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导读： 朱生樑教授从医近40年，是国家中医药管理局重点专病、上海市中医临床优势专科、上海市中医特色专科-上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院胃食管反流病专科的学科带头人，以中医药治疗胆汁反流性GERD每获良效。现结合3则病案，介绍朱生樑教授治疗胆汁反流性胃食管反流病的临床经验。
胆汁反流性胃食管反流病主要包括内镜下未见食管黏膜破损的非糜烂性反流病(NERD)和内镜下可见食管远端黏膜破损的糜烂性食管炎(EE)。随着24 h食管pH与胆汁监测方法的开展，更多具有典型反流症状的患者有机会接受检查。胃食管反流病(GERD)有4种反流类型：酸反流、胆汁反流、酸和胆汁同时反流以及酸和胆汁反流阴性。仅有胆汁反流的GERD在临床中较为少见，但对这部分患者的治疗却存在较大困难，抑酸药物几乎没有效果，促动力药也只能作为辅助手段而无法达到满意的疗效，并且促动力药可能存在的副作用也令人担忧。朱生樑教授从医近40年，是国家中医药管理局重点专病、上海市中医临床优势专科、上海市中医特色专科-上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院胃食管反流病专科的学科带头人，以中医药治疗胆汁反流性GERD每获良效。现结合3则病案，介绍朱生樑教授治疗胆汁反流性胃食管反流病的临床经验。
1.验案选录
病例1 高某，男，55岁，2007年7月10日初诊。主诉：胸痛2月余。
患者2个月前突然出现胸骨后疼痛，痛时连及背脊，反复发作，不能缓解，于上海市某医院行胃镜检查示：反流性食管炎B级，浅表萎缩性胃炎。经洛赛克正规治疗1个月无任何好转，遂求医于朱师。刻诊：形体消瘦，精神委顿，自觉全身不适，胸痛连及后背；并见反酸，咽喉梗阻感，进食后泛泛欲呕，嗳气频频，口干口苦，夜间时有呛咳，胃痛胃胀；心烦忧虑，胃纳欠馨，自觉无力从事正常工作；舌红、苔黄腻，脉细。经相关检查排除心、肺等疾病，停药3 d后行24 h食道pH及胆汁监测，结果提示：胆汁反流；生理性酸反流。西医诊断：胆汁反流性糜烂性胃食管反流病；中医辨证：胆热犯胃证。处方：苏叶12g，苏梗12 g，半夏9g，川芎9g，川厚朴9g，生姜3g，旋覆梗12g，代赭石12g，川黄连3g，吴茱萸3g，煅瓦楞30g，柴胡9g，延胡索9g，川楝子9g，枳壳12g，香附12g，佛手6g，焦山栀9g，龙胆草3g，砂仁3g，太子参15g，陈皮6g，大枣12g，甘草6g。
再诊：患者服药2剂，胸痛即除大半，咽喉梗阻感、反胃、嗳气等症不显。药已中病，效不更方，续服12剂。14剂服毕诸症皆除，患者大为欣慰，自言胸膺从未如此畅快，闷气已消，周身舒坦。出院后继续门诊随访，病情稳定，已恢复正常工作。
病例2 杨某，女，54岁，2007年6月30日初诊。主诉：反胃2月余。
患者1995年曾因胆囊结石、胆囊炎行胆囊切除术。近2个月来反复进食后泛泛欲呕，伴胸骨后灼痛不适，嗳气频频。2007年5月于我院行胃镜检查示浅表萎缩性胃炎，遂行24 h食管pH监测及胆汁监测示胆汁反流。先后服用奥美拉唑、胃达喜、莫沙必利等药物治疗1个月，无明显疗效，患者转而求治于朱生樑教授。刻诊：精神委顿，情绪低落，泛恶，烧心，嗳气频作，自觉有物如梗在喉，吐之不出，咽之不下，口苦咽干，声音嘶哑，偶有夜间呛咳；夜寐不酣，纳谷不馨，二便调畅；舌红、苔黄腻，脉细。西医诊断：胆汁反流性非糜烂性胃食管反流病；中医辨证：胆热犯胃证。处方：旋覆梗12g，代赭石15g，川黄连3g，吴茱萸3g，生姜3g，半夏12g，川芎9g，川厚朴9g，柴胡9g，延胡索9g，焦山栀9g，香附12g，枳壳12g，砂仁3g，太子参12g，陈皮6g，大枣12g，甘草6g。
再诊：患者服药14剂后，泛恶、烧心等症逐日改善，咽喉梗阻感已消，口苦咽干明显缓解，唯嗳气仍然频繁，自觉胸膺部窒塞不舒，脉、舌无异常。再予上方加佛手6g、龙胆草3g疏利肝胆、清热泻火。此方共进20余剂，临床症状全部消除，苔腻已化，胃纳有增，夜寐安宁，精神亦振。
病例3 奚某，男，54岁，2007年11月7日初诊。主诉：烧心3月余。
患者有胆囊炎病史多年，近3个月来频繁出现胸骨后灼热感，自觉咽喉有物梗塞不适，甚至泛泛欲呕，夜间平卧时痰多易呛咳。外院经检查排除心、肺疾患后，予奥美拉唑等抑酸剂治疗2个月，症状仍无缓解，遂求治于朱生樑教授，要求中医药治疗。刻诊：面容焦虑，胸骨后灼痛，咽喉梗塞不适，晨起口苦咽干，夜寐早醒，纳食尚可，大便溏薄；舌红、苔黄腻，脉弦。胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎，未见食管黏膜破损。遂行24 h食管pH及胆汁监测，提示：生理性酸反流；重度胆汁反流。西医诊断：胆汁反流性非糜烂性胃食管反流病；中医辨证：胆热犯胃证。处方：苏叶12g，苏梗12g，半夏12g，川黄连3g，吴茱萸3g，生姜3g，煅瓦楞30g，川芎9g，川厚朴9g，柴胡9g，延胡索9g，川楝子9g，香附12g，焦山栀9g，龙胆草3g，枳壳12g，砂仁3g，青皮6g，太子参12g，大枣12g，甘草6g。
再诊：患者服药7剂，胸部灼痛感已缓，咽喉梗阻感不显。继以原方服用14剂，以巩固疗效。患者服药后余症悉除，夜寐已酣，大便亦逐渐转为成形。
2.证治心悟
2.1辨治切入点
朱生樑教授主持的胃食管反流病专科在临床研究中发现，各型胃食管反流病具有共同的临床表现，如反食、反酸、反胆汁、嗳气等反流症状，烧心、胸痛、咽喉不适等食管刺激症状，呛咳等食管外刺激症状，腹胀、便秘或便溏等功能性消化不良症状，以及焦虑、抑郁、睡眠障碍等心理障碍表现。而胆汁反流性GERD除了以上症状外，还普遍存在口苦、口干，并且有胆囊炎、胆囊切除或胆道功能不全病史，可以认为这是造成胆汁反流的原因之一。
朱生樑教授认为，目前西医治疗胆汁反流性GERD没有好的方法与药物，中医中药治疗本病具有较好的疗效与特色。对胆汁反流性GERD的辨证施治应着眼于其个性表现，并兼顾GERD的共性症状，个性、共性结合加以辨证施治，以区别于其他类型GERD，才能有效缓解症状。在胆汁反流性GERD患者中普遍存在口苦症状，即自觉口中阵阵苦味，或苦如黄连，或苦如鱼胆，或仅仅略感苦味。《素问·奇病论》曰：“帝曰：有病口苦，取阳陵泉，口苦者病名曰何？何以得之？岐伯曰：病名曰胆瘅。故肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使。此人者，数谋虑不决，故胆虚，气上溢，而口为之苦。治之以胆募、俞，治在阴阳十二官相使中。”其中称口苦为“胆瘅”。瘅即是热的意思。可见古人早已认识到口苦与“胆”、“热”密切相关。《伤寒论》谓：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”也说明少阳肝胆疾患因热可引起口苦之症状。朱生樑教授将口苦症状作为胆汁反流性GERD辨证论治的切入点，以此分析本病的病因病机，并指导临床辨证及治疗用药。
2.2病因病机
朱生樑教授认为，口味为胃肠疾病的反应，口中诸异味与胃肠病关系密切。口苦多由于情志郁结或五志过极化火，肝胆郁火内蕴，疏泄失职，胆气上溢而致。故据此可认为具有口苦表现的胆汁反流性GERD的发病亦离不开“情志”及“胆病”。情志不遂，思虑过度，以致肝胆失于疏泄，横逆犯胃；素罹胆病，胆邪犯胃，湿热中阻，以致浊阴不降，胃气反逆而形成本病。病因病机可概括为肝胆失于疏泄，胃失和降，胆热上逆。“热”与“逆”是本病主要的病理因素。
2.3辨证及用药特点
2.3.1病证结合，确定治则
朱生樑教授认为，治疗本病无论用中医疗法还是用西医疗法，对患者进行24 h食管pH与胆汁监测都非常有必要。尤其是内镜下无食管黏膜破损的NERD患者，食管pH与胆汁监测可以将其进一步分型。以现代检测方法辨病，结合中医辨证，病证结合可显著提高临床辨证的准确率。根据本病胆汁反流的特点及中医病因病机分析，朱师将胆汁反流性GERD归入胆热犯胃证，以和解少阳、疏利肝胆、通降和胃为治疗原则，使肝胆疏利和润，胃气和降，故诸症可除。同时，朱师强调化痰解郁在治疗本病中的重要性。少阳为枢，少阳病则枢机不利，因而影响三焦水气疏利；三焦水气不利，则易聚水为痰；痰饮阻塞气机，则又导致少阳枢机不利。再者，少阳枢机不利，多与肝气疏泄有关。肝郁气滞，气机不利，易于导致肝郁化火，火郁生痰。故本病患者多出现有形或无形之痰，如常见的咽喉梗塞感、痰多、呛咳等不适症状，也可导致口苦。因此，化痰解郁是治疗胆汁反流性GERD不可忽视的原则。
2.3.2诸药调和，注重整体
朱师认为，治疗本病要把握疏利肝胆、通降和胃的原则，以消除症状、提高患者生活质量为目的，治疗的重点在胃、食管症状，亦应注意调整患者睡眠、食欲、二便等生理、心理的整体情况。用药善用四逆散疏肝理脾、调和胃气，对本病引起的胸膺部疼痛胀闷不舒、呕恶反胃、嗳气、咽喉梗阻不适等症状均有良好治疗效果。常用旋覆梗、代赭石重镇降逆，下气消痰；半夏、川厚朴、生姜理气化痰，下气降逆；川黄连、吴茱萸清热疏肝，和胃降逆；川芎、川厚朴除胀散满，燥湿化痰，快膈畅中。朱师尤擅妙用大苦大寒之龙胆草，《医学衷中参西录》载其“为胃家正药。其苦也，能降胃气，坚胃质；其酸也，能补胃中酸汁，消化饮食。凡胃热气逆，胃汁短少，不能食者，服之可开胃进食”。朱师以其清热燥湿、泻肝胆火，却无苦寒败胃之嫌，再佐以柴胡、焦山栀、香附等疏利肝胆、条畅气机之品，其功益彰。同时考虑本病可能带来的功能性消化不良症状及心理障碍表现，以太子参健脾；川芎、夜交藤养血行血，宁心安神；佛手、香附、砂仁理气化湿。诸药配伍，可使肝胆疏利和润，脾胃升降有序，气血阴阳调和。（来源：上海中医药杂志；作者：李黎；指导：朱生樑）
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