董建华教授运用疏调肝木法的经验

“疏调肝木”是中医临床运用较广的治则之一，董老以此调治脾胃气机升降之患，疗效卓著，现总结如下。

(一)脾升胃降，中焦气机顺畅胃为水谷之海，主受纳、腐熟水谷，为传化之腑，以降为顺，以通为用，不降则滞，反升则逆。脾为胃之使，主运化，以升为顺，以运为贵，不升则滞，反降则陷。总之，脾胃乃人体气机升降之枢。若升降适宜，则中焦气机顺畅，出入有序，生化有源； 如升降反常，则传化失司，灾害至矣。

《素问》： “非出入则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏。”，“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生䐜胀。”华岫云说：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其中升降二字，尤为紧要。”

(二)肝气宣达，脾胃升降和顺肝为风木之脏，喜条达，主疏泄； 脾为至阴之脏，性善静，但必赖肝之疏泄，始职司运化； 又胆附于肝，肝之余气泄于胆，聚而成精，肝气疏达，精气泄于肠胃，以助胃腑腐熟水谷之用。故肝木疏泄，能使脾气升发，脾之精微上归于肺，并使胃气下降，将腐熟之水谷畅送而入小肠。此为“木气动，生气达，故土体疏泄而通也。”厥阴之脉，挟胃属肝，上贯膈，布胁肋； 又冲脉隶于阳明，肝主冲脉，故肝胃之气相通，肝经调畅，胃气和顺，此《内经》云： “土得木而达。”若肝失疏泄，木气郁结，则脾气不升，胃气不降，壅滞为病，或疏泄太过，横逆而犯，脾胃受损，升降无度；或脾胃虚弱，肝木乘之，气乱为病，故《内经》又说： “土恶木也。”肝木失调，脾胃受之。虽临床症状重在脾胃，然其病机实在于肝。用疏调肝木法，使气和而顺，脾胃自安。如张景岳说： “善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃……如肝邪之犯脾者，肝脾俱实，单平肝气可也。”

(三)疏调肝木，调整脾胃气机董老在治疗脾胃病中，注重肝郁伤及脾胃者，从调肝入手，以调整脾胃气机升降。

1.辨证要点    (1)情志变化 古人在长期的医疗实践中，观察到人的情志活动与肝的疏泄功能密切相关，情志不遂，嗔怒不息，操持谋虑，易致肝木不调； 若木不条达，郁则激，激则横，横则失其和畅，又易致情志抑郁或心烦喜怒。

(2) 两胁或少腹胀痛 肝乃厥阴之脉，过阴器，抵少腹，上贯膈，布胁肋。肝气横逆，疏泄无权，郁于本经，常见两胁、少腹气胀或痛，是以胀痛为特点，此由气机郁滞则胀，气滞不通则痛。

(3)妇人经血不调 肝藏血，主疏泄，厥阴通过任脉与胞宫相连，司血海，调胞脉，又肝主冲脉，故“女子以肝为先天”。肝气郁结，气血瘀滞，或肝气横逆，气血乖争，均可导致妇女月经不调。

2.治则分型“木郁达之”乃调肝之大法，疏气令调，脾胃自安。但肝气不条有横逆、郁结、因虚、因实，欲使肝气条达，或泻有余，或补不足，或舒调郁滞，或平降亢逆，方法各异，当审证权宜而应变。如李念莪说：“疏其血气，非以攻伐为事，或补之而血气方行，或温之而血气方和，或清之而血气方治，或通之而血气方调，必须随机应变，不得执一定之法以应无穷之变也。”现从10个方面，说明董老运用疏调肝木法，以调整脾胃气机的经验与具体应用。

(1) 疏肝解郁和胃 适用于脘腹作胀，攻撑连胁，时轻时重，甚则胀痛，按之则舒，食少不饥，常与情志变化有关，舌淡红，苔白，脉弦。

肝郁气滞，木郁土壅，脾胃失于升降，则气机不行，壅阻于中，故而脘腹作胀。宜疏肝理气，伸其郁，导其滞，使中焦气机通畅，上下无碍，则胀可消，食可进。“肝欲散，急食辛以散之”。疏肝常用辛香之品，既能理肝气，散肝郁，又能调理脾胃气机。并佐酸味药，使其散中有收，开中有合。方以四逆散加减： 白芍、柴胡、香附、郁金、枳壳、陈皮、苏梗、甘草。痛甚加金铃子、元胡，偏寒加荜澄茄、良姜，郁而化热加丹皮、山栀。

(2) 平肝降逆止呕 适用于肝气横逆犯胃，症见恶心，呕吐，或嗳气频作，呃逆少食，胸胁满闷，大便干结，舌红苔腻，脉弦滑。

反胃作呕，多由肝气冲逆，胃失和降所致。肝气横逆犯胃，则清气遏而不升，浊气逆而不降。故降胃之法，当平降肝木之气，则呕逆自止。然肝气冲逆之因，有因阴寒客于肝经，上犯阳明胃腑，出现干呕、吐涎沫者； 有因情志怫郁，肝气横逆，动膈而呕者，故其治疗大法虽同，遣方用药各异。方以旋覆代赭汤加减： 旋覆花、代赭石、生姜、大枣、白芍、柴胡、香附、枳壳。因寒者加吴萸； 因热者加芩、连；便干者加酒军。

(3) 滋阴疏肝和胃 适用于肝阴不足之肝胃不和。症见胸胁胀满不舒，食少不饥，或胃脘痞胀，噫气心烦，口咽发干，大便不爽，失眠多梦，舌红少苔，脉弦细。

肝以血为体，气为用； 血主濡润，气主温煦，共奏营养和生发作用。若肝阴不足，肝失所养，变柔为刚，气横所至，胃当其冲，只有滋养肝血，肝气才能复其条达畅茂之性，脾胃随之而复升降之机，若单用疏肝、平肝，一概克伐，则犯虚虚之戒。宜酸甘合用，既能化阴养肝，又能健脾柔肝，是为养肝之妙法。并少佐疏肝之品，以顺肝木条达之性，发其郁遏之气。方选一贯煎加减： 白芍、当归、沙参、生地、川楝子、郁金、陈皮、甘草。失眠加炒枣仁，阴虚有热加丹皮。

(4) 益气疏肝健脾 适于气虚肝郁之肝脾不和。症见胸胁满闷而胀，腹满不食，食则胀甚，完谷不化，兼有肢体懈怠，气短无力，妇女月经延期，量少，舌淡苔白，脉沉细或沉弦少力。

肝为刚脏，体阴用阳。肝之阳气，主于升发疏泄，肝胆气衰，肝用难展，升发疏泄无权，则失其条达之力，进而传脾。唐容川曰： “肝气虚，则水泛脾经。” 以辛甘合用，化生阳气，则肝气充盛，疏泄得力。少佐补血之品，以养肝体而肝用。此属因虚致郁，与单纯肝郁有别。方以黄芪建中汤加减： 黄芪、桂枝、白芍、柴胡、茯苓、炙草、香附、陈皮。

(5)抑肝扶脾止痛 适用于肝气横逆，乘克脾土之泄泻。症见胸胁苦满，心下痞塞，脘腹胀痛，痛则泄泻，泻后痛减，每因抑郁恼怒或情绪紧张而发作，舌红苔黄，脉弦。

气机不利，肝失条达，横逆犯脾，失其健运，清阳不升，浊阴不降，清浊相干，隧道壅滞，脘腹胀痛，精气合污下降，而见泄泻。只有平肝木之横逆，才能复脾土升运之职。方以痛泻要方加减： 白芍、防风、柴胡、茯苓、白术、枳壳、陈皮、甘草。

(6)培土抑木止泻 适用于脾虚肝乘之腹泻。症见大便清稀，完谷不化，肠鸣时作，脘腹胀痛，痛无定处，病程较长，伴有面黄少华，倦怠乏力，舌淡苔白，脉沉弦无力。

脾胃虚弱，肝气乘之，治当扶土为主，抑肝为辅，若单以扶土为事，难奏全效。平其贼寇，缓其肝急，实为扶土又一途径。此与上法抑肝为主，病机先后不同，虚实有异，两相对照，应予区别。方以柴芍六君子汤加减： 柴胡、白芍、党参、茯苓、白术、半夏、陈皮、香附、甘草。

(7) 疏肝理气化痰 适用于肝气郁结，痰湿阻滞之梅核气。症见咽中不适，似有物梗阻，胸闷善太息，舌红苔腻，脉弦滑。

肝木怫郁，乘其中土，脾气阻遏，津液不布，反聚为痰。若郁久化火，则炼液成痰，痰气交结，阻滞气机，故治痰先理气，气顺痰自消。宜疏肝解郁，佐燥湿祛痰，肝气得展，痰湿亦化，咽梗可去。方以四逆散合半夏厚朴汤加减：白芍、柴胡、半夏、香附、郁金、厚朴、枳壳、陈皮、苏梗、金铃子。痰热加黄连、竹茹，胸闷加瓜蒌。

(8) 清肝散郁和胃 适于肝郁化火，肝火犯胃。症见胃脘灼痛，呕吐不食，泛酸嘈杂，口苦口干，腹满，便秘或溏泻，舌红苔黄，脉弦滑而数。

肝气郁结，久而化火，或肝旺气横，“气有余便是火”，肝火怫逆，顺乘阳明，则脾之精微不行，浊液不降，以从木气而化酸。叶天士云： “泄厥阴以舒其用，和阳明以利其腑。”治以苦辛为主，以酸佐之。苦能清热，辛能散郁，酸敛横逆之势，苦辛相合，泄肝之用，酸苦相合，泄肝之热。

又苦辛能通降，可复胃腑通降之职，其气即安。方以左金丸合金铃子散加减： 吴萸、黄连、黄芩、白芍、半夏、金铃子、元胡、苏梗、香附、陈皮。

(9)疏肝除湿散满 适于肝气郁结，湿浊中阻之鼓胀，症见腹胀，叩之如鼓，按之不坚，食后作胀，嗳气不爽，苔厚腻，脉弦滑。

肝气郁遏日久，势必乘制脾土，脾胃运化失职，升降不调，水湿停留，壅于中焦。方用柴胡、白术、苍术、茯苓、半夏、车前子、陈皮、香附。湿从热化加茵陈、藿香。

(10) 化瘀舒肝和络 适于肝脾不和，见证日久，用疏肝诸法不应，营气痹窒，络脉瘀阻，胸胁脘腹之痛久不除，其痛如刺，痛点固定，或大便色黑，甚或吐血，舌黯或紫，脉弦或涩。

《血证论》说： “运血者即是气。”肝主藏血，木气冲和条达，则血脉流畅。胃为多气多血之腑，肝疏土达，升降调畅，血行不怠。若肝失疏泄，气滞不畅，则血瘀不行，胃络受阻，不通则痛，当疏肝理气，以复脾胃升降之机，活血化瘀，以行胃络之瘀血。方以金铃子散合失笑散加减，金铃子、元胡、炒灵脂、生蒲黄、香附、青陈皮、枳壳、丹参、乌贼骨。顽固性疼痛加九香虫、刺猬皮。

(四) 两点说明1.肝木伤土，病及肝、脾、胃，用药应注意两点。

第一，选方用药时考虑一药多性、一药多用的特点，选用既利于疏调肝木，又有健脾和胃而无伤胃滞脾之弊的药味。

第二，肝性喜润恶燥，脾性喜燥恶湿，选方用药要注意润燥得宜，刚柔相济，随证施治。

2.嘱患者乐观开朗，心旷神怡，亦为疏调肝木以治理脾胃气机的关键。