失荣

失 荣 失荣是岩肿发于颈部及耳之前后，因岩肿晚期气血亏乏，运行阻滞，出现面容憔悴， 形体消瘦，状如树木失去荣华，枝叶焦黄发枯而命名。历代文献对本病证尚有“脱营”、 “失精”等名称。本病证相当于西医之颈部淋巴结转移癌。 《素问．疏五过论》称本病为脱营，并指出“凡来诊者，必问尝贵后贱，虽不中邪， 病从内生，名曰脱营；尝贵后贫，名曰失精，五气留连，病有所并。医工诊之，不生脏 腑，不变躯形，……身体日减，气虚无精，病深无气，洒洒然时惊．”张志聪《黄帝内经 素问集注。疏五过论篇第七十七》进一步阐发为：“此病生于志意，而不因于外邪也。…… 夫脾藏营，营舍意；肾藏精，精舍志。是以志意失而精营脱也。五气留连，谓五脏之神 气，留郁于内而不得疏达；并者，谓并病于五腑也。五脏之气，外合皮肉筋骨，是以身 体日减。”上述条文说明本病与情志有关，本病的发生非外邪所致，而是“并病于五脏 也”。因此失荣应属颈部的淋巴转移癌较为妥当，而颈部原发性淋巴结的恶性肿瘤则命名 为石疽更为适宜。 明代陈实功《外科正宗》将本病定名为失荣，并认为本病主要由情志所伤而发病．清 代王洪绪《外科证治全生集》认为恶核失荣属阴疽的范畴。清代吴谦等人所著《医宗金 鉴．外科心法要诀．失荣证》将本病的病因病机、临床表现、转归和预后都描述得更为 准确。“失荣证，生于耳之前后及肩项．其证初起，状如痰核，推之不动，坚硬如石，皮 色如常，日渐长大．由忧思、喜怒、气郁、血逆与火凝结而成。日久难愈，形体渐衰，肌 肉消瘦，愈溃愈硬，色现紫斑，腐烂浸淫，渗流血水，疮口开大，胬肉高突，形状翻花。” 以后高锦庭《疡科心得集。辨失荣马刀生死不同论》认为本病难疗，属“四绝之一”。余 听鸿《外证医案汇编．失荣证附论》论述至深且精，在治疗原则方面从理论到实践作了 高度精辟的分析。 综上所述，祖国医学对失荣的研究是比较全面和深刻的，既认识到了本病是“四绝 之一”的难治之证，也没有放弃攻克绝症的探索和努力。如余听鸿治疗本病所述“气郁 宜达之，血郁宜行之，肿则散之，坚则消之。”这对后世很有启发，故现今临床多采用疏 肝理气、活血化瘀、软坚散结、清热解毒等治疗法则，以达到驱邪的目的，取得了治疗 本病的宝贵临床经验。 [病因病机] 本病证系并病于五脏六腑，为肝脾气郁，脏腑之气内郁不达，包括气郁痰结，瘀毒 结聚于颈部，结毒化火，局部溃破，正亏邪恋等病理过程。本病证不仅有局部的肿块及 溃烂症，而且还有全身或脏腑的病证。 1 气郁痰结 肝脾郁滞，气机升降失调，郁气郁痰内生，一则郁气郁痰循经络结于 颈部而成肿块；再则脾胃为气机运动之枢纽，肝脾郁结可使五脏之气内郁不达，精气血 不能滋养肌肤及躯体，因而消瘦及颈部患部皮肤枯黄。脏腑之精不达，则外部正气亏损， 郁气郁痰瘀结日益加重，故坚硬不移． 2 毒瘀互结 素体阳气不足，五脏精气亏损，五脏气化不利，导致寒湿痰邪内生， 循经发于颈部积聚赘生。寒湿痰皆属阴毒之邪，最易阻塞气机，气滞则血瘀，于是阴毒 与郁气郁血互结，表现为局部坚硬如石的肿块及全身气血瘀滞之症。 3 瘀滞化火 无论是气郁痰结还是毒瘀互结，瘀滞日久皆可化火，热盛则岩肿溃腐， 因病因有湿痰瘀滞，故可生成胬肉及翻花之状。又由于脏腑精气亏损，气血不足故渗流 血水，及溃腐不能愈合。 4 正虚邪恋 岩肿溃破、脓腐排泄，脓血为血肉所化，故可伤及脾胃肝肾。日久肝 肾脾胃更虚，气血衰败，以致局部溃烂，肉芽不鲜，苍白水肿，全身消瘦，低热。 [辨病] 1 临床表现 失荣(颈部转移癌)一般表现为颈部淋巴结肿大、坚硬。病变开始时 多为单发结节，可活动，常先出现于原发病灶附近淋巴引流区，如口腔肿瘤先转移至颌 下区，喉癌转移至颈内静脉淋巴结中组。但亦可首先出现远区淋巴结转移．如舌癌当上 颈部尚无肿大淋巴结时，但可出现颈内静脉淋巴结下组转移。病变进展后淋巴结转移增 多，表现为多区域淋巴结转移或淋巴结融合成团，与周围软组织粘连固定．通常淋巴结 转移癌无疼痛，但亦可有刺痛、压痛，若有合并感染时出现炎症症状，肿块变形固定。日 久癌肿溃破，疮面渗流血水，高低不平，可有胬肉，或形似翻花状．其肿胀波及范围可 向面部、胸部、肩背部扩展。 颈部转移癌来源有以下几方面： 1．1 原发于头颈部肿瘤的颈部转移癌 在颈部转移癌病例中，原发病灶在头颈部者 占65％--,80％，不同部位器官的肿瘤，不同病理类型，向颈部转移发生率也不相同，以 鼻咽低分化癌为最多，原发于声带、鼻腔、上颌窦等处的鳞状细胞癌转移率较低，口腔 癌也常向颈部转移。 1。2 原发于胸、腹腔各部位肿瘤的颈部转移癌 这些部位的肿瘤转移至颈部者为远 处转移，是晚期肿瘤的一个征象，常为锁骨上窝或颈深下组淋巴结转移。病位深在，发 现时其肿块大多已固定。 l。3 原发部位不明的颈部转移癌 患者以颈部肿块就诊，原发病灶无症状或症状轻 微。一部分患者经过反复各种检查仍查不到原发灶，有的在几年后才出现。这些不明的 部位，可以是鼻咽部、扁桃体、肺部、纵隔、乳房、肝或胃等。 2 诊断要点 2．1 根据颈部转移癌的部位，按淋巴引流的一般规律寻找原发病灶。 2。2 根据颈部转移癌常见的原发部位来寻找原发灶。颈部转移癌原发部位依次为； 鼻咽、扁桃体、舌根、咽喉、甲状腺、肺、食管、腹腔等处。 2．3 根据颈部转移癌病理诊断，结合转移癌的部位寻找原发灶。其病理检查可分别 采用针吸活检或切取活检。 3 鉴别诊断 3。l 颈淋巴结核(瘰疬) 肿块常3—5成群融合一串，质地软，可伴咳嗽、低热等。 3．2 慢性颈淋巴结炎(核) 单个肿大淋巴结，质地中等，活动，经久不溃破。 3。3 恶性淋巴肉瘤(石疽) 肿块坚硬如石，推之不动，溃后胬肉翻花，低热，肝 脾肿大及全身性淋巴结肿大。 3．4 颈动脉体瘤 位于胸锁乳突肌的颈动脉三角内，坚硬，如鸡蛋大小，有或没有 搏动，有或没有收缩期或连续性杂音。少数可出现颈部压迫症状． 3．5 颈部皮样囊肿和表皮样囊肿 发生于任何年龄，位于较深部位，如颏舌骨肌上、 下颌舌骨肌下和这二者之间，也可在颌下三角处。其肿块质地较软或有囊性感。 (辨证罩 根据临床表现可分为肿块期和溃疡期，具体可分四个证型。 1 痰火郁结证 颈部或耳前、耳后有坚硬之肿块，肿块较大聚结成团，与周围组织 粘连而固定，有轻度刺痛或胀痛，颈项牵强感，活动转侧不利。患部皮色暗红微热，逐 渐转为橘皮色．伴胸闷，腹胀，胁痛，心烦，口苦等症．舌苔微黄腻，舌质红，脉弦滑。 2 阴毒结聚证 颈部肿块可发生于锁上乳突肌中段或颌下，肿块坚硬，不痛不胀， 尚可推动，患部开始皮色如常，以后可呈橘皮样变．肿块部位较深。伴畏寒，肢冷，纳 呆，便溏。苔白腻，舌质淡，脉沉细或弦细。 3 瘀毒化热证 上述二型的颈部岩肿迁延日久，肿块突然增大，肿块中心质软、周 围坚硬，肿块溃破，流脓流血，溃疡状如翻花。同时以肿块为中心，向四周漫肿，范围 可波及面部、胸部、肩背等处。伴疼痛，发热，消瘦，头颈活动受限。舌苔黄，舌质红， 脉数。 4 精气亏绝证 颈部肿块溃破以后，长期渗流脓血，不能愈合，疮面苍白水肿，肉 芽高低不平。胬肉翻花。伴低热，精神差，语音低微，乏力，肢软，消瘦等恶性体征．舌 苔白或无苔，舌质淡或暗红，脉沉细。 [治疗] 1 内治法 1．1 辨证论治 、 1．1．1 痰火郁结证 治宜清火化痰解郁。方选化痰开郁方(经验方)．药物有玄参、 牡蛎、夏枯草、天竺黄、川贝母、胆南星、荔枝核、橘核、鹿含草、半枝莲、山豆根、射 干等． 1。1．2 阴毒结聚证 治宜温阳散寒，化痰散结。方选温散阴毒方(经验方)。药物 有法半夏、鹿角胶、麻黄、熟地、白芥子、香附、浙贝母、山慈姑、猫爪草、半枝莲、黄 药子 莪术、槟榔、土鳖虫等。 1．1．3 瘀毒化热证 治宜清热解毒，化痰散瘀。方选五味消毒饮合四妙勇安汤。药 物有银花、蒲公英、紫花地丁、野菊花、天葵子、生甘草、当归、玄参、川贝母、山慈 姑、半枝莲、紫草、花粉等。 1．1。4 精气亏绝证 治宜补气益精，解毒化瘀。方选四妙散合六味地黄汤。药物有 生黄芪、当归、银花、生甘草、山萸肉、熟地、生地、丹皮、泽泻、黄柏，知母、鳖甲、 紫草等。 以上四证型的辨证论治，除根据颈部岩肿的症状辨证外，还须注意原发癌病灶所产 生的症状辨证论治，具体参考有关癌瘤的辨证论治，并把二者紧密结合起来。 1．2 成药、验方 1。2．1 犀黄丸，每次3—6g，每日3次。 1。2．2 清热消炎宁，每次4片，每日3次。 1．2。3 新鲜野灵芝1个，鲜半枝莲lOOg，共煎出300ml药液，为1日量，分2次服。 2 外治法 2。1 早期颈部硬肿为痰火郁结证者，可外贴太乙膏，或外敷天仙子膏，方法是取天 仙子50g，用醋、蜜各半调敷，工日换工次． 2．2 早期颈部硬肿为阴毒结聚者，可外贴阳和解凝膏或冲和膏． 2。3 岩肿溃破有胬肉翻花及脓腐者，可用白降丹或各半丹掺疮面，其上盖贴太乙膏。 若溃久气血衰败，疮面不鲜，根脚硬者，可用神灯照法，疮面渗阴毒内消散，其上盖贴 阳和解凝膏。 2。4 局部病变尚可用X线放射治疗。 (预防与护理) 1 补充营养，防止营养及体质过度的消耗。 2 及时治疗并发症，如抗感染等。 3 加强疮面护理，预防脓血污浊物对疮面的浸渍，做到及时换药。 [古籍选粹] 《外科正宗。失荣症》 失荣者，先得后失，始富终贫，亦有虽居富贵，其心或因六 欲不遂，损伤中气，郁火相凝，随痰失道停结而成。其患多生肩之已上，初起微肿，皮 色不变，日久渐大，坚硬如石，推之不动，半载一年，方生阴痛，气血渐衰，形容瘦削， 破烂紫斑，渗流血水。或肿泛如莲，秽气熏蒸，昼夜不歇，平生疙瘩，愈久愈大，越溃 越坚，犯此俱为不治．予立二方，曾治数人，虽不获全愈，而不夭札速死者，诚缓命药 也．和荣散坚丸，治失荣症坚硬如石，不热不红，渐肿渐大者。归身、熟地、茯神、香 附、人参、白术、橘红各二两，贝母、南星、酸枣仁、远志、柏子仁、丹皮各一两，龙 齿一对煅，芦荟、角沉各八钱，朱砂六钱为衣。上为细末，炼蜜丸桐子大。每服八十丸， 食后用合欢树根皮煎汤送下。若患者改往从新，淡薄生命，其中有得愈者，十中一二，否 则难脱然也。 飞龙阿魏化坚膏，治失荣症及瘿瘤、乳岩、瘰疬、结毒，初起坚硬如石，皮色不红， 曰久渐大，或痛不痛，但未破者，俱用此贴。用蟾酥丸药末一料，加金头蜈蚣五条炙黄 去头足研末，同入熬就，乾坤一气膏二十四两化开搅和，重汤内顿化，红缎摊贴；半月 一换，轻者渐消，重者亦可停止，常贴保后无虞矣。 《外证医案汇编．失荣证附论》 方书所谓郁则达之，如木郁则达之也，达者通畅流 利之义，不独木也，诸郁皆欲达也。其起之始，不在脏腑，不变形躯，正气尚旺，气郁 则理之，血郁则行之，肿则散之，坚则消之。久则身体日减，气虚无精，顾正消坚散肿， 其病日深，外耗于卫，内夺于营，滋水淋漓，坚硬不化，温通气血，补托软坚，此三者， 皆郁则达之之义也，不但失荣一症。 [现代研究] 1 发病学研究 颈部淋巴结转移癌原发常见的癌瘤及转移情况： 鼻咽癌：此癌的颈部淋巴结转移是十分常见的。它以颈部肿块为首发症状者在24％一 28％之间，作为主要症状之一者达60％一90％。单侧转移较多，为双侧转移的两倍。鼻 咽癌淋巴结转移与淋巴引流有密切关系，在鼻咽中线处淋巴引流是经咽后淋巴结入颈深 上淋巴结，鼻咽侧方处淋巴引流则直达颈深上淋巴结。所以鼻咽癌的淋巴结转移集中在 颈深上淋巴结，再到颈深下淋巴结，因而转移癌多出现在颈上部，以后再向颈的中部、下 部扩展。肿大的淋巴结常在胸锁乳突肌上段的内方，只有极少数人是由颈中部开始。除 了颈部肿块症状外，还有头痛，鼻塞，鼻衄，耳鸣，听力减退等症状。 甲状腺癌：其特点是原发癌小，转移率高，转移的范围广泛。甲状腺淋巴引流比较 分散，在前、侧方分别流向腺体上下方的气管前淋巴结，其深层则达喉返神经附近淋巴 结，再进一步引流则可达颌下、颈深、锁骨上淋巴结等区域。 口腔癌。最先累及的是颏下和颌下淋巴结，其次为颈深上淋巴结，波及颈深下淋巴 结则较少。因此，在颏下和颌下出现淋巴结转移癌，首先要考虑口腔癌的问题． 腮腺癌：发生淋巴结转移者约20％一30％，常见于腮腺淋巴结、颌下淋巴结和颈深 上淋巴结。 锁骨上淋巴结转移癌：这里的转移癌可来自全身各个部位的癌瘤。头颈部的淋巴结 经颈淋巴干至胸导管或右颈淋巴导管，锁骨下各部的淋巴液也汇集于此。锁骨上淋巴结 地处全身淋巴的总汇，因此，这里的转移癌可来自全身的各部，包括喉、食道、肺、胃 肠道、泌尿生殖系统各部分。 2 治疗方法研究 对颈部转移癌的治疗应积极，可根据患者及病变的具体情况和治 疗条件，来决定治疗方案。如转移癌分化较低，肿块局限于上颈部，可行放疗。放射野 要包括鼻咽、舌根或扁桃体等处的常见隐性原发区．如肿块多个散在，可采用放射或抗 癌药物治疗。对于上、中颈转移鳞状细胞癌及恶性黑色素瘤，如患者全身情况良好，无 远处播散，转移癌单侧且活动，可以做肿块切除或颈清除术，必要时包括颌下腺或甲状 腺切除。对于锁骨上转移癌，估计来自内脏器官的可能性较大者，宜采用全身化疗，但 预后很差。 3 临床研究 方药：炙壁虎60g，研末，日服2次，每次5g。一35岁女性患者右 颈部鼻咽癌转移性肿块，服本方6天后癌块松弛，活动较前灵活，服本方4个月后，肿 块消失。 治疗方法：方①生黄芪45g，党参、首乌、银花、土茯苓、徐长卿、威灵仙各30g， 生甘草、连翘、延胡索、白屈菜、川椒、竹茹、木瓜、焦三仙各lOg，蒲公英、夏枯草各 15g，细辛3g。水煎服。方②黄芪、苡仁、土茯苓各30g，党参、夏枯草各15g，当归、生 地、熟地、法半夏、玄参、川贝母、昆布、海藻、焦三仙各log，川芎、陈皮各7g。水 煎服．方③云南白药，外敷。一位5工岁男性，患牙龈黑色素瘤伴左颈部淋巴结紫红肿胀、 溃破、流血水、疼痛难忍。先内服方①40剂，次服方②14剂，外用云南白药撒布疮面． 痊愈。 一位40岁男性病人，患恶性多型性鼻咽癌，引起左颈部淋巴结肿硬、疼痛，经局部 放射治疗等无效。以方①连翘15g，银花、土茯苓各30g，黄连9g，天花粉、浙贝母、山 慈姑、山豆根、漏芦各12g，昆布、海藻、玄参各24g。每日工剂，水煎服共6剂，同时 外敷神功膏(川乌、黄柏研粉，与凡士林调成膏)，诸症见好转。改服方②。制川乌、制 南星、法半夏、山慈姑、山豆根、夏枯草、当归、漏芦、连翘各12g，海藻、昆布各24g， 银花15g，土茯苓30g。水煎服。服40剂，同时外敷神功膏。结果肿块消失，诸症平悉。 后改服归脾汤加减巩固疗效。 壁虎散：方①壁虎(炙黄)90g，水蛭(炙)50g，桃仁(炒)30g，蟾酥3g。研末。 每次服6g，日服2次。方②炙壁虎300g，蜈蚣30g，水蛭150g，蟾酥3g．研粉。每次5g， 日服3次。某女48岁，鼻咽癌转移，左颈部肿块。先服方①服7天致肿块松弛，后以方 ②加人参lOOg研末服，服药45剂后，肿块缩小1／3，连服3个月，肿块全部消失。 (述评) 1 病名 以往教科书把颈部转移癌和恶性淋巴肉瘤混称为“失荣”．虽然都有颈部 淋巴结肿大、溃烂、翻花等症状，但实际病因及病理不同．如把二者统称“失荣”，则可 导致临床治疗上见肿块治肿块，只着眼于局部而轻视全身诊断。不仅使诊断不明确，而 且治疗也不能针对真正的原发病灶。本节论述的失荣，系指颈部淋巴结转移癌，既有局 部的坚硬结肿及溃烂翻花，又有全身各处的原发癌病灶。病因、病机、诊断和治疗都十 分复杂。 2 治疗 本节的辨证论治，分四型有四个基本方剂，是作者在医疗实际工作中总结 出的，具有一定的疗效．鉴于失荣是全身各处原发癌瘤病灶在颈部的一个外在反应．而 各个具体的癌瘤辨证施治又极为复杂。在辨证施治时，我们不能过分的考虑各个具体原 发癌瘤，而且处方用药时受其制约。也不能完全抛开原发病灶而单纯辨治失荣局部症状． 作者的看法是辨证施治的主导原则是以局部岩肿状况为主，兼以考虑原发病灶及脏腑机 能，以局部症状为主，兼及其他症状，治疗的重点是攻坚散结解毒，同时兼顾化痰理湿、 益气活血等各个方面，同时也考虑原发病灶的特点．如鼻咽癌引起的，除颈部肿块外，还 见有鼻塞、鼻衄等，就可适当加入辛夷、．白芷、藁本、槐花、紫草、苍耳子等疏风宣肺 通痹、凉血止血等药物。 3 研究失荣的治疗，实际上就是研究转移癌的治疗。中晚期癌肿的治疗是肿瘤学的 攻克重点之一。一般认为癌肿要及时诊断，及早治疗，也就是说早期治疗疗效好，生存 率高。但实际上，中、晚期癌肿就诊较为多见，此时已经转移。作者认为对于转移癌来 说，重视治疗转移病灶比重视治疗原发病灶更为重要。因为此时的癌肿不是一个局限的、 单纯的癌。应该重点抑制其转移。古人治疗转移癌曾创造了内服和营散坚丸和外贴阿魏 膏，虽为缓命之药，但却开拓了治疗转移癌的方法和思路，我们应该在新的条件下不断 地总结和提高。