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► 杨杰孚 心力衰竭（心衰）是目前心血管领域的热点。为帮助医师在进行心衰诊治决策时能够基于最好的循证医学证据，继2016年欧美对心衰诊治指南进行更新之后，2017年5月，美国心脏病学院（ACC）、美国心脏协会（AHA）、美国心衰协会（HFSA）联合发表了《2017年心力衰竭管理指南》（指南）。同时2017年也有不少心衰相关临床研究公布，为未来心衰研究增添了新的思路。 2017年美国ACC/AHA/HFSA心衰指南更新 该指南主要对心衰生物标志物、射血分数降低性心衰（HFREF）新型药物治疗、射血分数保留性心衰（HF-PEF）治疗、重要合并症处理及心衰预防进行更新。指南仍强调在临床实践中应遵循指南导向的心衰评估和管理，指南更新要点如下。
（1）生物标志物推荐 血浆利钠肽可用于心衰筛查、诊断和鉴别诊断、危险分层、预后评价等多个环节。新的研究数据显示，应用钠尿肽进行筛查，并进行早期干预可预防心衰发生，故指南推荐对心衰高危人群（心衰A期）使用利钠肽进行早期筛查，然后接受专业团队的管理，进行心血管专科医师在内的、优化指南指导的药物治疗早期干预，可预防左室功能障碍（收缩性或舒张性）或新发心衰（Ⅱa，B-R）。对有呼吸困难的患者应进行利钠肽检测，以诊断或排除心衰（Ⅰ，A）；慢性心衰患者推荐使用利钠肽进行预后评估或额外风险分层（Ⅰ，A）；急性失代偿性心衰患者入院时进行利钠肽和/或心脏肌钙蛋白水平检查有助于预后评估（Ⅰ，A）；心衰患者在出院前的利尿钠肽水平有助于判断出院后患者预后（Ⅱa，B-NR）。
（2）HF-REF心衰药物治疗更新 基于最新的随机临床试验，新药血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和伊伐布雷定治疗能够给HF-REF患者带来获益。新指南推荐肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂[包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ARB）、ARNI]联合β受体阻滞剂（部分患者使用醛固酮拮抗剂）治疗，可降低HF-REF患者的发病率与病死率，且均为Ⅰ类推荐，其中ACEI/ARB/ARNI的证据水平分别为A/A/B-R。对于慢性、纽约心脏学会（NYHA）心功能分级为Ⅱ或Ⅲ级的HF-REF患者，如果能耐受ACEI或ARB治疗，建议更换为ARNI以进一步降低心衰住院与死亡风险（Ⅰ，B-R）。在使用ARNI时应注意其可能的不良反应，ARNI的不良反应主要是低血压、肾功能不全、血管性水肿。ARNI不能与ACEI合用，启动ARNI治疗前，需停用ACEI至少36 h，以减少发生血管神经性水肿风险（Ⅲ，B-R）。由于既往一些ARNI药物在临床试验中血管性水肿的发生率高，专家们建议ARNI不用于有血管性水肿史的患者（Ⅲ，C-EO）。
伊伐布雷定是心脏窦房结抑制剂（选择性抑制If电流）。对于NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级或慢性稳定性HF-REF（左心室射血分数＜35%）患者，在已使用目前指南推荐的药物治疗，且β受体阻滞剂已达到推荐剂量或最大耐受剂量后，仍有窦性心率≥70次/min，加用依伐布雷定减慢心率，有助于降低心衰住院风险（Ⅱa，B-R）。由于β受体阻滞剂治疗在降低心衰患者病死率方面有着充分的证据，故β受体阻滞剂仍然是HF-REF患者的主要药物治疗之一。
（3）HF-PEF的治疗 对于有症状的HF-PEF患者，治疗主要是针对症状、基础疾病、并存疾病及危险因素的综合性治疗。按照目前高血压指南控制血压（Ⅰ类，B），降压药推荐使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂（Ⅱa类，C级）；有液体潴留和水肿的患者应用利尿剂缓解症状（Ⅰ类，C级）；有症状或者存在心肌缺血证据的冠心病患者应考虑冠状动脉血运重建（Ⅱa类，C级）；按照心房颤动相关指南治疗心房颤动（Ⅱa类，C级）。指南推荐对经恰当选择的HFPEF患者（左室射血分数≥45%，利钠肽升高或1年内因心衰住院，估测肾小球滤过率＞30ml/min或肌酐＜221 μmol/L，血钾＜5.0 mEq/L），醛固酮拮抗剂治疗可减少住院率（Ⅱb，B-R）。
（4）心衰合并症的治疗 指南建议，心衰高危高血压患者（A期心衰）的血压降至130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下（Ⅰ，B-R）；HF-REF合并高血压的患者通过开展包括心血管专科医师在内的、优化指南指导的药物治疗将收缩压降至130 mmHg以下（Ⅰ，C-EO）；HF-PEF合并高血压患者在容量负荷管理之后将收缩压降至130 mmHg以下（Ⅰ，C-LD）。
怀疑存在睡眠呼吸障碍或白天嗜睡的患者，需进行睡眠呼吸监测，并鉴别阻塞性与中枢性睡眠呼吸暂停综合征（Ⅱa，C-LD）；伴有心血管疾病的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者，接受持续呼吸道正压通气治疗有助于改善睡眠质量和白天嗜睡情况（Ⅱa，B-R）；但对于NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ级的HF-REF患者伴有中枢性睡眠呼吸暂停综合征时，伺服通气有害（Ⅲ，B-R）。
指南推荐，对于NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级心衰且铁缺乏者（铁蛋白＜100 μg/L或转铁蛋白饱和度＜20%时，铁蛋白为100～300 μg/L），静脉补充铁剂有助于改善心衰患者的功能状态与生命质量（Ⅱb，B-R）；对于心衰伴贫血患者，使用促红细胞生成素刺激因子不能降低心衰的发病率与病死率，反而增加血栓栓塞的风险（Ⅲ，B-R）。
新的心衰临床研究 （1）尽早给予利尿剂可 改善急性心衰的预后急性心衰（AHF）起病凶险，常危及生命，需要紧急治疗。迄今为止，只有回顾性研究评估利尿剂治疗AHF时间的重要性。REALITY-AHF是一项前瞻性、多中心、观察性队列研究，入选了1291例AHF急诊室使用呋塞米的患者，评估AHF患者从到达急诊室至第1次静脉注射呋塞米（D2F）的时间间隔与临床结果之间的关联性。结果发现，所有患者中位D2F时间为90 min（IQR 36～186 min），D2F时间＜60 min的患者住院病死率显著低于D2F时间＞60 min的患者（6.0％比2.3％， P=0.002）。
（2）HF-REF猝死风险下降 基于循证医学证据治疗HF-REF可降低总体病死率和猝死风险。随着ACEI、ARB、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂等药物的规范化使用，有心衰症状和射血分数降低的患者猝死风险呈下降趋势。《新英格兰医学杂志》发表了一项研究，纳入了1995—2014年的12项临床试验，分析了40 195例射血分数降低的心衰患者（排除植入心脏复律除颤器的患者）。研究发现，发生猝死的患者多为男性，年龄较大，多为缺血性心衰，且心功能较差。随机分组后，90 d猝死累计发生率在最早的试验中为2.4％，而在最近的试验中则是1.0％。近10年心衰猝死率下降了44％（P=0.03）。
（3）心衰患者是否补充 维生素D3尚无定论慢性心衰患者常合并多种营养物质和微量元素的缺乏，2016年发布的VINDICATE试验显示，补充维生素D 3可改善射血分数下降的心衰患者的心功能。维生素D 3治疗12个月后，左室射血分数、舒张末期内径和收缩末期内径均得到改善。2017年发表的EVITA研究，是一项为期3年的随机对照研究，结果发现与安慰剂相比，每日补充4000 U的维生素D3并未降低心衰患者的全因病死率，但可增加机械循环支持的植入需求（15.4％比9.0％，P=0.031），其他次要终点包括住院、心肺复苏、心脏移植和高钙血症方面差异无统计学意义。因此，是否建议心衰患者长期补充中等剂量维生素D3尚无定论。
（4）植入式远程监控器 改善心衰患者预后方兴未艾心衰患者肺动脉压力升高与住院率和死亡风险升高有关。CHAMPION试验发现，通过植入式肺动脉压力监测系统——CardioMEMS，远程监测肺动脉压力以调整心衰患者的院外用药，可显著降低心衰患者的再入院率，从而减少医疗费用。2014年，美国食品和药物管理局批准CardioMEMS上市后，已经在NYHA心功能Ⅲ级的心衰患者中使用。“真实世界”研究的数据与CHAMPION试验类似，均可显著降低肺动脉压，减少再入院率，但“真实世界”研究的患者人群年龄更大，基线肺动脉压力更高，合并疾病更多。上市3年来，美国共有超过5500例患者植入CardioMEMS，不良事件上报逐渐增加（155例，2.8%），有22例死亡。有肺动脉损伤/咯血28例（0.5％），其中转入重症监护病房14例，气管插管7例，死亡6例。因此，如何更好地筛选合适的患者，提高操作技术，减少并发症仍是临床需要关注的问题。
（5）经导管心房间分流装 置在HF-PEF患者中的探索研究HF-PEF目前尚无有效的改善预后的治疗方法。尽管HF-PEF异质性较大，但都有左房压力升高的结局。能否通过经导管心房间分流装置（IASD）降低左房压，进而降低肺毛细血管楔压，从而改善HF-PEF患者的症状尚不得而知。最近Circulation发表的REDUCELAP-HFⅠ研究是一项多中心随机双盲、假手术对照的临床研究，结果发现左室射血分数≥40％的心衰患者中，IASD治疗可降低负荷肺毛细血管楔压。这种机械效应能否转化为症状和预后的改善，尚需进一步的评估。 制版编辑：任艺 | 《中华医学信息导报》创刊于1986年，为中华医学会机关报。本报以“传播医学信息，引领医学发展”为办刊宗旨，积极打造“中国医学学术发布首选平台”。 |
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