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来源：医考之声 公众号 作者：医考君 （粉红色的都是重点，要回忆啊） 这里的山路十八弯 这里的水路九连环 弯弯转转，转转弯弯 这条山路上发生泥石流 我们叫做消化道大出血 内科学上定义的消化道出血是指 从食管到肛门这段消化道出血 口腔也算消化道嘛，口腔出血 这个算口腔医生的事儿 咱就不管了…… 我们将这条山路分为三段 上消化道、中消化道、下消化道 上消化道： 食管→ 屈氏韧带（Treitz），含胰胆管出血 常见出血原因： 消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、 急性胃炎（含应激性溃疡） 中消化道： 屈氏韧带→ 回盲部 常见出血原因 克罗恩病、肠血管畸形等 下消化道： 回盲部以下 常见出血原因 痔、肛裂 还有一种情况 就是全身疾病导致的出血 比如 血管通透性增加或破裂 （过敏性紫癜、动脉炎等） 血液系统疾病导致凝血功能差 （血友病，血小板减少性紫癜等） 这些病可以到处出血 在消化道也可以出现在上、中、下 想在哪出就在哪出，任性得很 消化道出血了 那患者会有哪些临床表现呢 消化道大出血临床表现 呕血便血、血容量减少和贫血、发热和氮质血症 这些临床表现跟出血的量和速度 有密切的关系 如果出5毫升血，出了跟没出似的 如果短时间出血1000毫升 那上述表现就非常明显了 出血量>5ml： 大便隐血阳性 胃内积血>250ml： 呕血 短时间内出血量>400ml： 血容量不足表现（头晕心悸乏力） 短时间内出血量>1000ml： 可出现血压降低，甚至休克表现 ① 呕血 、便血 呕血和便血，需要一定出血量才行 一滴墨水，滴在水桶里 颜色不会变，也不会溢出来 如果半桶墨水倒进去 颜色变了，水也溢出来了 消化道出血也是这个道理 血液大量积蓄在胃内 当胃内蓄积的血量>250ml时 血液刺激胃蠕动增强，从而出现呕血 血液在胃停留时间稍长，在胃酸作用下 呕吐的血呈现咖啡色或棕褐色 如果血液在胃内时间短 没来得及与胃酸充分混合 所以呕吐物呈鲜红色或有血块 上消化道出的血 也可以流到肠道中去，变成大便拉出来 血液经过肠道的时候 红细胞中的铁，与肠道内硫化物结合 成硫化亚铁，变成色黑，所以叫黑便 黑便与肠内的黏液混合，粘液发亮 大便类似柏油，叫做柏油样便 看图 中下消化道大量快速、大量出血 血液在肠道中，也与硫化物结合 变成黑色，所以也表现为黑便 如果出血位置比较低，比如直肠 出血后直接就拉出来了 所以 也可以表现为鲜血便 痔疮也是如此啊…… 如果出血位置在中下消化道 因幽门的关闭作用，出血不能反流入胃 所以一般情况不会出现呕血 呕血便血症状总结： 消化道小量出血：大便隐血阳性 上消化道快速、大量出血：呕血、黑便 中、下消化道快速、大量出血：有黑便 无呕血 ② 血容量减少和贫血 这个很好理解的嘛 血都从消化道中间流出去了 如果慢慢出血的话 组织内的水分进入血管，以补充血容量 这样会出现贫血，一般不会出现血容量不足 因为红细胞中含有大量的铁 铁丢失过多，导致小细胞低色素性贫血 （慢性失血：小细胞低色素性贫血） 短时间内大量出血 超过400ml： 血容量不足（头晕心悸乏力） 超过1000： 可出现休克的表现 除了血容量不足以外 短期大量出血，也可以出现贫血表现 因为丢失了大量红细胞，骨髓要赶紧造血 所以血液中未成熟的红细胞—网织红细胞增多 急性失血，红细胞还来不及生成、补充 所以做血常规检查的时候 红细胞还是原来血液中的正常形态红细胞 只是红细胞的数量少了 所以表现为正细胞正色素性贫血 （急性失血：正细胞正色素性贫血） ③ 氮质血症和发热 如果短时间大量出血 血液中间含有大量蛋白质 在肠道内被的吸收 蛋白质的最终的代谢产物主要是尿素氮 所以患者尿素氮水平升高 此外还有一个原因 大出血后，血容量不足，肾血流量减少 尿素氮的排出减少，也可以导致其升高 所以表现为氮质血症 发热 大出血的病人24小时内可有低热 持续3-5天，机制还不是非常清楚 可能是因为血容量减少，体温调节中枢紊乱 有呕血、便血/黑便的临床表现 这个可以诊断为消化道出血 但是这个出血部位到底在哪儿呢？ 怎么搞？ 医考君教你搞 消化道出血部位确定 首选是内镜检查 上消化道：胃镜 下消化道：结肠镜 小肠：胶囊内镜 看消化道出血部位 还有比镜子清楚的吗 没有！ 胃镜和结肠镜都到不了小肠 那就选用胶囊内镜 就像服用胶囊一样吞下去 然后在肠道中摄像 看图，就是他 注意： 急性胃炎导致的出血（胃粘膜糜烂出血） 应该在出血后24-48小时内做 否则，就可能什么都看不到了 因为胃黏膜的修复很快 对于肠镜看不到，又怀疑动脉出血的 我们还可以进行消化道动脉造影 造影剂流出来了 那说明这个地方就是出血部位 还找不到，大出血又止不住 怎么办？ 那就 手术探查 遇到这样一个满口吐血的人 你是不是有点懵逼了 怎么办，怎么治？ 消化道大出血的治疗 先保命，后治病 补充血容量+止血措施 一、补充血容量 （首要治疗） 对于消化道大出血的病人 病人可以出现血容量不足，甚至休克 休克是要死人的啊，所以是首要治疗 尽快建立输液通道 给病人快速的补液，以恢复血容量 先用平衡盐溶液或糖盐溶液 根据情况还可以选择右旋糖酐等胶体溶液 如果收缩压低于90mmHg 或者血红蛋白低于70g/L 说明失血量很大 这时候可以输注浓缩红细胞 二、止血治疗措施 根据病因不同 止血方法也不尽一致 1、 食管胃底静脉曲张出血 首选： 急诊胃镜止血 次选： 药物治疗 （生长抑素、奥曲肽 、血管加压素） 胃镜和药物无效： 暂时使用三腔二囊管，然后做TIPS手术 ① 急诊胃镜止血 确定出血部位检查的时候 顺便把止血也做了，多好 在胃镜直视下 向曲张的静脉内注入栓塞胶 使静脉栓塞，堵住静脉出血 ② 药物治疗 首选： 生长抑素或奥曲肽（生长抑素类似物） 这种药能显著减低门静脉压力 从而减轻食管胃底静脉的压力 静脉内压力小了，出血可能慢慢停了 垂体加压素 垂体加压素能直接收缩内脏血管床 使内脏循环血容量减少，降低门脉压力 从而控制胃底食管静脉曲张出血 但是 内脏血管收缩，血压就高了 心脏的冠脉也收缩了，心脏缺血 所以对于冠心病、高血压的病人慎用 如果要用，与硝酸甘油一起用 ③ 暂时使用三腔二囊管 就是把这个插到胃和食管中 然后充气，让其压迫胃底食管静脉而止血 这是一时之计，为后续治疗争取时间 注意： 连续压迫不能超过24小时 要放气一会儿后，再充气 否则容易导致胃粘膜的缺血坏死 看图 ④ 必杀技：TIPS手术 胃镜止血和药物治疗无效 或者治疗前估计上述两种效果不好的时候 可以采用这个介入手术 （经颈静脉肝内门体分流术） 名字太长，我们常叫他 TIPS手术 怎么做的呢？ 看图 把支架（分流管）经过颈静脉插入肝内 在肝内将门静脉与肝静脉之间放置分流管 让门静脉的血绕过阻塞部位 直接流入的肝静脉 这样门脉的压力不就小了吗？ 胃底食管静脉压力也小了，出血停了 二、非静脉曲张的上消化道出血 这类大出血最常见的就是消化性溃疡 治疗方法，跟静脉曲张出血不一样 首选：急诊胃镜止血 次选：PPI类药物 再选：动脉介入栓塞 以上均无效的，手术治疗 ① 急诊胃镜止血 方法在上面已经说过了 确定出血部位检查的时候 顺便把止血也做了 但是这个不是做栓塞处理 而是注射止血缩血管药物 或者采用电凝、止血夹的方法止血 ② PPI类药物 止血需要血小板聚集形成血凝块 血小板和凝血因子需要在PH>6时 才能很好的发挥其止血作用 所以这时候要抑制胃酸分泌 PPI为最有效的抑制胃酸分泌药物 甚至可以使胃达到无酸的状态 ③ 介入治疗 就是栓塞胃十二指肠的动脉 把动脉栓塞住了，动脉大出血也就停了 ④ 以上均无效 那就只能开刀了，手术治疗 三、 中下消化道出血 根据原发病选择治疗 最常见的是 溃疡性结肠炎、克罗恩病、过敏性紫癜 这几个病跟免疫炎症有关 所以选择糖皮质激素治疗 同时可以合用止血药物，如奥曲肽。 痔出血：注射硬化剂、套扎等 肠息肉出血：内镜下切除 好了 止血措施都用上了 怎么判定出血是否止住了呢？ 判断消化道出血的方法 ① 呕血便血次数增多，肠鸣音活跃 ② 血容量不足难以纠正或再次恶化 ③ 贫血继续加重 ④ 补液充足、尿量正常情况下 尿素氮持续/再次升高 那么能不能以黑便作为指标呢 不行 因为肠道积血一般需要3天才能排干净 今天节目到此结束，请老铁多转发…… 昨天文章看完了吗？ 13种执业医师考试「心电图」 让你一分不丢 |
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