12g     山茱萸12g

 川牛膝9g    鹿角胶12g   龟板胶12g  菟丝子12g

   用法：水煎服，每天三次，每次100ml。

 2）肾阳虚

治法：补肾壮阳，温煦经脉。

 方药：右归丸加减

 熟地24g     山药12g      山茱萸9g    枸杞9g

 菟丝子12g   鹿角胶12g    杜仲12g     肉桂6g

 当归9g      制附子6g

   用法：水煎服，每天三次，每次100ml。

2、特色治疗

   治则：寒湿腰痛温经散寒，瘀血腰痛活血化瘀，泻法；肾虚腰痛益肾壮腰，补法。

   处方：以督脉和足太阳膀胱经腧穴为主

   委中  脊中  腰阳关  肾俞  阿是穴  足三里    腰夹脊  大肠俞 

    寒湿腰痛加腰俞温阳散寒；瘀血腰痛加膈腧活血化瘀；肾虚腰痛加命门温肾壮腰。

方义：委中为腰背足太阳经两支在腘窝的汇合点，“腰背委中求”，汇聚数条腰背部经脉之气血；腰为肾之府，肾俞可壮腰益肾；大肠俞、脊中、腰阳关、阿是穴可疏通经脉、络脉及经筋之气血，痛经止痛。

（1）电针治疗

 处方：委中、脊中、腰阳关、肾俞、阿是穴、足三里、腰夹脊、大肠俞 

 操作：毫针刺入，寒湿腰痛和淤血腰痛行提插捻转泻法，肾虚腰痛行提插捻转补法。选取2-3组穴位上电针，选择连续波，留针30分钟，每日一次，以达舒经通络止痛作用。

（2）温针治疗

 处方：委中、脊中、腰阳关、肾俞、阿是穴、足三里、腰夹脊、大肠腧 

 操作：毫针刺入，寒湿腰痛和淤血腰痛行提插捻转泻法，肾虚腰痛行提插捻转补法。选取1-2组腧穴上艾条，一般使用50px左右长度的艾条段，将艾条段放置在针柄上，（艾条下方放置隔热的纸板，以防止艾条灰掉落而烫伤患者），点燃艾条，以艾条充分燃烧完全为度。每日一次，以达温经通络止痛作用。

（3）火罐：疼痛部位拔罐，每日一次，每次5-10分钟，隔日一次，3-5次为一疗程，以达舒筋通络止痛的作用。

（4）梅花针刺络拔罐：对腰部肿胀疼痛明显而瘀阻浅表者可用梅花针刺络拔罐，以达活血通络止痛的作用。

操作：用梅花针中强度叩刺疼痛部位，使局部皮肤轻微渗血，再加定罐。

（5）隔姜灸：将鲜姜切成3～4毫米厚的姜片，用针孔点刺许多小孔，以便热力传导，上置适量大小的艾炷，点燃施灸，一般灸到病人觉热，局部皮肤红晕汗湿为度。如初灸1、2壮感觉灼痛，可将姜片稍提起，然后重新放上。此种灼痛非真热，是姜性刺激之故，故乃须以小艾炷灸之，如疼痛难忍，可移动姜片，亦可在姜片下填纸片再灸。通过艾和生姜在施灸时所产生的双重效果，具有调和营卫、散寒发表，又经过经络穴位的调整作用，促进气血的运行。此法适于寒湿腰痛患者。

（6）腰椎牵引：每日一次，每次15-20分钟，10日为一个疗程。

（7）中频脉冲电治疗：20～30min，qd，以镇痛、促进血液循环的作用。

（8）推拿治疗：选用按揉、拿捏、滚法等手法在膀胱经及督脉常规推拿后，辩证寒湿加擦八髎穴、瘀血推膀胱经，小关节紊乱行腰椎扳法等。

3、辨证调护：

（1）卧硬板床

（2）保持正确坐姿，行走时抬头、挺胸、收腹有助于支持腰部；坐时最好选择高度合适，有扶手的靠背椅，注意身体与桌子的距离适当。座位时使膝与髋保持在同一水平，身体靠向椅背，并在腰部衬椅靠垫；站立时应尽量使腰部平坦伸直，收腹、提臀。

（3）经常变换体位，避免长时间用同一姿势站立或坐位。

（4）忌负重。

（5）应采取保护措施：腰部劳动强度大的工人，应配戴有保护作用的宽腰带。参加剧烈运动时，应注意劳动前的准备活动或运动中的保护措施。

（6）积极参加适当体育锻炼，尤其是注意腰背肌功能锻炼，以增强脊柱的稳定性。

四、疗效评价

1、治愈：治疗后症状体征消失，腰椎活动正常，症状控制肢体凉、麻、痛、萎症状改善。

2、好转：治疗后症状体征缓解，腰椎活动正常，腰部疼痛减轻，腿部串麻、麻木、疼痛减轻，腰部活动功能改善。

3、未愈：症状体征无改善。