经方在胃食管反流中的应用

一、胃食管反流的概念及西医诊断标准

胃食管反流病（GERD）：是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起的以烧心、反酸为主要特怔的临床症状。2013年国际诊疗指南GERD定义：胃内容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的症状和并发症。

GERD临床症状：根据内镜检查结果食管是否有明显破坏可分为三型：

*非糜烂性食管反流病（NERD）：内镜检查食管黏膜无明显病变，既所谓的“病症性反流”。

*反流性食管炎（RE）：内镜检查有明显糜烂、溃疡等炎症病变者，既所谓“病理性反流”。

*BARRETT食管（BE）：指食管远端的鳞状上皮被柱状上皮取代，并经组织学证实存在肠化生。

*根椐反流物的类型区分为酸反流或碱反流。

流行病学

>2006版国际指南:西欧及北美GERD的发病率为10% ~20%,南美约为10%.

>2013版国际指南对其进行了补充:约6%的西方普通人群有烧心症状, 16%的有反流症状。

>广州每周有烧心症状患病率为6.2%.

>北京和上海(GERD)患病率为5.77%

>反流性食管炎内镜检出率为2.95%;

>目前认为胃食管反流病的易发人群:

>1、中老年人:胃食管反流病的发病随年龄的增长而增加, 40-60岁为发病高峰年龄。国内调查显示, 30岁以上者的反流症状发生率明显高于30岁以下者: 1997年台湾进行的研究发现,反流性食管炎的发生随着年龄的增长而增加,在60岁和70岁达到高峰。

>2、男性:多数报道认为,反流性食管炎患者中,男性患者显著多于女性。调查显示其男女发病率之比为2.4: 1;女性更易患非糜烂性反流性食管炎(NERD) ;食管腺癌的发病率男女比例为8:1.

>3、肥胖:肥胖是反流性食管炎主要症状发生的中度危险因素。超重是胃食管反流病患者中普遍存在的现象。

>4、吸烟:经常吸烟是胃食管反流病的危险因素。1997年台湾曾进行一项研究,对455名有上消化道症状的患者进行内镜检查!,检出50例反流性食管炎患者,其中50%的人吸烟,平均20支/天。

>5、饮酒:很多研究发现,饮酒与胃食管反流病显著相关。调查发现，每周饮酒7次以上与频繁的反流症状相关,大量饮酒与有症状的胃食管反流病相关。

>6、裂孔疝:食管裂L疝和反流性食管炎的关系令人注目。大的食管裂孔疝常伴有中至重度的反流性食管炎。

>7、精神因素:研究显示,离婚或寡妇和有沉重生活压力的人易患本病。而另一项研究也发现,劳累、精神紧张、生气都与症状性胃食管反流病的患病关系较大,提示心理压力可能会是其危险因素。

发病机制：

>1抗反流屏障削弱

一过性食管下段括约肌松弛(TLESR) :在无吞咽情况下LES (食管下括约肌)区域一过性松弛,其时间长于吞咽时的LES松弛。·胃食管交界处解剖结构异常:胃食管交界处的膈肌脚、隔食管韧带、食管和胃之间的His角等,是抗反流功能重要保证。最常见的异常为食管裂孔疝、手术后等。

>2食管清除能力降低:包括推进性蠕动,唾液的中和、食团的重力,其中推进性幅边最为重要,蠕动强度降低将无法排空反,流物.

>3.食管粘膜防御作用减弱,t管粘膜洋障包括: (1)上皮前因素,粘液层、粘期表面,MIHCO3浓度；(2)上皮因素:上皮细胞间连接结构和上皮运输,细胞内缓冲系统细胞代谢功能等: (3) 上皮后因素:组织的基础酸状态和血液供应状况,当粘膜防御屏障受损时,即使正常反流也可引起RE。

.4,反流物的攻击作用:胃酸及胆汁返流刺激食管粘膜。

 5.食管感觉异常:部分GERDE者有反流症状,但酸反流在生理范围。NERD患者食管对球囊扩张知阈和痛阅降低、酸敏感增加,抗酸治疗后食管对酸的敏感性恢复. NERD患者较RE患者对酸灌注试验更敏感,提示存在食管高敏感,原因可能与粘膜防御削弱、内脏神经通路功能失常及持续的食管收缩有关。

6. 胃排空延迟:TLESR增加、胃食管压力梯度增加，胃内容量增加，胃分泌增加,从而增加胃食管反流的发生.。

7.Hp与GERD,：二者有无关系争论颇久,但目前认为需要长期PPI治疗的GERD患者应该首无接受除HP治疗,因为期抑酸可加速Hp诱导萎缩性胃炎发生,而这正是发生胃癌的危险因素。

与发病有关的某他原因:

-1、自主神经功能失调:约40%的胃食管反流病患者的自主神经功能异常。自主神经功能受损可导致食管清除功能和胃排空功能延缓。

>2.心理因素:对只有烧心症状患者的问卷调查表明, 60%的患者认为应激是致病的主要因素,因此推测心理因素在本病中起着一定的作用,对胃食管反流病的患者进行放松训练,不但反酸的症状明显减轻,而且食管酸暴露的时间也缩短;而患者的焦虑、抑郁、强迫症等发生率,与健康对照组比较显著升高,目前推测本病和心理因素之间的关系可能存在两种机制,即内源性心身因素的影响,导致胃肠道的敏感性增加,食管内感觉神经末梢对酸的敏感性增加;另一方面是免疫和内分泌系统异常激活的机制.

二、中医病因病机

主要病因为饮食不节，精神因素。七情所伤，肝的疏泄失常，气机郁滞，肝与胃邻近，致胃气上逆，出现嗳气，反酸，嘈杂，呕吐伤及食管。怒伤肝，肝气横逆犯脾胃，致胃气上逆；肝气不舒，胆汁疏泄失常，郁而化热，胆热上逆，反酸，嘈杂，侵犯食管。肝胆疏泄不利，亦影响脾胃的消化吸收，痰湿内生，痰湿内阻，气机不畅，少阳失其生发之令，故令胆热而成胆胃不和之症。出现口苦、咽干、恶心之症。痰饮犯肺，出现咳嗽，哮喘之症。饮食不节，饥饱失常，脾胃受伤，失降失常，胃气上逆，嗳气，反酸嘈杂，伤及食管。

手太阴肺还循胃口，上膈属肺；肺气以肃降为顺，胃气以降为和，肺胃之气同主于降，故两脏病均可互相影响，胃气不降会引起肺气不降，出现咳喘等。

反酸性食管炎在中医可归属为吞酸，吐酸，嘈杂、胃痞、胃痛、反胃范畴。《素问-至其要大论》诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热；诸逆冲上皆属于火；

《四明心法吞酸》说: “凡为吞酸尽属肝木,曲直作酸也·河间主热,东垣主寒,毕竟东垣是言其因,河间言其化也。盖寒则阳气不舒,气不舒则郁而为热,热则酸矣,然也有不因寒而酸者,尽是木气郁甚,熏蒸湿土而成也,或吞或吐也。又有饮食太过,胃脘塞,脾气不运而酸者,是佛郁之极，湿热蒸变,如酒缸太甚之酸也。然总是木气所致'。《景岳全书嗜杂》说: '其为病也,则腹中空空,若无一物,似饥非饥,是辣非辣,是痛非痛,而胸膈懊恼,莫可名状，或得食而暂止,或食已复喧,或兼恶心,而渐见胃脘作痛'。以上所描述症状与胃食管反流病临床表现近乎相似,故应诊断为'嘈杂”、“反酸'。

主要病机：病位在食管与胃，与脾、肝、胆、肺密切相关。肝胆气机上逆，胃失和降、伤及食管是本证的主要病机。胃气上逆的病机大多为肝气郁滞，脾胃升降失常。肝胆和则脾胃和。疏肝解郁，和胃降逆为总的治疗思路。

三、常见症状

*主要症状：烧心、反流（含酸味称反酸）、嘈杂。

*其它少见或不典型症状：上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、咽喉异物感、吞咽痛、流口水，夜半口苦，晨起咽喉有黄粘痰、口臭、咽炎、等

*食道外症状：反流引起的呼吸道症状，慢性咳嗽、哮喘发作、中耳炎、。

*BARRETT食管及食管癌

食管粘膜因受反流物异党刺激，食管与胃交界处2CM以上的食管粘膜鳞状上皮被化生的柱状上皮替代称为BARRETT食管。BARRETT食管合并食管腺癌比一般人群高30倍至50倍，已被认定为食管腺癌的主要癌前病变。

*并发症：上消化道出血，可因粘膜糜烂或溃疡导致急性或慢性出血。

食管狭窄：重度食管反流可因食管粘膜糜烂、溃疡，继而纤维组织增生，瘢痕形成，最终导致食管狭窄。

四、经方治法

我使用经方治胃食管反流时以抓特异性方证为主，结合人的体质，特别是精神抑郁，烦燥易怒的胃食管反流患者用柴胡类方会取得良好的效果，这与与精神因素是胃食管反流发生的主要原因有关吧。

1、大柴胡汤

按之心下满痛者，此为实也当下之，当下之；舌黄未下者，下之黄自去；

呕不止，心下急，郁郁微烦者；

伤寒发热，发汗不解，心中痞硬，呕吐而下利者；

特异性方证：用于体型壮实，腹型肥胶，伴肝胆胰腺疾病，胃口好，易便秘，口臭。

按之心下满痛。或按之痛，心下胀满，腹部膨隆，按之有力。

反酸，嗳气，烧心。或有反酸所引起的支气管哮喘。

用大柴胡汤打头阵，多能收到良好的效果。

2、小柴胡汤

伤寒五六日，中风。往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

现代药理证明：柴胡可明显降低胆汁中胆酸，胆色素、及胆固醇浓度，减少胆盐对胃粘膜的损害；

特异性方证：精神抑郁，愁容满面，眉头紧缩，心烦易怒；体格瘦，面黄暗，胸胁胀满，心烦喜呕，伴嗳气、反酸、烧心。

便秘加大黄，口渴发热加石膏。

与大柴胡汤的区别，大柴胡多用于胃肠道胀满适者；小柴胡汤多用于胸胁苦满，肋弓下有压痛，或两胁胀满，痛引后背者；或精神类症状多者；

3、半夏泻心汤

按之心下痞，伴反酸，嗳气、嘈杂。

特异必方证：心下痞。上呕，中痞，下利。

胃宜降，胃热则不降，故以芩连苦以降之，半夏、干姜辛以散之，脾虚寒，以参草枣补虚除痞。反酸甚加左金丸，嗳气频合旋复代者汤，胸骨后灼热合栀子厚朴汤。

与大柴相比较：以心下痞，按之不痛，触之无形，无大柴胡之腹部之胀满；体质没有大柴胡哪么强壮，中等偏瘦；

4、温胆汤

特异性方证：胆失疏泄，气郁生痰，痰浊内阻，胆胃不和；出现警惕易惊，失眠，多痰，胸闷，恶心、呕吐痰涎、口苦、嗳气，反酸、烧心。

现代医学证明：枳实能促进胃肠蠕动，增强胃排空能力，从而减少胃腔容积，减轻胃壁张力，避免因高张力反射引起的幽门不规则开放造成胆汁反流。与柴胡合用具有恢复上胃肠动力的功效，有利于损伤的食管粘膜愈合，为治疗GERD要药。如大柴胡汤。大黄亦有加速胃的排空，减轻胃肠压力的功效。

5、小陷胸汤

小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

特异性方证：胸骨后灼痛，咳吐黄粘痰；伴嗳气反酸，嘈杂；

全瓜蒌散结，黄连消痞、半夏化痰散结。

6、旋复代赭汤

伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。

旋复花为君，其性味甘辛咸性温，长于下气散结，降逆止呕，“诸花皆升，旋复独降”为君；代赭石重镇降逆，且能软肝为臣，共奏重镇降逆，降气止呕，下气消痞之功。

7、左金丸

反酸嘈杂，胸骨后灼热，两胁胀满，心烦易怒，口干口苦，大便干结，舌红，苔黄厚或黄腻，脉弦滑。

配伍：沈老师经验用量，黄连6克，吴茱萸4克。止酸止痛效果好。

8、血府逐瘀汤

特异性方症：胸闷胸痛，或心下痛，嗳气，打呃。无痰饮，食积、气逆实证。

9、乌贝散

主要功效：止酸止痛

在胃食管反流中要重视胃酸过多的因素，中医融合提高疗效。西医学认为，食管反流与酸有关，酸越多，时间越长，对食管损伤越大。刺猥皮、白及，牡蛎，瓦楞子，龙骨均有和胃制酸之功效，是治GERD有效药物。相当于BBI抑制剂。

10、连理汤

食少胃胀，口干，嗳气，反酸、饱减轻，饥时加重，口中泛吐清水，腹泻，大便不成形，舌淡苔白。

11、栀子厚朴汤

伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。

特异方证：胸骨后灼热，心烦腹满。栀子为胸骨后灼热之要药。

五、预防与调摄

饮食调摄：(1)饮食不宜过饱。饮食过饱引起胃中压力增大,胃排空延缓,胃气上逆导致反流。(2)忌食辛辣酸甜的食品。如高脂肪、巧克力等这些食品常可引起胃酸排泄增长,降低食管下段括约肌(LES)的张力,使其抗反流的防御机制减弱。3某些药物刺激。如阿司匹林、激素、阿托品、胰泌素、异丙肾上腺素等,可刺激胃酸分泌,使食管括约肌压力(LES)降低。④焦、灼、烫、炙、博、炸加工的食品,可直接灼伤食管粘膜诱发病变。(⑤)禁烟、酒,长期摄入酒精,可引酒精性食管炎，吸烟可降低LES张力。

起居调摄:本病的产生常因身材屈曲、鞠躬、头低位、夜间睡眠等姿势时诱发或加剧。因此睡眠时应抬高床头(15-20厘米) ,睡前不进

食,晚餐与入睡的间隔应拉长,不得少于3小时,以减少夜间食物刺激而泌酸。每餐后病人处于直立位或散步,借助重力促进食物排空,避免剧烈运动。

情志调摄：情志因素与消化道的排泄功效及其活动有密切的关系。在惧怕与焦躁环境下,胃酸排泄减少,而恼怒时增长,烦闷、失望时胃排泄率减低。从中医病机剖析,情志不畅,忧闷愤怒,肝失疏泄,横逆脾胃,气机升降失调,胃气上逆;或肝郁化火,火灼胃阴,胃失润降,食管失于濡润,损伤胃及食管粘膜而诱发本病