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关于湿温病的概念、临床特点和辨证要点问题。 所谓湿温病，就是由感受外界湿热病邪引起的、以湿热蕴蒸为主要病理变化和症状表现的一种外感热病，多发生于气候炎热、雨湿较盛的夏秋季节，且以病程比较绵长为特点，属于祖国医学温病学中湿热类温病中的一种。从临床实际来看，常见的如伤寒和副伤寒，沙门氏菌属感染和一些病毒性感染，以及钩端螺旋体病、流行性乙型脑炎和流行性出血热的一部分，都属于湿温的表现和范畴。因此，从这个意义上讲，湿温并不是一种单独的疾病，而是包括了多种传染性和感染性疾病在内的一种外感热病的总称。 湿温病既是由湿热病邪引起，并以湿热蕴蒸、暑湿合化为基本病理演变，因此，在临床表现上，就以湿证和热证同时出现与存在为最显著的特点，既有发热、口渴、舌黄、脉数、小便黄少，以至发斑、出血和神昏谵语、痉厥抽搐的热象和热证，又有热势不扬、口虽渴而不甚思饮、胸脘痞闷、呕吐恶心、头昏重胀痛、四肢倦怠、肌肉酸疼、舌苔厚腻脉濡、大便溏滞不爽和神情淡漠呆钝等湿象和湿证。这一根本特点在湿温病的发病开始，就会明显地表现出来。因此，清代著名温病学家薛生白和吴鞠通总结它的临床表现特点是：“始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌（苔）白或黄，口渴不引饮”，“四肢倦怠，肌肉烦疼，亦必并见”；“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已＂。这种温证和热证交合并现的证象，可以持续相当长的时间，乃至表现于全部病程经过中，所以历代医家常以“如油入面”、“氤氲粘腻”和“缠绵淹滞”等加以描述和形容。 在夏、秋二季暑湿交蒸的时令，如有上述温热蕴蒸证候的外感热病，就可以判定是“湿温”病，再根据恶寒的有无和湿证、热证的轻重多少，结合舌苔脉象的变化，辨别不同的病程、病位，确定湿热偏盛的病理性质和证候类型，病起不久，有恶寒头痛和肌肉酸疼困重，病在上焦卫分；同时又见发热、胸痞、口渴不思饮、小便黄少等气分里证的，则是卫气同病，表里合邪，这是湿温初起的主要表现形式，如不恶寒而恶热，则病入气分，常以中焦脾胃为病变中心，可表现为湿偏重或热偏重的不同证型：如湿偏重者，热象不甚显著，故发热不甚，口不甚渴，病位在足太阴脾，为邪从湿化。热偏重者，常见高热、口渴、舌黄、脉洪大等热证重而湿象不显，病位在足阳明胃，为邪从热化。湿、热同时都很明显，难以区分其轻重主次的，则属湿热俱盛，为湿热合化或湿热胶结。如病程迁延日久，湿证全无或很轻微，而仅有或主要表现为高热口渴、唇舌干燥乏津，舌质红绛，乃至发斑、出血或神昏、抽搐的，则属湿热化燥化火，入营入血。这就是湿温病最为常见的几种病理演变和证候类型，也是湿温病的一般规律和辨证要领。 第二个问题，如何掌握湿温病的治疗要领和方药的运用？ 湿温病的发病和病理变化，既然以湿热相合为核心，治疗上自然就应以清热祛湿，使湿热分消，不至相合搏结为基本原则。这就是叶天士说的“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”，和薛生白说的“湿热两分，其病轻而缓：湿热两合，其病重而速”的治法和道理。在此基础上，再按照湿热偏盛的不同情况和卫气营血与三焦的不同病程和病位，分别掌握清热和祛湿的主次，选用适宜的对证方药。一般规律和常用方药是：初起湿邪在表，湿遏卫阳较重，恶寒比较明显的，常用藿香正气散加减，适当减少或减轻方中辛温发散与渗湿燥湿的药物如白芷、大腹皮、白术等；如湿郁表里，卫气同病的，常用藿朴夏苓汤、三仁汤加减，或二方合用以化裁。病入中焦气分，湿重于热的，以祛湿为主，兼清热，常用三仁汤加减；热重于湿的，清热为主，兼以祛湿，常用王氏连朴饮、苍朮白虎汤化裁，或于治疗方中酌加芩、连、栀、知等清热药物：湿热俱盛，或湿热胶结为病的，则清热祛湿并进，常用甘露消毒丹、黄芩滑石汤等加减。如出现神识昏蒙，但时清时昧、似寐似醒、意识不甚清醒的，为湿热酿化痰浊，蒙蔽心包，可于治疗方中加菖蒲、郁金、竹沥等芳香开窍豁痰药，或用菖蒲郁金汤加减，同时冲服至宝丹。如湿热酿发黄疸的，则可于治方中加茵陈、栀子、虎杖等利胆消黄，或按黄疸辨治。如果湿热化燥，深入营血，而现发斑出血、昏谵痉厥等证，可按一般温热病营、血分的治法和方药加以运用。以上常用治法和方药，只要审证准确，使用得当，可以取得很好的疗效。历年来各地在治疗乙脑、肠伤寒、传染性肝炎和钩端螺旋体病等湿温、暑湿类疾病中，运用以上方剂，都取得良好效果。 清热祛湿，分解湿热的治法，实质上就是清热药物（包括清热解毒药）和祛湿药物的适当配合组方运用。常用的清热药有黄芩、黄连、栀子、知母、石膏、银花、连翘和竹叶等；祛湿包括芳香化湿、苦温燥湿和淡渗利湿，常用的有石菖蒲、佩兰、藿香、郁金、荷叶，半夏、厚朴，陈皮、白寇仁、草果、苍朮、积壳，苡仁、滑石、通草、芦根，冬瓜仁、白茅根、猪苓、茯苓、大腹皮、豆卷、防已等，这些药物同时还分别兼具开窍醒神、宣畅气机和清热、通络作用，只要根据病情选用配合得当，就可收到很好的效果。例如成都中医学院在钩端螺旋体病一次流行期间的防治中，根据当时所见的钩体病，基本上属于湿热蕴蒸、暑湿合化的湿温、暑湿为病，因此确定以清热除湿解毒的基本治则，采用当地易于采到和购得的一些中草药，如银花、连翘、黄芩、栀子、白茅根、淡竹叶（或竹叶）、藿香（或佩兰）、芦根、通草等九味组成方剂（后取名为“成都中医学院钩体方”），共治一千多例，效果很好；其中确切记明单纯使用本方加减治疗的有310例，均全部治愈，与同时使用青霉素治疗的病例疗效基本相同，而且症状消失较快，后发热也较少。 最后，谈谈你提出的第三个问题. 湿温病最常见的变证有失血和亡阳两种。它们本来也是湿温病过程中发生和出现的一种病理变化和证侯表现，由于不是每一个病人都会发生或大多数病人一般不出现，且多系突然发生，一旦发生之后，病情多急转直下，预后较差，所以叫做“变证”。 湿温病中的失血、亡血变证，是由于湿热化燥化火，深入营血，损伤血络，逼血外溢而造成的。常见的有肺络损伤而致的咳血或咯血，肠络损伤而致的便血或下血严重的血出甚多，或倾盆盈碗、或如喷似涌、或大便漆黑、或血下如注，同时伴有面色苍白，心慌气促和烦躁不安。治疗应急以清热解毒、凉血止血为法，一般用大剂薛氏犀角地黄汤为主方（犀角、生地、赤芍、丹皮、银花、连翘、紫草、茜根）加减。咳血、咯血，可选用清瘟败毒饮加大剂量白茅根，并冲服三七粉或云南白药；便血、下血，也可选用黄连阿胶汤或白头翁汤加减，酌加地榆炭、槐花炭等。 湿温病中的亡阳变证，多发生于下述两种情况：一是剧烈、频繁吐泻或泻利，或大汗不止，致阴液大量亡失，由液伤及气，亡阴而导致亡阳；一是失血过多，致气随血脱而成。此外，在病程稽延过久或服寒凉方药过多的情况下，也可使阳气耗伤过甚而致亡阳。表现为四肢逆冷，肌肤发凉，面白唇淡，冷汗淋漓，脉象沉微或微细。治疗上应急以益气回阳、救逆固脱为治，前者宜急用独渗汤或生脉散加龙骨、牡蛎，益气救阴以固脱；后者宜急用独参汤、参附汤或附子理中汤，益气摄血，回阳固脱；或用人参、参附、生脉液针剂注射。在病情需要和条件许可下还可以同时配合必要的西医药抢救措施。待病情转危为安后，再继续治疗原病。 素群同志：以上对于湿温病的基本辨证治疗规律和一般治法与常用方药的浅见，谨供您参考。由于湿温病是中医温病学中包括内容比较广泛、文献资料十分丰富的一种疾病，加上时间和篇幅的限制，就不赘述了。希望你参考学习薛生白的《湿热病篇》（见《温热经纬》一书）和吴鞠通《温病条辨》中的湿温病内容，同时参阅一些有关湿温证治的文献报道，结合你自己的临证体验加以领会，相信一定会得到进一步提高。 不妥之处，请批评指正。祝学习进步！ 成都中医学院 赵立勋 |
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