折叠 编辑本段 简介春温是发生于春季或冬春之交的急性外感热病。该病初起即可出现高热烦渴，舌红苔黄，甚则神昏痉厥等里热证表现，起病急，病情重，变化快，故多认为是里热内伏所致，而被视为伏邪温病的代表。 历代医家对春温的认识不尽相同，但以伏邪温病而论者占多数。《素问》"冬伤于寒，春必病温"被认为是最早的理论根据。即春温由冬季感受寒邪，郁而不发，至春阳气升泄，热自内而发所成。如晋代王叔和即持此观点，他在《伤寒例》中说:"冬时严寒，中而即病者，名曰伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病。"正式提出春温病名的是宋代郭雍，他在《伤寒补亡论》说:"此春温之病，乃谓非伤寒成温者"，"冬伤于寒，至春发者，谓之温病"，"冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温"。元末医家王安道指出春温是邪热自内达外所致，肯定了以"清里热"为主的治疗原则，使春温的性质更加明确。清代医家对春温的认识逐渐完善，叶天土、柳宝诒、雷少逸、邵仙根等都有进一步的说明。叶天士《三时伏气外感篇》专立"春温"节，指出春温由冬寒内伏，藏于少阴，入春发于少阳而致;柳宝诒《温热逢源》指出，春温由肾气先虚，邪乃凑之而伏于少阴。以上论述对后人认识春温以伏热郁藏和阴虚内热体质为内外发病因素有很大帮助。雷少逸在《时病论》中对春温的发生有更加细致的论述，他说:"春温之病，因于冬受微寒，伏于肌肤而不即发，或因冬不藏精，伏于少阴而不即发，皆待来春加感外寒，触动伏气乃发焉。"邵仙根在《伤寒指掌》评语中指出，春温有"冬受寒邪不即病，至春而伏气发热者"，也有"春令太热，外受时邪而病者"。后一种实际是新感温病中的风温，只不过邵氏称为春温而已。总之，历代医家基本上都认为春温是由伏热外发而致病，对其诊治的认识也渐趋完整。 根据春温的病证特点和临床表现，西医疾病中发生于春季或冬春之交的重型流感、流行性脑脊髓膜炎及其他化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、败血症、某些肺炎等，凡起病以里热证表现为主者，均可参考本病辨证论治。 折叠 编辑本段 病因病机春温由冬季感受寒邪不即发病，邪气伏藏于体内，待来春阳气发动之时，体内郁热自内而外发所致，此即"伏寒化温"的致病因素，为发病的外因。素体阴精不足，正气亏损，特别是肾阴不足之人易患本病，为发病的内因。春温的发病有两种形式:邪气自发的为"伏邪自发"，初起出现里热证候;由时令之邪诱发的为"新感引发"，初起在里热证基础上兼有表证。近代一些医家认为春温既可由"伏寒化温"而来，也可由温热之邪内伏而来。如何廉臣《校勘通俗伤寒论》、张锡纯《医学衷中参西录》都指出温热之邪内侵而郁伏，至春也可发为春温。可见寒邪内伏化热，以及热邪内伏，都是春温内热之源。 春温里热证，有郁发气分和郁发营分之别，此与感邪的轻重、正虚的甚微有关系。大凡正气相对强盛之人，正邪交争剧烈，初病多为气分证;阴精亏损之人?邪气得以深伏，初病多为营分证。一般发于气分者，病机为气热炽盛，邪正相争，其病情较初发营分为轻，但如病势发展，可以向营分传变;发于营分者，病机为邪气深伏，营阴亏耗，病情较初发气分为重，其病势发展，可以渐退出营分而兼见气分证，也可以深入血分，或耗伤肝肾之阴进入下焦，后者预后较差。 春温里热炽盛，而病人多有阴精亏损之体质，因此病变过程中极易发生热极动风、热闭心包、热盛动血之变，至病变后期，则多见肝肾之阴被耗伤的下焦病变，或出现邪陷正脱 折叠 编辑本段 诊断要点发于春季或冬春之交的急性外感热病，起病即以高热、烦渴、舌红苔黄等里热证表现为主，甚至很快就出现神昏、痉厥表现。少数病例初起可兼见恶寒无汗、头痛等卫表见证，但表证较轻且短暂。起病急，病情重，传变快，易出现营血分证候，病变过程中容易出现斑疹、痉厥、神昏等危重证表现，后期易出现下焦肝肾阴液耗损证、阴虚动风证。本病与风温的鉴别诊断:二者都发生于春季，但本病属伏邪类温病，初起以里热证为主;风温为新感类温病，初起必有肺卫证。本病里热阴伤证重，易入营入血，后期易伤肝肾之阴;风温以肺胃热证为主，但可出现"逆传心包"证，后期伤肺胃之阴。[编辑]四、辨证论治本病为邪热内郁，病发于里，且多有阴精的先亏，治疗当以清泄里热为原则，并注意顾护阴液。发于气分者，应根据病位采用不同的清气法;发于营分者，宜清营泄热，透邪外达。初病由外邪诱发者，又当兼以解表，透邪外出。热盛动血而见出血发斑者，当清热凉血，活血化斑;热极生风者，宜凉肝熄风，同时辨明其证之属气、属营，清其热以治其本;热人心包者，治以清心开窍。后期病人下焦，肝肾阴伤者，治宜滋填真阴。 [编辑](一)里热兼表证治气热兼表[证候表现]周身壮热，心烦热，舌苔白或黄，脉洪滑而浮。 口渴，头痛，微恶寒或周身有拘束之感，无汗或少汗 [病机分析]本证为春温初起，发于阳明气分而兼表证。周身壮热，心中烦热，口渴，为阳明热炽，津液被灼所致;头痛，微恶寒，无汗或少汗，或周身有拘束之感，系外邪束表，卫气被郁，经气宣泄不利所致。此证张锡纯说:"头或微痛，外表犹似拘束，是犹有一分太阳流连未去。"太阳主一身之表，"犹有一分太阳流连未去"，即指尚有表邪未去之意。苔白或黄为里热已盛，舌面必少津;脉洪滑为热盛，浮为兼表之征。 [治法]清气解表透热。 [方药]寒解汤(《医学衷中参西录》)。 生石膏(捣碎)一两(30g)，知母八钱(24g)，连翘一钱五分(5g)，蝉蜕(去足土)一钱五分(5g)。 水煎服。饮之得汗即愈。本方重用石膏、知母清热，是取白虎汤清泄阳明之意;又用少量连翘、蝉衣，取其轻清达表，引胃中之热外散，从汗而解。张锡纯说:"少用连翘、蝉蜕之善达表里，引胃中化而欲散之热，仍还太阳作汗而解。"故知本方以清阳明之热为主，兼以外解肌表之邪，适用于里热炽盛又兼表气闭郁者。服后表里得调，自能汗出而解。 若病初恶寒、头痛、身痛较著者，连翘、蝉衣之量可加至10-15g，或再加薄荷10g。 营热兼表[证候表现]发热，微恶风寒，咳嗽，头痛或咽痛，心烦不安，或时有谵语，或肌肤斑疹隐现，舌红或绛，苔黄白相兼或少苔，脉浮弦数。 [病机分析]本证为春温初起，发于营分而兼表证。营分热证兼有表邪，卫气被遏，故发热同时见微恶风寒、头痛等表证;表气不利，肺气失宣则咽痛、咳嗽。伏热在营，伤及营阴和血络，则见心烦不安、肌肤斑疹隐现;扰及心神则见谵语。本证为春温初起，热伤心神未到闭窍的程度，故谵语时有所见。舌红或绛，苔黄白相兼或少苔为内热阴伤之征，若为舌绛少苔则说明营阴耗伤程度较重。脉象浮弦数亦是阴伤有热兼表之象。 [治法]凉营养阴透表。 [方药]银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、玄参方(见风温章)。 银花、连翘、竹叶、荆芥穗、薄荷、牛蒡子、桔梗、鲜芦根清热解毒，泄卫透表，生地、丹皮、大青叶、玄参凉营养阴，生甘草调和诸药，又可解毒。银翘散中去豆豉，加生地、丹皮、玄参，意在凉营养阴，加大青叶，加重清热解毒的力量。 本证属营分轻浅证候而兼表，以银翘散为基础方加减，通达卫营，使邪出而正不伤。若恶寒、头痛较重.见心烦躁扰，舌质红绛，当以清营泄热养阴的清营汤为主加透表药治疗(见本章"营血分证治")。 折叠 编辑本段 气分证治热郁胆腑[证候表现]身热，口苦而渴，干呕，心烦，小便短赤，或胸胁不舒，舌红苔黄，脉弦数。 [病机分析]本证为春温初起邪热发于少阳胆腑之候。热人气分则身热无寒;胆腑郁热化火上炎则口苦、心烦;热邪伤阴则口渴、小便短赤;胆热犯胃则干呕;胸胁是肝胆经脉所行之处，胆热则经脉不利，故有胸胁不舒。舌红苔黄，脉弦数为里热之象。本证病机为热郁胆腑，经气不舒。若又见恶寒，头痛;无汗或少汗者，是外兼表证，不能与风温初起的肺卫证相混. [治法]苦寒清热，宣郁透邪。 [方药]黄芩汤加豆豉、玄参方(《温热逢源》)。黄芩三钱(9g)，芍药三钱(9g)，甘草(炙)一钱(3g)大枣(擘)三枚，淡豆豉四钱(12g)，玄参三钱(9g)。水煎服。 本方由《伤寒论》黄芩汤加豆豉、玄参而来。黄芩苦寒直清胆火，配玄参清热解毒，养阴生津;芍药、甘草酸甘化阴，若热盛以赤芍和生甘草为宜;豆豉透邪外达，宣发郁热;大枣甘温，在此可不用。春温初起用此方，是示人治里热阴伤之证，当以清热坚阴为主，并佐以宣透。柳宝诒在《温热逢源》中说:"黄芩汤加豆豉、玄参，为至当不易之法。"本方一而清热，一而透热，符合胆腑郁热之治， 热在胸膈[证候表现]身热心烦，坐卧不安，咽干咽痛，口渴，舌边尖红，苔薄黄而干，脉数;或身热不已，烦躁不安，胸膈灼热如焚，唇焦咽痛，面赤口渴，便秘，小便黄赤，舌红苔薄黄，或黄白相兼而燥，脉数滑。 [病机分析]此为春温热在胸膈，郁而不宣，或复化燥化火之证。热在胸膈，郁而不宣，则见身热心烦，坐卧不安，咽干咽痛，口渴，舌边尖红，苔薄黄而干，脉数。其中身热心烦、坐卧不安为气分之热郁于胸膈，上扰心神而致;咽干咽痛，口渴为热伤津液而致。热灼胸膈，化燥化火，则见身热不已，烦躁不安，胸膈灼热如焚，唇焦咽痛，面赤口渴，大便秘结，小便黄赤，舌红苔黄或黄白相兼而燥，脉滑数。其中胸脯灼热如焚、唇焦、便秘、苔燥，为阳明燥热阴伤表现，提示已成上中焦同病证。本证便秘，由燥热伤津、腑气不降所致，其腹部不硬满疼痛，脉非沉实，可知不是阳明腑实证。 [治法]清宣膈热，或兼以通便泄热。 [方药]清心凉膈散，凉膈散。 ①清心凉膈散(《温热经纬》)由方凉膈散去硝、黄，加桔梗而成水煎服。 ②凉膈散(《太平惠民和剂局方》) 大黄、朴硝、甘草各二十两(6凹g)，栀子仁、薄荷叶、黄芩各十两(姗g)，连翘二斤半(1.25kg)。研为末，每服二钱(6g)，加竹叶七片，蜜少许，清水煎，去渣，食后温服，小儿酌减。得下热退为度。(现代用法:粗末6-12g，加竹叶3g，蜜少许，水煎服;或汤剂煎服。).清心凉膈散治疗热在胸膈，郁而不宣的身热心烦，坐卧不安，咽干咽痛，口渴等。连翘、薄荷、桔梗轻宣郁热，栀子、黄芩、竹叶清泄上焦热邪，诸药合用，内清外透，使胸膈之热除，津液得保。若口渴甚，可加花粉清热生津。余师愚加石膏，治疫疹初起之证。 凉膈散治热灼胸膈，化燥化火，肠腑不通的身热不已，烦躁不安，胸膈灼热如焚，唇焦咽燥，面赤口渴，大便秘结，小便黄赤等。其药物组成，除有山栀、薄荷、黄芩、连翘、竹叶清宣上焦郁热之外，尚有硝、黄、草组成的调胃承气汤通泄肠腑，意在使胸膈之热借阳明之路而下行。临床使用凉膈散，胸膈灼热而兼有腑实证者亦可;若无便秘，可去芒硝，或再减少大黄之用量;若口渴甚，可加玄参、花粉、芦根增强生津止渴的力量。 清心凉膈散与凉膈散相比，前者少硝、黄而有桔梗，清宣上焦之热而护津;后者清宣、通下并施，已是针对上、中焦的热郁火灼之证。 阳明热盛津伤[证候表现]壮热恶热，面赤，汗多，心烦，渴喜凉饮，舌红滑数。苔黄燥，脉象洪大 [病机分析]邪热未从少阳或胸膈而解，反传人阳明，或春温发于阳明，皆可见此证。阳明热炽，正邪剧争，故见壮热、恶热、汗出、心烦等症;阳明之脉上荣于面部，阳明热盛则面赤，甚至目赤;热炽必伤阴，汗多亦耗津，故大渴而喜冷饮。苔燥，脉洪大或滑数皆为热盛津伤之征。 [治法]辛寒清气保津。 [方药]白虎汤(见风温章)。白虎汤是治疗气分热盛证的主方，临床可根据不同需要加减。阳明热盛证，若烦渴甚，为津伤较重，可加玄参、石斛、芦根除烦止渴;若热扰心神而谵语，可加水牛角、连翘、竹叶卷心以清心泄热;若阳明热盛，引动肝风，出现手足抽搐者，可配合钩藤、羚羊角、菊花凉肝熄风;阳明热盛化火，而见壮热烦躁，口苦而渴，口舌生疮，小便短赤者，可与黄连解毒汤合用。 阳明热结津伤春温胃经之热不解，津液耗伤甚者，邪热可下犯于肠腑。营分之热外透犯于肠腑，与肠中糟粕相结，也可形成阳明腑实证，其证候及治法方药可参考风温章，此处不再重复。由于春温为伏邪温病，与风温相比，邪热深重而阴精素亏，故春温腑实每兼有阴液之亏损或津气之亏损。此外，若热邪盛于小肠，亦可出现阳明腑实兼小肠热盛之证。本章继风温章之后再介绍几种阳明腑实兼证。 (1)阳明腑实，阴液亏损 [证候表现]身热，腹胀满。便秘或热结旁流，口干，咽燥，唇裂，舌苔焦燥，脉沉细 [病机分析]本证为热在肠腑，与肠中糟粕相结而成的热结阴伤证。伏热内盛，或素体阴液亏损者，病温后易成此证。其临床表现，除有身热、腹部胀满疼痛、大便秘结等阳明腑实见症外，还有口干、咽燥、唇焦而裂等阴液亏损见症。脉沉细说明正气已虚，故本证已成虚实夹杂之证。 [治法]滋阴增液，攻下腑实。 [方药]增液承气汤(《温病条辨》)。玄参一两(30g)，麦冬八钱(24g)，细生地八钱(24g),大黄三钱(10g)，芒硝一钱五分(5g)。水五杯，煮取三杯，先服一杯，不下再服。 本方是吴鞠通加减承气汤之一，由增液汤加大黄、芒硝而成。玄参、麦冬、生地均质润多汁，合用有滋阴生津、润肠通便之功效;大黄、芒硝合用，咸苦寒凉，泻热软坚，攻下腑实。两组药合用，虚实兼顾，滋阴攻下。 如邪热已退，仅为阴亏而便秘，或阳明腑实得下之后又便秘者，可减去硝、黄，增液汤"增水行舟"。 (2)阳明腑实，气液两虚 [证候表现]身热，腹满便秘，口干咽燥，倦怠少气，或撮空摸床，肢体颤动，目不了了，苔干黄或焦黑，脉沉弱或沉细。 [病机分析]本证为阳明腑实，气阴两虚之证，多由腑实证应下失下，邪热壅闭，气阴大伤而致。身热、腹满、便秘、苔干黄或焦黑为阳明腑实阴伤之象;口干咽燥、唇裂舌焦、倦怠少气，说明阴血大耗，精气大虚;而撮空摸床、肢体颤动、目不了了为失精失神，元气将脱之候。 本证与上证均属虚实互见之证，但本证病机为阳明腑实，气液两虚，即除阴伤外，气亦大伤，病情危重，当予救治。 [治法]滋阴益气，攻下腑实。 [方药]新加黄龙汤(《温病条辨》)。细生地五钱(15g)，麦冬五钱(15g)，玄参五钱(15g)，生大黄三钱(10g)，芒硝一钱(3g)，生甘草二钱(6g)，人参(另煎)一钱半(5g)，当归一钱半(5g)，海参(洗)二条，姜汁六匙。水煎取三杯，先服一杯，冲参汁五分，姜汁二匙，一次服下。如腹中有响声或排气为欲便，但若不便，再如前法服一杯，如服后得便，即止服。 本方系以陶节庵之黄龙汤去枳实、厚朴、桔梗，加麦冬、玄参、生地、海参、姜汁而成，故名新加黄龙汤，亦可看成是增液承气汤加人参、甘草、当归、海参、姜汁而成，是吴鞠通的加减承气汤之一。方中用大黄、芒硝泻热软坚，攻下燥结;人参、甘草补益正气;麦冬、玄参、当归、生地滋阴养血，海参滋阴软坚;姜汁宣通胃肠气机，鼓舞胃气。诸药相合以收攻下腑实，益气滋阴之效。 (3)阳明腑实，小肠热盛 [证候表现]身热，腹满便秘，烦渴，小便短赤，涓滴不畅，溺时疼痛，舌红苔黄。[病机分析]本证为阳明腑实，小肠热盛之候，多见于温病的发展过程中。身热，腹满便秘为阳明腑实之征;小便短赤，涓滴不畅，溺时疼痛为小肠热盛，下注膀胱所致;二肠热盛，总由热伏较久，津液耗伤所致，故又出现烦渴。舌红苔黄，脉数为伏热内盛之象。本证小便赤涩、疼痛，乃由火腑热邪灼津所致，无尿频、尿急表现，可与"热淋"相区. [治法]通导大小肠，养阴生津。 [方药]导赤承气汤(《温病条辨》)。 赤芍三钱(10g)，细生地五钱(15g)，生大黄三钱(10g)，黄连二钱(6g)，黄柏二钱(6g)，芒硝一钱(3g)。 水五杯，煮取二杯，不下再服。 本方为吴鞠通加减承气汤之一。硝、黄通大肠之秘，生地、赤芍、黄连、黄柏养阴泄热，导火腑之热下走。治疗之后，每见大肠之秘得通，小肠之热亦解，而小便自然畅利。尿短赤涩由热盛津伤所致，切不可误认为是下焦湿阻而用淡渗通利之品。本证治疗与单纯小肠热证和单纯腑实证不同，散称为二肠同治法。若烦渴甚，加花粉、知母、元参等养阴清热;心烦不寐加琥珀、竹叶以清心除烦。 风温章宣白承气汤证、牛黄承气汤证，本章增液承气汤证、新加黄龙汤证、导赤承气汤证，总称加减承气五证，皆在阳明腑实证基础上兼挟他证，故治疗也在攻下腑实的同时，兼治他证。承气汤的加减活用，是温病学对《伤寒论》通下法的发展。 折叠 编辑本段 营血分证治热灼营阴[证候表现]身热夜甚，心烦躁扰，甚或时有谵语，斑疹隐隐，咽喉干燥而反不甚渴饮，舌质红绛，无苔或苔薄，脉细数。 [病机分析]本证为热在营分，灼伤营阴，扰神窜络之候，可由伏邪发于营分，也可由气分之热陷入营分所致。伏邪之发，若由时令之邪诱发，可兼表证。营分受热则津液受灼，故见身热夜甚，口干咽燥;心主血而统营，营分热盛，则心神被扰而烦躁，甚则谵语;邪热内闭，窜于血络，则斑疹隐隐;咽燥口干而不甚渴饮，系邪热人营，蒸腾营阴上潮于口。舌红绛，脉细数为营分有热，营阴被耗之象。热人营分，若不兼他邪，多舌绛无苔;若属热初入营而气热未解，多兼有苔垢。 本证之谵语，既非阳明腑实，又非热人心包，乃营热扰心所致。若为阳明腑实，必有潮热便秘，腹硬痛等症;若为热人心包证，往往神昏重，甚至昏愦不语。 [治法]清营泄热养阴。 [方药]清营汤(《温病条辨》)。 犀角三钱(水牛角30g代)，生地五钱(15g)，玄参三钱(10g)，竹叶心一钱(3g)，麦冬三钱(10g)，丹参三钱(10g)，黄连一钱五分(5g)，银花三钱(10g)，连翘二钱(6g)。 水煎服。分三次，一日服完。 本方为清泄营热的主方。水牛角清心凉营，配以黄连苦寒清心解毒，玄参、生地、麦冬清营分之热而滋阴液之虚。热入营分，每有血络瘀滞之变，丹参养心血，除烦热，又能通瘀活络。银花、连翘、竹叶轻清宣透，使营分之热透出气分而解，即叶天土"人营犹可透热转气"。诸药合用，共奏清心凉营养阴、透热转气之效。 若兼有卫表证，见恶寒，无汗或头痛，可加薄荷、牛蒡子、豆豉等宣散表邪。 热盛动血[证候表现]身体灼热，斑色深红或紫黑，或吐衄血、便血、尿血，烦躁不安,昏狂谵妄，舌色深绛，脉数。 [病机分析]本证为热毒炽盛，迫血妄行之候，多由气营分之热不解，传人血分所致。血分热盛，故身体灼热;损伤血络，则血液外溢，见斑疹、衄血、便溺血等出血症;热邪耗血，血热搏结，营运障碍，则形成脉络内瘀结，故斑色深红或紫黑，舌色深绛;血分之热扰于心神则烦躁不安，甚则昏狂谵妄。舌深绛，脉数是血分热炽，血热互结之征。 本证与热灼营阴证比较，病位深了一层，有广泛性的出血见症，且斑色深红甚或紫黑，说明已成瘀热交结之势，而热灼营阴证以营热阴伤为主要病理变化，出血见症轻微，仅见斑疹隐隐。 [治法]凉血散血，清热解毒。 [方药]犀角地黄汤(《温病条辨》)。 干地黄一两(30g)，生白芍三钱(10g)，丹皮三钱(10g),犀角三钱(水牛角30g代)。水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服。 水牛角量大清热凉血解毒;生地清解血中热毒而止血，又可滋阴生津;芍药选赤芍为宜，侧重于清热凉血散血，若阴伤重则用白芍;丹皮凉血泻火。四药合用，凉血、养阴、活血皆备，即叶天士"入血就恐耗血动血，直须凉血散血"。 本方是治疗血分热毒炽盛所致耗血动血的代表方，临床多视病情需要加味使用。如热毒重，热势高，加大青叶、知母、栀子增强清热解毒的力量;斑色紫赤，加大青叶、玄参、丹参、紫草增强凉血解毒活瘀的力量;神昏谵妄者，本方加服安宫牛黄丸清心凉营开窍;出血重者，加侧柏叶、白茅根、大小蓟、茜草凉血止血。 本方与清营汤相比，着重于清解血分热毒，凉血止血，治疗血热动血证。而清营汤在凉营养阴之中伍以清气药，使营热透出气分而解，治疗热初人营，动血不重者。 气营(血)两燔[证候表现]壮热，口渴，烦躁，头痛，肌肤发斑，出血(或吐衄血，或便溺血)，舌绛苔黄，脉数。 [病机分析]本证为气分之热未解，而营血分之热已盛之候，多由伏热内发，炽盛于气营(血)所致。壮热、口渴、烦躁、头痛、苔黄、脉数为气分热盛之象;发斑、出血、舌绛为营血之热炽盛，迫血妄行。 本证特点为气分证与营血分证同时存在，以壮热，烦躁，出血，发斑为主要表现，不同于单纯的气分证或营血分证。 [治法]气营(血)两清。 [方药]玉女煎去牛膝、熟地，加细生地、玄参方;化斑汤;清瘟败毒饮。 ①玉女煎去牛膝、熟地，加细生地、玄参方(《温病条辨》) 生石膏一两(30g)，知母四钱(12g)，玄参四钱(12g)，细生地六钱(18g)，麦冬六钱(18g)。水煎服。 本方由吴鞠通在张景岳玉女煎的基础上加减而成，故又称加减玉女煎。方中石膏、知母清阳明气分之热，玄参、生地、麦冬清营凉血而养阴。吴鞠通说:"去牛膝者，牛膝趋下，不合太阴证之用。改熟地为生地者，亦取其轻而不重，凉而不温之义，且细生地通发血中之表也。加玄参者，取其壮水制火，预防咽痛失血等证也。" 与清营汤相比，本方用生石膏、知母，大清阳明之热;与白虎汤相比，本方用玄参、生地、麦冬，凉营养阴。可知加减玉女煎是气营两清剂，适用于气营同病而出血症状不重者。若热毒重，当加清热解毒之晶。 ②化斑汤(《温病条辨》)生石膏一两(30g)，知母四钱(12g)，生甘草三钱(9g)，玄参三钱(9g)，犀角二钱(6g)，白粳米一合(9g)。水煎服。 本方即白虎汤加犀角、玄参而成。斑为阳明热毒，迫于血分，血从肌肉外渍而成，故用白虎汤清气分炽热;斑出色深绛，为热毒重而血络瘀滞，加犀角、玄参清热凉血。解毒化斑。 本方气血两清，解毒化斑，适用于气血两燔，出血见症明显者。临床使用时，可酌情加大青叶、丹皮、赤芍、生地，增强凉血解毒的力量。 ③清瘟败毒饮(《疫疹一得》) 生石膏大剂六两至八两(180-240g)，中剂二两至四两(60-120g)，小剂八钱至一两二钱(24-36g);生地大剂六钱至一两(18-30g)，中剂三钱至五钱(10-15g)，小剂二钱至四钱(6-12g);犀角大剂六钱至八钱(18-24g),中剂三钱至五钱(10-15g)，小剂二钱至四钱(6-12g);黄连大剂四钱至六钱(12-18g)，中剂二钱至四钱(6-12g)，小剂一钱至一钱半(3-5g);栀子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、鲜竹叶、甘草、丹皮(原方未标用量，可用一般量)。水煎服。先煮石膏，后下诸药，犀角磨汁共冲眼(可用大量水牛角代)。 本方由白虎汤、凉膈散、犀角地黄汤、黄连解毒汤共同加减而成，是余师愚治疗疫病发斑的主方?白虎汤、凉膈散清透气热，犀角地黄汤、黄连解毒汤清营凉血，解毒化斑。诸药合用，清气解毒凉血，故名清瘟败毒饮。病情紧急者，可昼夜连续服用，使药力接续不断，直至热毒亢盛之势减退。 本方用量大，尤以石膏为重。余师愚说:"此大寒解毒之剂，重用石膏，则甚者先平，而诸经之火，自无不安矣。"其清气凉血解毒力量大于玉女煎加减方和化斑汤二方，用于热毒充斥，气血两燔之重症，见壮热烦渴，头痛如劈，狂乱或昏谵。斑疹紫黑，或吐衄血，舌绛唇焦等症。 热与血结[证候表现]身热夜甚，少腹硬满，按之疼痛，小便自利，大便结或色黑，神志如狂，或时清时乱，口干而漱水不欲咽，舌紫绛或有瘀斑，脉沉实或涩。 [病机分析]本证为邪热内陷血分，搏结成瘀，蓄于下焦，上扰心神之候。血热相结，故身热夜甚;少腹坚满，按之疼痛，大便色黑或结，小便自利，为有形实邪聚于下焦，但未影响及膀胱;瘀热上扰心神，故神志如狂，或时清时乱;热邪耗阴故渴，但热人血分，反不如气分之热能饮，所以表现为漱水不欲咽。舌紫绛或有瘀斑，脉沉实或涩，是瘀热互结，血运不畅之征。本证以少腹硬满，按之疼痛，舌紫绛或有瘀斑，脉沉实为辨证要点。 [治法]通下泄热，活血逐瘀。 [方药]桃仁承气汤(《温病条辨》)。 大黄五钱(15g)，芒硝二钱(6g)，桃仁三钱(10g)，芍药三钱(10g)，丹皮三钱(10g)，当归三钱(10g).水八杯，煮取三杯，先服一杯，得下止服，仍不下再服。 本方即《伤寒论》桃核承气汤去桂枝、甘草，加丹皮、赤芍、当归而成。赤芍、丹皮既能活血化瘀，又能清热凉血;当归养血活血，桃仁活血通络;大黄、芒硝通下泄热，攻逐瘀结。诸药合用，共达通下泄热，活瘀散结之目的。本证病机为热瘀相搏，有形实邪结聚于下焦，故大便必结。若便溏则不宜用桃仁承气汤。 俞根初《通俗伤寒论》另有桃仁承气汤，为在《伤寒论》原方基础上去桂枝之辛温，加犀角、地黄、蒲黄、五灵脂组成(桃仁9g，五灵脂6g，生蒲黄4.5g，鲜生地24g，生川军6g，元明粉3g，生甘草2g，犀角汁4匙冲)。与吴氏桃仁承气汤相比，俞氏方大黄、元明粉在全方的比例小，且有犀角、地黄及失笑散等，可知其凉血活血、化瘀止痛的力量大，故主要用于瘀热结于血室之证。临证除见瘀热互结的一般症状外，尚有小腹疼痛重，腰痛如折，带下如注等瘀热阻滞，气血严重失畅的症状。而吴氏桃仁承气汤所治之证，由于有便结或黑，小便自利，病位当在大肠。 |
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