张正元教授治疗反流性食管炎的经验

善柳 2017-01-12

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（1湖南中医药大学，湖南长沙410007；2 岳阳市中医医院，湖南岳阳414000）

摘要：分析张正元教授对于反流性食管炎的病因病机的学术观点，并介绍张正元教授在临床中西医结合、辨证论治治疗反流性食管炎的临床经验。

关键词：中医辨证；反流性食管炎；经验

张正元，男，湖南中医药大学附属岳阳医院主任医师，教授，硕士研究生导师，湖南省名中医，岳阳市中医内科首席专家，岳阳市中医药学会理事长。从医37年来积累了丰富的临床经验，善于辨证论治，在消化内科领域颇有研究，善长中西医结合诊治各种消化系统的急慢性病证，深受患者赞誉。笔者有幸师从张教授，在临床跟师期间聆听老师教诲，现将其治疗反流性食管炎的经验总结如下。

目前，由于社会工作压力、生活方式等因素的影响，反流性食管炎的发病率呈逐年上升趋势。反流性食管炎（Reflux Esophagitis RE）是由胃、十二指肠内容物反流入食管引起的以泛酸、烧心、胸骨后疼痛、灼热等为主要症状的食管炎症性病变，内镜下表现为食管粘膜的破损，可见食管充血水肿、糜烂、溃疡、纤维化等^【¹^】。引起反流性食管炎的先决条件是胃内容物越过下食管括约肌（LES）反流至食管内，而食管本身不能将反流物尽快的清除，造成胃内容物在食管内的长时间滞留，胃内容物中的损伤因素如胃酸、胆汁酸、胃蛋白酶等对食管黏膜的损伤而导致反流性食管炎。部分患者亦可出现严重的并发症如Barrett食管，甚至食管腺癌^【²^】。

1 中医病名

本病主要临床表现为反酸，烧心，呕吐，反胃，吞咽困难，吞咽痛，胸痛，部分患者会出现咽部不适如异物感、棉团感、堵塞感，咽喉炎，声嘶，咳嗽，甚至哮喘等。祖国医学并无食管炎之病名，根据其临床症状当属中医之“吐酸”、“胃脘痛”、“反胃”、“吞酸”、“梅核气”、“噎膈”等范畴。而1997年国家技术监督局发布的国家标准《中医临床诊疗术语·疾病部》首次将本病称为“食管瘅”^【³^】，从此统一了本病病名。

2 病因病机

如《素问·至真要大论》曰：“诸逆冲上，皆属于火；诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”《素问·玄机》亦曰：吐酸，“酸者，肝木之味也，由火盛制金，则肝木自甚，故为酸也。”说明吐酸与肝与热密切有关。肝主疏泄，肝气郁结，横逆犯胃，肝胃不和，胃失和降，故可见吞酸，嗳气，欲呕，口苦，纳呆，胸胁胀满等证。又有《寿世保元·吞酸》云：“饮食入胃，被湿热郁遏，食不得化，故作吞酸。” 说明饮食不节，可损伤脾胃，脾胃运化失常，可致饮食停滞，湿热内生，土壅木郁，肝胃郁热，故可见吞酸，暖气，胃胀等证。再有《医学心法·吞酸》中云：“盖寒则阳气不舒，气不舒则郁而化热，热则酸矣。然亦有不因寒而酸者，尽是水气郁甚，熏蒸湿土而成也，或吞酸或吐酸也。又有饮食太过，胃脱窒塞，脾气不运而酸者，是佛郁之极，湿热蒸变，如酒缸太热则酸也，然总是木气所致。”故张教授认为，本病病因无外乎以下几点：一是风寒湿等邪犯脾胃，导致胃气不和，胃失和降；二是饮食不节，烟酒肥甘，损伤脾胃，湿热蕴结，阻碍气机；三是情志不畅，肝气郁滞，气机阻滞，横逆犯胃，气机升降失常；四是劳倦久病，或脾胃素虚，脾气虚弱，胃阴亏虚，中气虚馁，运化无力，脾不升清，胃失和降。肝胃不和致痰、气、寒、热、瘀互结于食管而成本病。本病病机在于肝胃不和，脾胃升降失常，气机不利；主要病位在食管，关乎中焦脾胃，与肝胆密切相关。

3 治疗方法

3.1 一般治疗

老师认为生活方式的改变是治疗本病的基本措施，如睡眠时抬高床头15~500px，控制脂肪、巧克力、茶、咖啡等会降低LES压力的食物的摄入，并禁烟禁酒，避免睡前3小时饱食或餐后立即卧床等方法，对于情志不畅的患者应劝其放松心情，并适量运动，均有益于本病的好转。

3.2 辨证论治

老师通过长期临床实践，根据多年临证经验，辨证论治，总结以下常见的四型，辨证论治，效果颇佳。

3.2.1 肝胃郁热证

症见烧心，嘈杂泛酸，嗳气，呕吐，口苦口干，或喜凉饮，或烦躁易怒，舌质红，苔黄，脉弦数。此肝热犯胃，胃失和降，当治以清肝泻热，和胃降逆，左金丸和化肝煎加减。以苦寒之黄连泻火，少佐辛热之吴茱萸，一寒一热，以热药反佐制约黄连之寒，且吴茱萸入肝降逆，以使肝胃和调。予贝母于散结中求疏郁，白芍养肝柔肝，厚朴、枳实、陈皮理气，热甚者加蒲公英、栀子以清肝泻热。泛酸明显者，加海螵蛸、瓦楞子抑酸护胃；嗳气多者，加旋复花、代赭石；若肝热移肠，大便干结者，加决明子、大黄等清肝泻热通便之品。

3.2.2 肝胃气滞证

症见反酸，嗳气，胸闷，脘胁胀痛，或因情志不畅而加重，或喜太息，纳呆，夜寐不安，舌淡苔薄白，脉弦或细。此肝气郁结，横逆犯胃，胃气上逆，当治以疏肝解郁，行气和胃，柴胡疏肝散加减。以四逆散去枳实，加陈皮、枳壳、川芎、香附，增强疏肝行气、活血止痛之效，使肝气条达，气血通畅，气机得疏得畅。或加郁金以加强疏肝解郁，气郁化热者加栀子、丹皮、蒲公英等以疏肝气泄热。因肝乃体阴而用阳之脏，故调气之品应不宜过于香燥。

3.2.3 气虚痰阻证

症见心下痞硬，噫气不除，或咽中不适如异物堵塞感，或反胃呕逆，吐涎沫，舌淡苔白滑，脉弦滑或虚。此胃气虚弱，痰浊内阻。当治以益气和胃，降逆化痰，旋覆代赭汤加减。旋复花下气消痞，代赭石重镇以降逆为主药，陈皮、法夏化痰和胃，人参、甘草、大枣扶正益胃，若胃气不虚，则去参、草、枣，以免壅滞气机。若痰湿明显，可加茯苓、浙贝等，兼热像者加黄芩、竹茹等以泄胃热。老师认为，此型临床上最为多见，用上法治疗，屡用效佳。

3.2.4 胃阴亏虚证

症见胸骨后隐痛或隐隐灼痛，口咽干燥，不喜饮，小便短赤，大便干结，舌红少津，苔少或无苔，脉细而数。此肝郁日久，热伤胃津，胃络失养，胃失和降，治当滋阴益胃，生津和胃，益胃汤合芍药甘草汤加减。生地、麦冬以养阴清热，生津润燥，为甘凉益胃之上品。北沙参养阴生津，以加强生地、麦冬益胃养阴之力。芍药、甘草酸甘化阴，缓急止痛。津伤阴亏明显者，加芦根、乌梅、天花粉等以生津养液；大便干结者，加火麻仁、郁李仁、苦杏仁、瓜蒌仁等以润肠通便；气滞明显者加佛手，行气而不伤阴；疼痛较甚者加延胡索、川楝子，止痛而不化燥。

老师认为本病病机为肝胃不和，脾胃升降失常，气机不利，故治疗当以疏肝健脾，和胃降逆为主要原则。脾主升清，胃主降浊，肝乃“升降发始之根”，而胃以降以通为顺，故治疗当根据其升降状态来调理全身气机。脾喜刚燥，胃喜柔润，故临床用药又当润燥兼顾，不宜温燥太过，多用辛散化湿之品以化脾湿，兼加甘凉濡润以养胃阴，共达化湿而不温燥，温燥而不助湿之效。且本病多反复发作，后期多虚实夹杂，见脾胃虚损之本，气滞、痰阻、血瘀等之标，故应在补益脾胃的同时，兼加行气活血，使标本兼顾、补而不滞。临床变证颇多，故治疗并不能拘泥于上述几型，而当审症求因，随症加减，灵活运用，当有良效。

3.3 西医治疗

胃液及胆汁反流是本病的主要致病因素，而LES压力降低、食管廓清能力下降是引起本病的主要原因，故老师临床上常运用中西结合方法治疗本病，西药多用抑酸剂（如质子泵抑制剂）及胃粘膜保护剂以抑酸护胃，小剂量抑酸剂对于胸骨后及上腹部的烧心、灼热感能很快起到抑制作用，必要时配合促进胃动力药以增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而减少胃内容物的反流，每可提高疗效，且中西医结合治疗更降低了西药单独使用的副作用。

4、典型病例

患者唐某，男，42岁。2014年9月25日初诊。

患者右上腹部胀痛半年，伴欲呕。行胃镜检查示：十二指肠球炎，非萎缩性胃炎伴糜烂，反流性食管炎（Barrett食管）。刻诊：上腹部胀痛，欲呕，且胸骨下有堵塞感，无吞咽困难，纳差，小便可，大便溏，舌质淡红苔薄白，脉弦。辩证：胃气虚弱，痰浊内阻。治法：益气和胃，降逆化痰，方以旋覆代赭汤加减：旋复花10g，代赭石20g，柴胡、陈皮、香附各10g，厚朴20g，枳实15g，海螵蛸20g，鸡内金15g，山药20g，10剂，水煎服。西医予以抑酸护胃、促进胃肠蠕动等治疗为主。10月5日二诊：上腹胀痛大减，无欲呕，纳增，患者病程日久易伤阴，故以原方加白芍15g，甘草6g以酸甘化阴，10剂。10月15日三诊：上腹胀痛已愈，胸骨后已无堵塞感，纳可，小便可，大便溏，继原方去白芍，加白芨15g，莲米20g以健脾护胃，7剂。后患者病愈出院。