钩端螺旋体病3

　　(概述]
　　钩端螺旋体病是一群致病性钩端螺旋体所引起的一种自然疫源性急性传染病。临床表现差异很大，以骤然发病、高热、结膜充血、头痛、全身酸痛、腓肠肌疼痛、黄疸、少尿或无尿、抽搐、昏迷、浅表淋巴结肿大等为主要表现。本病起病急、变化快，重者常。 因肝肾功能衰竭、肺大出血等而致死亡。有眼和神经系统并发症者可能留有后遗症。本病散发病例终年可见。流行于夏秋稻谷收割季节，南方一般在6月份开始发病，8—9月达高峰，北方则主要发生在6—9月。主要见于青壮年，儿童发病以学龄儿童为主。婴幼儿少见。
　　我国古代的医学文献中，无钩端螺旋体病的记载。近代的记录首见于1928年，1938年在广东首次查见钩端螺旋体。解放后，全国各地对本病的调查和防治进行了大量的工作，深入了解各地的流行概况，并在病原诊断、多价菌苗的研制、中药及化学药物等方面取得成果。
　　本病属于中医学中暑温、湿温、瘟黄等时行病的范畴．因其主要发生于夏秋稻谷收割季节，故民间沿称“稻瘟”、"打谷黄”和“稻热病”等。
　　现代对小儿钩端螺旋体病的研究较为集中。在肯定多种中医治疗手段疗效的同时，中西医结合治疗本病，在提高疗效、缩短病程、减少并发症等方面有着广阔前景．
　　(病因病理}
　　一，病因
　　中医学认为本病是由于人体感受暑湿疫邪所致。
　　 由于在夏秋季节暑湿交蒸的气候和环境中，赤身入水田或淌玩疫水，感受暑湿病邪的侵袭而起病。但又因暑、湿感受多少的不同而影响发病后的病机演变，即吴鞠通《温病条辨》中所说：“偏于暑之热者为暑温，偏于暑之湿者为湿温．”在气候因素的影响方面，一般炎暑酷热久晴少雨之际发病者，多表现为暑温证；而在阴雨绵绵、湿气较盛之际发病者，则多表现为湿温证。至于内在因素方面，大凡素体阳盛者，病多从热化而归阳明与手太阴二经，主要显现肺胃热炽、暑热偏盛的证象；素体阳虚或有饮食劳倦、湿饮停聚等内伤因素等，病多从湿化而归足太阴脾经，主要显现湿热蕴蒸或湿邪偏盛的证象；素体阴虚血燥者，常易化燥伤津，耗血动血。
　　不难看出，本病的发生和形成，是暑湿病邪、时令气候和内在因素作用的结果。在发病方面，以暑湿病邪的侵袭和气候的湿涝为主要因素，但在病机的演变与病情的发展转归方面，内在因素则起着重要影响，并有此而导致临床证候的不同。
　　现代研究表明，本病是自然疫源性疾病，其动物宿主很广泛，如鼠、猪、狗等，我国已从26种以上的鼠和6种以上的食虫类动物中分离出钩端螺旋体，在国际掌握的致病性钩端螺旋体中，国内已发现工4个血清群，57个血清型，常见的有黄疽出血群、秋季热群、流感伤寒群、澳洲群、犬群、致热群、猪群和波摩那群等。其传播主要是由于接触带菌动物尿污染的水源或污泥而被感染，钩端螺旋体经皮肤或粘膜侵入人体。值得一提的是，有研究表明，从患病产妇的羊水、胎盘、脐带血和流产儿的肝肾组织以及患病母亲的乳汁中分离出了钩端螺旋体。
　　二、病理
　　1。病变脏腑广泛 钩体病的病变脏腑较为广泛，走窜脏腑经络，充斥三焦上下，煎熬津液营血。
　　现代研究表明，钩端螺旋体侵入人体后，迅速经淋巴系统和血液到达全身，引起菌血症，由病原体所产生的一种或多种毒素造成许多器官的广泛性损伤。主要病变以肝、肾、血管及横纹肌为显著，神经系统除充血外，少数病例有脑膜炎及脑膜脑炎的病变。
　　2．暑湿合化、湿热蕴蒸，是本病的基本病机 暑湿病邪侵入人体之后。在内外因素的作用下，湿为热蒸，热为湿郁，即《温热经纬》中所说：“热得湿则郁遏而不宣，湿得热则蒸腾而上熏”，以致热得湿而愈难解，湿得热而愈深伏。反映于临床表现上，虽有暑、湿偏盛的不同证候，但暑热偏盛者每多兼有湿象，湿偏盛者亦同时兼有暑热证象，终非纯热无湿或纯湿无热之证。
　　3．传变迅速，波及广泛，是本病病理演变的突出特点 本病在传变上，虽有卫气营血和三焦的浅深层次与部位可寻，但由于暑湿合化，湿热蕴蒸，以及化燥化火，蒸腾燔灼的结果，几乎所有经络脏腑均可累及。
　　初起虽有短暂的卫分症状，但多迅即消失而转入但热不寒的气分阶段，也有起病即属气分者，且往往气分症状未罢，即呈气营兼现，或迅即进入营分血分，甚至迅即过卫入营，内陷心包。如湿热郁蒸中焦气分，则现湿热偏盛与湿遏热伏等证象；若脾胃气机郁伤而升降失常，可致严重之呕恶腹泻，使阴液大伤，甚则气阴两竭或阴伤气脱。湿热郁遏，熏蒸肝胆，胆汁受劫，流溢肌肤面目，则发为黄疸。湿热化燥化火，或暑热炽盛，燔灼肺金，肺络伤损，可致咯血，严重者肺气壅闭，化源衰竭而致不救；伤津耗气，致肾水枯涸，肾气不化而尿少尿闭。严重者可因湿郁窍闭与热结尿闭，而致秽浊壅塞清窍，蒙闭心包而神明紊乱，甚则肝肾衰竭，内闭外脱而死亡。如燔灼血络，逼血妄行，则肌肤发斑，上下失血，阳络伤则吐血、咯血、衄血，阴络伤则便血、尿血与阴道出血，甚则气随血脱。营血亏耗，心阴伤残，加以肾水不能上济，致心气不足而心累、心悸与心阳虚衰．风火相煽，肝阴耗灼，兼以水不涵木，致筋脉拘挛、肝风内动而痉厥抽搐。
　　(诊断与鉴别诊断) 、
　　一、诊断要点 ’ ．
　　应充分注意流行病学资料，详细询问病史，重视流行季节、流行地区以及暴雨或洪水后3--21天内有疫水接触史的未接种疫苗的易感人群。
　　本病临床类型虽多，但起病急骤，早期常有恶寒高热、周身酸痛、衰弱无力、眼结膜充血、腓肠肌疼痛、淋巴结肿痛并常有肝肿大等表现。
　　实验诊断方法，早期可作血暗视野检查，以镀银染色等，作显微镜检查直接找病原体，或作培养和动物接种分离病原体。恢复期可进行凝集溶解试验等协助诊断。
　　二、分期分型
　　1．早期(钩体血症期，起病后3天内) 此期发热，体温39~C以上，多为弛张热，热程7天左右。头痛较为突出，全身肌痛，尤以腓肠肌、颈肌、腰背肌、大腿肌和胸腹肌为甚。全身乏力，腿软较明显，有时行走困难，不能下床活动。眼结膜充血，但无分泌物、疼痛或畏光感，充血在热退后仍持续存在。发病第2天即可出现淋巴结肿大，以腹股沟多见，其次是腋窝，黄豆大，有压痛，不红肿。
　　2。中期(器官损伤期，3—10天) 除具有上述症状体征外，伴明显器官损伤。因所受累器官和不同的血清型，临床分为6型。
　　(1)流感一伤寒型 为最常见的病型。本型的临床表现是早期钩体血症症状、体征的继续，较重的患者可有出血倾向、胃肠道症状，或有休克。
　　(2)黄疸出血型 此型病儿常于发病3~．-6天体温下降时出现进行性黄疸、出血(毛细血管壁的广泛损伤)，肝肿大及肝功能损伤，或出现肾功能损害．重症病例可因肝肾功能衰竭、大出血而死亡。
　　(3)肺出血型 在发病后2—3天出现，以肺部广泛出血为特征，表现为不同程度的咳嗽，咯血或血痰，胸部X线检查呈散在性点片状阴影，或小片融合。肺出血呈渐进性，若未及时诊治，则发展很快，可于几小时内急剧恶化，为死亡的主要原因。
　　(4)脑膜脑炎型 发病第4—7天，在类似流感一伤寒型症状的基础上，头痛剧烈，出现脑膜刺激征、脑炎或脑膜炎的症状和体征，脑脊液呈无菌性改变。病例多于l周内恢复，较重病例可出现呼吸循环衰竭。
　　(5)肾型 在发病的1周内出现少尿、无尿，尿中出现蛋白及较多的管型和红细胞、白细胞，且有氮质血症。多数病人的肾脏损害是可恢复的。
　　(6)休克型 特点是体温不高，除具有本病早期的症状外，面色苍白、精神萎靡，有明显的胃肠道症状，伴低血压、少尿．青少年多见。
　　3．恢复期或后发症期(起病10天以后) 主要可见眼部及神经、精神症状。眼部并发症主要包括虹膜睫状体炎、脉络膜视网膜炎，而神经系统多见脑损伤、脊髓损伤、颅神经损伤和多发性神经炎。
　　三、鉴别诊断
　　1．流行性感冒 以突发高热、头痛、全身酸痛、乏力及呼吸道炎症为主要表现，与流感一伤寒型症状相似，但前者起病不久出现呼吸道卡他症状，且眼球结膜充血、腓肠肌压痛和浅表淋巴结肿大不甚明显，血常规、病原体分离和血清学检查可资鉴别。
　　2。暴发型肝炎 以发病急、病情迅速恶化、食欲减退、黄疸进行性加重为主要特点，病情加重时，大都有不同程度的出血，重症病儿还有肾功能改变，须与黄疽出血型鉴别。前者最重要的即是早期就可见精神状态的改变，表现为精神、智力、行为的异常，而较少感染中毒症状。
　　3．流行性出血热 以发热、出血和肾脏损害为主要表现，可见面、颈、上胸部皮肤潮红(--红)和头痛、腰痛、四肢酸痛(三痛)等症状，须与钩体病相鉴别。前者除上述表现外，多经历发热、低血压、少尿、多尿和恢复6期，且冬季多发，12月为发病高峰。
　　(辨证论治）
　　一、证候辨别
　　1。辨证时应抓住主次轻重 本病起病急骤，传变迅速，既有湿热郁蒸的表现，又有暑热内燔的证候；既有卫气营血的病变，又有脏腑经络的损害。辨证时要注意区别湿热、温热之不同，湿热证中又有湿重热重主次之差异。卫气营血辨证要抓住卫气营血病变的不同特点，同时不可忽视卫气、营气、营血同病之错杂。脏腑辨证要细察受损脏腑的病变特征，同时还要注意病变脏腑和其它脏腑之间的病理传变和相互影响。
　　2。辨病情发展和变证 本病的特点是病情发展较快，变证出现较多。在病程经过中，或出现以恶心呕吐、腹痛腹泻为主的脾胃气机逆乱征象；或表现为咳嗽咯血，或突然大量咯血的肺络损伤证象；或主要显现一身皮肤面目发黄与上下各部失血的黄疸出血证象；或主要呈现头痛呕恶、项强抽搐与昏迷谵妄的痉厥动风证象。多数经治疗后可迅速好转；个别由于病情严重或治疗不及时，可内陷营血，深入肝肾，耗血动血，耗气伤阴，出现气阴两竭，或气随血脱，或诸窍闭塞，或肾气肾阴耗竭，致尿少尿闭，秽浊壅塞清窍，终至神昏不醒，肝肾衰竭，或大量咯血，致肺气壅闭，化源衰竭等一系列变证、逆证，此为掌握病情顺逆、紧急救治的关键所在。
　　二、治疗原则
　　治疗钩端螺旋体病，以清热(暑)、解毒、除湿、扶正为基本治则，而尤应以清热、解毒为主，并针对病位，按卫气营血及脏腑施治。因温邪易耗伤气阴，故整个治疗中应注意顾护阴液、扶助正气。
　　此外，治疗中力求做到“三早一就”，即早发现、早治疗、早卧床休息，就地治疗和抢救，尽量避免长途转送和搬运，是本病治疗中的一项重要原则．
　　值得一提的是，钩体病起病快、发展迅速，且病死率较高，应注意多种疗法的合理选用。对重症患儿，应采用中西医结合的方式，予以综合治疗和抢救。
　　三、分证论治
　　1．暑湿犯表　　　　


　　证候表现 发热，恶寒，无汗(或有汗)，头痛，全身酸痛，腓肠肌疼痛，口微渴，烦躁，目睛充血，小便黄，苔黄白相兼，脉濡数。
　　辨证要点 本型在临床上最为多见，除见于钩体血症期(早期)外，流感一伤寒型多按此辨证．证由暑湿热毒侵表所致，暑湿热毒由卫及气，卫气同病，卫阳被遏，经络不和，而见诸症。以寒战、发热、目赤、小腿肌肉疼痛等为辨证要点，但辨证时应注意邪在卫在气之偏重，掌握邪阻经络所致全身肌肉酸痛的特点。
　　治法主方 辛凉透表，清暑化湿。清凉涤暑法方加减。
　　方药运用 常用药。滑石、生甘草、白扁豆、通草、青蒿、连翘、白茯苓、西瓜翠衣。周身酸痛明显者，加柴胡、葛根；里热甚，加生石膏、知母；腓肠肌疼痛，加桑枝、木瓜．若暑邪先受而寒湿外郁，则治宜疏表散寒，清暑化湿，可用新加香薷饮。
　　2．湿热郁蒸
　　证候表现 身热不扬，胸闷脘痞，头重身困，呕恶纳差，口不渴或渴不思饮，大便溏泻，苔黄腻，脉濡数。
　　辨证要点 本型也属钩体血症期和流感一伤寒型。因湿热蕴蒸，湿遏热伏，中焦气机不畅，脾胃升降失司而引起此证。辨证时要抓住热蒸与湿阻，分清湿和热的偏重。暑热偏盛燔灼阳明者，则高热烦躁、口渴、便结尿赤；暑湿偏重郁阻中焦者，则胸闷、恶心呕吐、腹泻。
　　治法主方 清热利湿，芳化宣中。甘露消毒丹加减。
　　方药运用 常用药；茵陈、藿香、佩兰、黄芩、滑石、白豆蔻、杏仁、通草。热重于湿，高热、口渴、烦躁者，加黄连、栀子、生石膏。湿重于热，口腻、纳呆、腹胀，苔白腻者，改用三仁汤加味。
　　3．瘟黄动血
　　证候表现 轻证可见面目皮肤黄染，恶心呕吐，食欲不振，尿色深黄，重证则表现为黄疸进行性加深，鼻衄、齿衄、皮肤瘀点瘀斑、便血、尿血等全身各部位出血，甚至出现抽搐、昏迷、尿闭等危象。舌红绛+苔焦黄，黄厚或焦黑燥裂，脉弦数有力。
　　辨证要点 此型屑器官损伤期的黄疸出血型。临证以黄疸和各部位出血为特点，证由暑湿疫毒，阻滞肝胆，蒙蔽心包，伤津动血所致。本证于病情演变中，可出现两种危证：一是湿热稽延，熏灼肝胆，黄疸加重加深，闭塞诸窍，湿热秽浊蒙闭心包，而致谵妄昏迷之“瘟黄窍闭证”(肝昏迷)；一是湿热郁阻，或化燥化火，深入营血，劫伤肝肾。致肾气受伤，膀胱气化不行，加以邪热久羁，伤津耗液，肾水枯涸，以致尿少尿闭，从而湿热秽浊蒙闭清窍，心神内闭，而致昏迷谵妄之“热结尿闭证”(肾功能不全)。或邪热燔灼，肝肾俱伤，三焦气机阻滞，致以上两证同时出现。临证时应仔细审视．
　　治法主方 轻证以暑湿阻滞肝胆，胆汁泛溢肌肤为主要病理变化，故治疗以清热解毒、利湿退黄为主，选用甘露消毒丹、栀子柏皮汤，或茵陈蒿汤加减。重证为邪毒入营动血，伤及心肾所致，治疗当以清营凉血、泄热开窍、滋水清热力主，选用清瘟败毒饮加减。
　　方药运用轻证常用药，茵陈、黄芩、黄柏、栀子、藿香、佩兰、滑石、大黄、薏苡仁、木通。恶心呕吐重者，加半夏、陈皮、竹茹。重证常用药；水牛角(先煎)、石膏(先煎)、．黄连、生地、丹皮、赤芍、玄参、黄芩、知母、栀子、茵陈等。鼻衄、齿衄者，加仙鹤草、白茅根；尿血者，加大蓟、小蓟；大便出血者，加地榆炭、槐花，呕血者，加藕节、茜草根、旱莲草。
　　对于病情演变中出现的两种危候，因其病情笃重，易引起死亡，故应积极采取中西医结合综合治疗。瘟黄闭窍者，宜先以泄热开窍，可用至宝丹或安宫牛黄丸，以金钱草、虎杖、白茅根、郁金、石菖蒲等煎汤送服，或合用菖蒲郁金汤。热结尿闭者，宜滋水清热，不应纯以通利。宜选用冬地三黄汤，或用知柏地黄汤(熟地易为生地)合增液汤化裁。若因湿热郁阻，浊邪壅闭已致神昏者，可仿《温病条辨．中焦篇。湿温)“先宜芳香通神利窍，安宫牛黄丸；继用淡渗分消湿浊，茯苓皮汤”的治法和方药。 ．
　　4。暑热伤肺
　　证候表现 发热，咳嗽剧烈，痰中带血，鼻衄，气喘，面红目赤，口渴引饮，甚则大量咯血，面色苍白，汗出肢冷，或口鼻大量涌血而危亡，舌深红或红绛，苔薄白少津或黄干，脉洪数或洪大而芤。
　　辨证要点 此型见于器官损伤期的肺出血型．临证以剧烈咳嗽和咯血为特征．证由暑湿疫毒化燥化火，灼伤肺络，络血外溢所致。若肺络损伤严重，出血过多过急，可致肺气壅闭，或气血两脱，化源衰竭。若能早期发现，及时治疗，大多能在1--2周后恢复，所以对有疫水接触史的儿童，在病初2—3天出现咳嗽，痰中带血或咯血，呼吸稍有增快时就当予以重视。若患儿咳嗽突转剧烈频繁，面色苍白，口唇青紫，烦躁，恐惧不安。常为肺大出血先兆，此时应迅速进行抢救。 ．
　　治法主方 泻火解毒，凉血宁络。轻者白虎汤合犀角地黄汤加减，重者清瘟败毒饮，或犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。
　　方药运用 轻证常用药。知母、石膏<先煎)、粳米、炙甘草、水牛角(先煎)、生地、丹皮、赤芍、黄芩、银花、连翘、鲜芦根。重证常用药：水牛角(先煎)、石膏(先煎)、黄连、生地、丹皮、赤芍、。玄参、黄芩、知母、栀子、连翘、竹叶。也可用大剂清燥救肺汤加知母、黄芩、生地、玄参、瓜蒌、贝母等。
　　研究表明，中成药参三七粉或云南白药冲服，对本型轻、重症均有明显的疗效，用量o.2--O．5g，1日3--4次。
　　在肺大出血先兆时期和重证咯血的治疗抢救中，务须注意保持环境的肃静，使患儿绝对卧床，派专人护理，解除患儿恐惧心理，避免搬动和转送，尽量就地抢救治疗。治疗上应及早采取中西医结合治疗，以提高抢救成功率。出现肺大出血先兆时，急于大剂清瘟败毒饮(去桔梗)泻火解毒，并酌加白茅根、桑白皮、瓜萎皮、枇杷叶等肃肺宁络之品，并冲服三七粉或云南白药。若出现气随血脱、化源欲绝之危证时,急宜大剂生脉散、独参汤，或用其注射剂以扶正固脱，兼进前述泻火解毒凉血之剂。以上危重证治疗抢救中所用方药，’均须用重剂，可工日2剂，每4小时服药1次，昼夜兼进。
　　5．邪陷心肝 ．
　　证候表现 高热不退，头痛剧烈，颈项强直，呕吐恶心，烦躁不安，严重者逐渐神识不清，昏迷，四肢抽搐，甚则手足逆冷，汗出淋漓，舌红绛，苔少或无苔，脉弦数或滑数或细数．
　　辨证要点 此型见于器官损伤期的脑膜脑炎型。以项强抽搐和神昏惊厥为主要表现，证由暑湿疫毒之邪侵入手厥阴心包和足厥阴肝经，致使肝风内动、心窍内闭而成。
　　治法主方 凉肝熄风，镇惊开窍。清营汤合羚角钩藤汤加减。
　　方药运用 常用药；水牛角(先煎)、生地、丹参、玄参、麦冬、竹叶、连翘、羚羊角粉(另冲服)、钩藤、竹茹、菊花．可同时冲服安宫牛黄丸、紫雪丹或至宝丹。痰盛者，加竹沥、天竺黄、白僵蚕、地龙等。
　　本型一般预后尚佳，重症出现脑水肿、呼吸循环衰竭者，应及时应用中西医结合治疗。
　　6。余邪未尽
　　(1)余邪扰目
　　证候表现 大多发生于热退后1周或王月左右。患儿眼红，流泪，目痛，视物模糊。日久反复发作可致失明．
　　辨证要点 此型属恢复期眼部并发症。证由病后余热未清，滞留肝经，循经上扰所致。若迁延日久，肝肾精亏，目失所养，遂使病情反复、加重，甚则失明。
　　治法主方 余热上扰者，．用清肝泄热法清泄肝经余热，选清络饮，或龙胆泻肝汤加减。肝肾精亏，当以滋补肝肾，养阴生津，杞菊地黄丸加味。、 、
　　方药运用 清肝泄热常用药：菊花、白蒺藜、竹叶。龙胆草、黄芩、柴胡、决明子、蒲公英等。滋养肝肾常用药：枸杞子、菊花、熟地、怀山药、茯苓、泽泻、丹皮、何首乌、桑椹子、沙苑子、菟丝子。
　　(2)邪滞经络．
　　证候表现 偏瘫，或截瘫、面瘫，肢体麻木，或言语不清，痴呆。