第六节　疏肝和胃法

第六节　疏肝和胃法 ． 　 [概述] 肝胃关系至为密切，肝胃不和在临床上甚为常见。 因为肝脉挟胃贯膈，布于胸胁。所以，当肝气太过或疏泄不及时， 皆可犯胃，以致胃失和降，而见呕吐、脘痛、吞酸。与肝气乘脾， 睥阳不振所致腹痛腹泄等侯其理一致。 肝气犯胃，当疏肝和胃，故本法常选用柴胡、薄荷、郁金、 白芍，陈皮，半夏，生姜，枳壳、香附，甘草等疏肝和胃之品组 成方剂。以治疗肝气犯胃，或肝郁不疏所致诸证。凡以胁痛、脘 腹胀痛、善怒，呕吐、吞酸、便溏、脉弦为主要表现者，皆可使 用本法治疗． (常用方剂} 柴胡疏肝散(<景岳全书》) 本方由柴胡，香附各9克，枳壳，川芎各6克，白芍18克， 甘草3克组成。功能疏肝和胃。主抬肝气郁结，胁肋胀痛，脘腹 眼满疼痛，痛经等证。 肝气郁结是本证病机，肝主疏泄，性喜条达，肝气郁结，横 逆犯胄，故见以上诸证．故方以柴胡、枳壳，香附疏肝经之气 郁，川芎开肝经之血郁，白芍，甘草柔肝缓急。诸药合用，使气 帆畅则肝不郁，肝木柔而痛可解，肝气疏畅，则胃腑可安。 此外，二陈汤和左金丸也是本法常用方剂．王旭高所言。肝 木乘土，系肝气横逆犯胃，主以泄肝和胃，泄肝重在泻火。用左 金丸以清泻肝火，用二陈汤和胃降逆。二方合用，一在治肝，一 在治胃，合之用则肝胃同治。”确是中的。 [主治病证] 1．肝胃不和证 肝胃不和，乃肝气郁结，失于条达，横逆犯胃而成。其症胃 脘胀痛，胸闷嗳气，胃纳不振或呕吐反酸，大便或干或稀，或有 黑便，脉多弦细。治当疏肝和胃，柴胡疏肝散加减之。 常用加减法：若胃脘痛甚，可合沉香降气散(沉香、砂仁、 香附，元胡、川楝子、炙甘草)，其中元胡一味，能活血祛瘀，故孕 妇慎用。若因外寒诱发，可加苏梗，桂枝、散寒通阳。若挟食积 中阻，纳呆苔腻，加神曲、麦芽消导和胃。若泛吐酸水、时感嘈 杂，加煅瓦楞、左金丸平肝和胃。若肝郁化火，犯胃刺痛，烦躁 易怒，予化肝煎(青皮、陈皮、芍药、丹皮、栀子、泽泻、贝母) 以疏肝泄热和胃，若肝火伤阴，则又宜予滋水清肝饮(生地、枣 皮，茯苓，当归、山药，丹皮、白芍，柴胡，栀子、大枣)同用。 兼有瘀血、吐血便黑可合失笑散，便黑不止，则加炒当归、芍药、 三七止血化瘀。 2．痞证(胃窦炎) 痞证，以胃脘胀痛，胀甚于痛为主证，伴嗳气、口苦、口干、 嘈杂，胃部灼热感，夜寐不安，大便不调等为主要表现。从证审 因，病责在肝。盖肝主疏泄，性喜条达，胃腑主降，赖肝之疏泄， 今肝气郁结，横逆犯胃，木侮胃土，、气机郁滞，其病作矣。治当 疏肝和胃，平调气机。用柴胡疏肝散合旋覆代赭石汤加减，俾使 肝气得疏，土气能伸，胃气得降，疾病自复。然调气降气之品， 不宜太燥辛，香燥过烈，却伤肝胃之阴，于病不利。 3．肝气犯胃(慢性胃炎) ． 慢性胃炎属肝气犯胃者，其证胃脘胀痛，连及两胁，情志抑 郁或恼怒加重，嗳气反酸，饮食减少，舌淡苔白，脉多弦细占其 发生之理多因情志抑郁，或恼怒伤肝；肝气失疏，横逆犯胃，气 机阻滞，冒失和降所致。诚如《沈氏尊生书》云：“胃痛，邪干胃脘 病也。唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。。治宜疏肝和胃． 以四逆散加味。药如柴胡、川楝、白芍、枳壳、木香、甘草。若 疼痛较重，可选加香附、郁金、炒川楝、延胡索等疏肝理气之品， 此所谓“治肝可以安胃”之意也。如嗳气频频，胃气上逆，酌加 代赭石、旋覆花，降逆止嗳。如泛酸较甚，可加乌贼骨、煅瓦楞 制酸止痛。若胃酸减少，胃脘灼热疼痛，口干，酌加石斛、乌梅、 木瓜等养阴。如气郁化火，痛势急迫，口苦口干，又宜泄热和胃， 如化肝煎加减，药如青皮、陈皮、川楝子、丹皮、栀子、白芍、 黄连，宜忌刚用柔，慎用香燥之剂。若疼痛固定，夜间尤甚，是 有瘀血，又宜加丹参、赤芍、血竭等。 4。月经不调 月经不调与肝脾肾相关。肝属木，主风，体阴而用阳，以血 为本，以气为用，滋生于水，涵养于土，乃藏血之脏，性喜条达， 与情志有密切关系。若有抑郁，则气机不舒，气郁则血滞，木不 疏土，脾胃失和，则生血物质不足、而形成肝郁血虚。其证经行 忽前忽后，经量时多时少，其色时淡时红，胸胁闷胀，食欲不振 嗳气，舌淡或舌红，脉弦细。治宜疏肝养血和胃。逍遥散加佛手、 旋覆花、绿萼梅、便秘加肉苁蓉、生白术、火麻仁。 5．肝热恶阻 肝热恶阻，乃肝郁化热，横逆犯胃，其证食入即吐，头目眩 晕，胸胁胀满，嗳气反酸，舌红苔黄，脉弦滑数。治宜疏肝泄热， 和胃止呕。芩连竹茹汤主之。 6．脑气震动(脑震荡) 脑震荡，中医谓之“脑气震动”或“脑海震动”。究其病机， 初期乃因外部之力，脑髓震动，气机失调，血瘀气阻，肝经郁滞， 犯胃克睥，升降失司，清阳不升，浊阴不降所致。证见眩晕头痛， 常伴恶心、呕吐。宜疏肝和胃，升清降浊。宜用半夏天麻白术汤 化裁。后期乃经久不愈，肝脾失和，化源匮乏，气血不足，则头 目眩晕，面色眈白，少气乏力，腰膝发软，耳鸣如蝉。宜补中益 气，或睥肾双调，补中益气汤或杞菊地黄丸。但无论初期后期， 笔者体会，酌加活血化瘀之品，如丹参、归尾、鸡血藤、土鳖虫、 则疗效更好。 ‘ 7．梅核气 梅核气以喉中梗阻，似有异物，吐之不出，咽之不下，妨碍 进食为特征。《金匮要略》则描述本证为“咽中如有炙膏”。临床常 见肝气上逆，痰凝气滞，肺热阴虚三个证型。肝气上逆者，疏肝 理气，降逆和胃。柴胡疏肝散和旋覆代赭石汤加减。痰凝气滞者， 宜化痰宣中，降逆和胃，方用四七汤。肺热阴虚者，宜润肺清热， 降逆和胃，养阴清肺汤加减。 [临证心得] 中医认为，肝为乙木，脾为己土，木之与土， 克中有用，即木疏土是也。然相克是一种互相制约的现象，克之太 过亦不正常，即克中有害，肝木之克睥土，当责之肝用(气)。肝 气太强则横逆，气应调畅，不调畅便郁结，气有余便是火，火动 则善冲激。因于肝气者，则胸闷，胁痛、脘痞、腹胀、太息，短 气等．因于肝郁者，则善疑、忧虑，沉闷、不思饮食等。因于肝 火者，则急躁，易怒冲动、吞酸、口苦等。由此看出，肝气横逆， 则扰乱胃肠系统，肝气郁结，则精神抑郁，肝火冲激，则影响胃 土，此皆肝之为患使然。 胃和大小肠乃传化之腑，以降为顺，以纳食化物，传导作用， 若肝气不及或太过，则影响胃失和降之功能，其病理表现不是亢 进，便是减弱，而出现纳呆，心嘈、吞酸，嗳气、呕吐，胁胀痛、 胸痞，腹痛，腹胀，便秘或腹泻，以及头晕，烦躁，失眠，乏力 等错综复杂的证候。临床上这种由肝引起肝胃两经症状同时并见 时，中医称之为“肝胃不和”。 由于肝气病变是多方面的，所以在治疗上也应根据不同的病 理和证候而施治。虽治疗大法总的是疏肝和胃．但又固有肝火， 肝郁，肝气之不同，故具体治法又有平肝清火，疏肝理气，舒肝 解郁之不同，结合到胃则是平肝和胃、疏肝和胃、舒肝和胃等法。 常用方药．平肝和胃者，黄连，吴萸，半夏，陈皮，茯苓，甘草、 竹茹、枳实、生姜，大枣等。方如金铃子散，温胆汤。疏肝和胃 者：柴胡、白芍、陈皮、川芎、枳壳、香附，甘草，方如柴胡疏 肝散。舒肝和胃者；当归、白芍，柴胡、茯苓、白术、薄荷、生 姜、甘草、大枣，方如逍遥散。肝胃不和多因气机不达，易出现 湿滞、食停，可酌加砂仁、厚朴、神曲、山楂等祛湿化食，又如 佛手、厚朴花、香橼、苏梗等亦可斟酌选用。 此外，治疗肝之气分病，用药性多辛散香燥，若重用久用， 不但破气耗气，亦能伤津耗液，故须注意中病即止。