胃食管反流病

　　2016年7月4日，广安门医院健康大课堂如期举行，本节课由脾胃病科专家李游副主任医师、梁芳副主任护师（护士长）、白宇宁副主任医师、刘慧敏主治医师、倪元媛主治医师、马继征主治医师等围绕胃食管反流病（反流性食管炎）的中西医发病机制、诊疗用药、饮食调护等内容开展讲座，并与患者现场互动，进行相关答疑、咨询。

为了惠及更多人群，本次广安门医院脾胃病科联合讲座采用网上图、文、音频同步直播方式 

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脾胃病科主治医师刘慧敏主持

脾胃病科副主任医师李游主讲

《胃食管反流病的分级管理策略》

脾胃病科副主任医师李游主讲

《胃食管反流病的分级管理策略》

胃食管反流病的分级管理策略

什么是胃食管反流病？

胃食管反流病是由胃内容物反流引起的一系列不适症状或并发症的一种状态。（2013美国胃肠病学会对GERD的定义)

不适症状：当胃食管反流的相关症状影响到人们的生活质量时则称为不适症状

并发症：此指由于反流造成了食管的损害

胃食管反流病的不适症状和并发症

食管症状：典型症状：烧心、反流  不典型症状：反流性胸痛

食管外症状：已证实与胃食管反流相关的可能与胃食管反流相关的

并发症（食管损害）：食管炎、食管狭窄 Barrett食管

食管症状解读

烧心和反流是GERD的典型症状

反流：是胃内容物反流入口中或下咽部的感觉

烧心：是胸骨后区烧灼样感觉 

反流性胸痛：胃食管反流引起与缺血性心脏病疼痛类似的胸痛发作, 可不伴有烧心和反流

食管症状鉴别

烧心：胃食管反流、消化性溃疡、功能性烧心、嗜酸性细胞性食管炎、少数食管癌或胃癌等                               反流：胃食管反流、幽门梗阻或肠梗阻、贲门失弛缓症、少数食管癌或胃癌等

胸痛：心源性胸痛——心绞痛、心梗等

           非心源性源性胸痛——食管源性胸痛、反流性胸痛、食管运动异常性胸痛、

胸壁源性胸痛：肋软骨炎、胸膜炎、纵隔源性胸痛。

胸痛患者需先排除心脏的因素才进行反流的评估

【食管外症状分类】

已证实相关：反流性咳嗽综合征、反流性喉炎综合征、反流性哮喘综合征、反流性牙侵蚀症。

可能相关：咽炎、鼻窦炎、特发性肺纤维化、复发性中耳炎。

其他可能相关：部分上腹痛、部分睡眠障碍。

【并发症（食管损伤）内镜下分类】

反流性食管炎（RE）、反流性狭窄、Barrett食管（BE）

胃食管反流病的分级管理

就是根据患者症状、胃镜诊断、病理结果等进行综合分析后，对该病进行分级，从而有针对性地治疗和管理，提高治愈率，提高生活质量，有效预防严重疾病的发生。

胃食管反流病的危险因素

伴有食管裂孔疝；≥ 50岁；男性；肥胖；具有家族史( 一级亲属中≥ 1 例患BE 或相关腺癌)；≥以上三项，则危险。

中医治疗前的思辨

正确认识GERD的食管症状：辨烧心的寒热虚实；辨反流的脏腑失调；辨胸痛的气血经络。

全面分析GERD的伴随症状：噎膈感、腹胀、嗳气、早饱等。

或以食管外症状为主进行辨识

充分搜集四诊信息并应用于辨证：年龄、性别；烟酒嗜好、饮食习惯、服药情况；神色形态、气味音声、舌象脉象

西医检查的中医分析应用：内镜检查、反流测定、食管测压。

诊治胃食管反流病需考虑的其他因素：体质特点、工作性质；地域、节气、家庭成员等。

对GERD如何辨证一：脏腑关系

辨脾胃关系：脾升胃降、脾湿胃燥

辨肝胃关系：肝升胃降、肝易犯胃

辨肝脾关系：肝喜疏泄、肝易乘脾

辨肺胃关系：肺主宣肃、胃主和降

辨胃肠关系：胃肠一体、通降为顺

辨胆胃关系：胆胃易热、木易克土

对GERD如何辨证二：寒热虚实

辨寒热错杂

辨真寒假热

辨阴虚津亏

辨气血不足

辨有无积滞

对GERD如何辨证三：病理产物

辨水饮

辨痰湿

辨气滞

辨血瘀

GERD的常见辨证分型

肝胃不和型：四逆散、香苏饮等

痰气交阻型：半夏厚朴汤、启膈散

寒热错杂型：半夏泻心汤、左金丸

脾胃虚寒型：理中丸、香砂六君子丸

胃阴不足型：沙参麦冬汤、益胃汤

治疗GERD的常用方剂

旋复代赭汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤

小陷胸汤、小柴胡汤、大柴胡汤

黄连温胆汤、饱和丸、甘露消毒丹

柴胡疏肝散、逍遥散、百合乌药汤

介绍治疗GERD的重点方剂

【启膈散（程钟铃方）】  

组成：丹参、砂仁、郁金、荷叶、北沙参、茯苓、川贝

作用：理气活血、化痰润燥

治疗：痰气交阻证

【参赭培气汤（张锡纯方）】

组成：人参、代赭石、半夏、天冬、知母、肉苁蓉、当归、柿蒂霜

作用：益气养血、降逆和胃

治疗：气虚津亏、胃气上逆证

生活方式的改变如减肥、戒烟、抬高床头等对GERD可能有效

肥胖和吸烟等因素可增加GERD发生危险性

脾胃病科副主任医师白宇宁主讲

《胃食管反流病概要》

脾胃病科副主任医师白宇宁主讲

《胃食管反流病概要》

胃食管反流病概要

胃食管反流病（GERD）定义

GERD是指胃内容物反流入食管，引起令人烦恼的不适（泛酸、胃灼痛）和（或）并发症的一类疾病。反流入食管的胃内容物中含有胃酸、胆汁以及各种消化酶，它们会对食管黏膜造成损伤，也会对口咽、喉、气道等食管以外组织形成损害。

胃食管反流病流行病学

美国的症状性GERD患病率达到15-20%，是医院消化科门诊就诊患者中最常见的疾病。亚洲地区的GERD患病率呈上升趋势，我国GERD患病率为5-7%。

胃食管反流病症状

烧心，反流，泛酸  (食管内/食管外；典型/不典型)；上腹痛不适；胸痛；咳嗽；嗳气、腹胀；咽部异物感；吞咽痛、吞咽困难等。

患者难以忍受的烧心症状主诉

烧心、胸骨后灼烧感、心口闷得慌、上腹部不适、胸口热热的有时像火烧、心里烦躁。

胃食管反流病分类（通过内镜检查可分为三大类）

糜烂性食管炎 (RE)占35%——内镜下可见食管远段黏膜破损。

Barrett食管 (BE)占5%——食管远段的鳞状上皮被柱状上皮所取代，可见肠化细胞。

非糜烂性反流病 (NERD)占60%——存在反流相关不适症状，内镜下未见BE和食管黏膜破损。

胃食管反流病内镜随访时间

反流性食管炎患者，尤其是重度LA-C、D级患者治疗后建议进行定期复查随访。

Barrett食管患者推荐进行定期内镜复查。

症状严重程度与食管炎的出现及其严重程度无相关性

症状严重程度≠内镜下糜烂严重程度，内镜下阴性患者也会出现严重症状，极大影响患者生活质量，其严重程度至少等同于食管炎和GERD并发症。

快速缓解症状是GERD首要治疗目的

快速症状缓解、治愈食管炎、预防复发和并发症、提高生活质量。

药物治疗是治疗胃食管反流病的主要措施

1.抑制胃酸，减少酸暴露，促进糜烂愈合——质子泵抑制剂(PPI)，如奥美拉唑、埃司奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑；常规8周；按需治疗（A/B级）长期治疗（C/D级）。

2. 促进胃肠动力，加强廓清——吗丁啉、莫沙比利等。

3. 黏膜保护剂，保护糜烂溃疡创面，促进愈合——硫糖铝、胶体果胶铋等。

中医药治疗胃食管反流病具有较大优势

从胃食管反流病的病理机制与临床表现，都说明其是一种涉及全身各个系统的疾病，需要整体调理、个体化治疗。常用中药方剂：旋覆代赭汤，半夏泻心汤，半夏厚朴汤，四逆散，香砂六君子汤，左金丸，吴茱萸汤，柴胡疏肝散，黄连温胆汤，清胃散，胃苓汤，益胃汤等。常用中成药：胃苏颗粒，气滞胃痛颗粒，枳术宽中胶囊，四磨汤，香砂平胃颗粒，六味安消胶囊等。

改善生活方式非常重要

戒烟，戒酒； 减轻体重：体重减轻有助减少反流；抬高床头：对于夜间反流事件明显的患者，睡眠中抬高床头是改善症状及食管酸暴露的有效手段避免诱导反流的食物：如过多的咖啡，巧克力，油炸食品等；避免餐后就躺：胃内过饱就躺下使反流更易发生，建议餐后2-3小时后才躺下；避免饱餐：七到八成饱。

小 结

GERD是一种全身性疾病，需要整体调节，其发病率在我国逐年增高；GERD中非糜烂性反流病所占比例最大，反流性食管炎黏膜损害最为典型，Barrett食管则最为严重；重度反流性食管炎（LA-C、D级）需治疗后定期复查随访，Barrett食管则需定期内镜复查；症状严重程度与食管炎的出现及其严重程度无相关性；

快速缓解症状是GERD的首要治疗目的；

PPI药物抑酸是治疗GERD的主要方式，疗程常为8周；

中医药治疗胃食管反流病具有较大优势；

改善生活方式十分重要（戒烟、减轻体重、抬高床头）。

脾胃病科副主任护师梁芳主讲

《反流性食管炎的中医护理》

脾胃病科副主任护师梁芳主讲

《反流性食管炎的中医护理》

脾胃病科副主任护师梁芳示范穴位

示范穴位

示范穴位

反流性食管炎的中医护理

【常见症状及护理】

常见症候分型：

肝胃郁热证：烧心，反酸，胸骨后灼痛，胃脘灼痛，脘腹胀满，嗳气反食，心烦易怒，嘈杂易饥，舌红苔黄。

胆热犯胃证：口苦咽干，烧心，脘胁胀痛，胸痛背痛，反酸，嗳气反流，心烦失眠，嘈杂易饥，舌红苔黄腻。

中虚气逆证：反酸或泛吐清水，嗳气反流，胃脘隐痛，胃痞胀满，食欲不振，神疲乏力，大便溏薄，舌淡苔薄。

气郁痰阻证：咽喉不适如有痰梗，胸膺不适，嗳气或反流，吞咽困难，声音嘶哑，半夜呛咳，舌苔白腻。

瘀血阻络证：胸骨后灼痛或刺痛，后背痛，呕血或黑便，烧心，反酸，嗳气，胃脘隐痛，舌质紫暗或瘀斑

烧心、反酸、嘈杂

观察烧心、反酸的频率、程度、伴随症状及与饮食的关系。

饭后30分钟内不宜平卧，就寝时宜抬高床头15-20cm。

保持口腔清洁：用温淡盐水漱口，口苦、口臭、牙龈肿痛做好口腔护理，遵医嘱用中药含漱。

穴位贴敷：取天枢、中脘、膈俞、天突等穴。

耳穴贴压：取脾、胃、神门等穴。

穴位按摩：取内关、合谷、足三里等穴。

艾灸：取神阙、中脘、天枢等穴。

胸骨后疼痛

观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱发因素。 

注意休息，少量饮温开水，可自上而下按摩胃脘部，使气

顺而痛缓。

艾灸：取中脘、气海、关元、足三里等穴。

穴位按摩：取膻中、中脘等穴。

嗳气、胃脘胀满

观察嗳气的时间、次数及伴随症状。

穴位按摩：取中脘、天枢、

气海、内关、合谷、足三里等穴。

穴位贴敷：取中脘、天枢、胃俞等穴。

耳穴贴压：取脾、胃、神门、肝胆等穴。

穴位拍打：肝胆经。

【服药指导】

要遵医嘱按时服药

抑酸药：如奥美拉唑、法莫替丁等，应于早晚空腹服用。

黏膜保护剂：氢氧化铝凝胶、胶体果胶铋等，三餐前半小时及晚餐后2小时服。

胃动力药：吗丁啉、莫沙必利等，应饭前30分钟服用。

中药汤剂一般宜温服，脾胃虚寒者汤剂宜热服。

【情志护理】

避免忧思恼怒，保持乐观情绪。

家属多陪伴患者，给予患者心理支持。

针对不良情绪，采用移情相制疗法，转移

注意力，淡化、消除不良情志。

多沟通，表达主观的愿望，增强治疗信心。

如已存在焦虑、抑郁的症状，配合医生积

极治疗，不可随意停药。

【生活起居指导】

起居：春生—早睡早起；夏长—晚睡早起，延长午睡；

秋收—早睡早起；冬藏—早睡晚起， 季节变化时注意

胃区保暖，避免受凉。

着装：不穿塑身衣裤，衣着宽松。

体位：餐后取坐位，睡眠时应抬高床头15-20cm。

睡前：不进食，晚餐与入睡的间隔不少于3小时。

腹部按摩：每天进行3～4次，每次5～10分钟左右。

【饮食调护】

辩证施膳

肝胃郁热证：宜食疏肝解郁和胃清热的食品如金橘、萝卜、佛手、杏仁、莲子、菊花等。

胆热犯胃证：宜食疏肝利胆，清热和胃的食品，如猕猴桃、甘蔗（不宜空腹食用）、白菜、芹菜、绿豆芽菜等。

中虚气逆证：宜食补中益气健脾和胃的食品如生姜、红枣、香菇、山药、猪肚、桂圆等。

气郁痰阻证：宜食理气止郁，健脾化痰的食品，如扁豆、绿豆、丝瓜、佛手、萝卜等。

瘀血阻络证：宜食活血化瘀，理气通络的食品，如枸杞、丝瓜、桃仁、山楂、莲藕等。

膳食原则

烧心反酸：忌食生冷，少食甜、酸之品，戒烟酒、浓茶、浓咖啡、韭菜、茴香等，不宜过饱或过量饮水。

胸骨后灼痛：忌食过热、过烫的食物以免损伤食道粘膜，忌食辛辣、肥甘、煎炸之品，戒烟酒。

胃脘胀满：宜少量多餐，控制饮食摄入量，可进少量清淡易消化流食。

烹调方法：食物应切细煮软，烹调以烧、蒸、煮等软性烹调为主，忌煎、炸、熏烤及腌制食品。

【运动指导】

可选择的运动：散步、慢跑、太极拳、八段锦

着装注意事项：穿宽松休闲衣服，腰带不宜过紧。

运动注意事项：建议餐后1-2h，进行运动。运动时间30～40分钟，以身体发热、微汗、感到疲劳为宜。

脾胃病科主治医师倪媛元主讲

《24小时食管PH值监测》

脾胃病科主治医师倪媛元主讲

《24小时食管PH值监测》

24小时食管PH值监测

适应症

食管ｐＨ值监测可了解食管内ｐＨ值的动态变化，是诊断是否存在胃食管反流的定性和定量的检查方法。

对于存在反流的患者均适用，尤其对内镜阴性的非糜烂性反流病有重要的诊断价值，另外对于经过治疗依然症状持续不断或已投入足量PPI但仍有黏膜损害的病人为了明确其食管内酸反流取得抑制与否确有必要进行药中PH值监测。 

禁忌症

基本无绝对禁忌症，如有严重食管静脉曲张及严重鼻部手术、感冒鼻塞期间应尽量避免该项检测。

监测装置及操作

将PH监测传感器经鼻插入食管，留置24小时并做测定信息记录，测定结束后连接于电脑进行数据分析，得出结论。

传感器粗径约2mm，信息记录盒大小约10cm*8cm。

监测装置

导管玻璃电极传感器　信息记录盒

测定方法

插入PH传感器之前，PH导管必须进行PH值核准，接受检查的患者早饭免食，由鼻孔插入涂过润滑液的导管，配合适当吞咽动作，使之将传感器插入食管深部，体外固定导管，确认传感器工作正常之后，即可填写测定记录。 

测定结果分析

PH测定结束后记录装置即可将食管内PH动态信息转送至电脑进行分析。分析专用的软件可显示食管内PH的中心值， PH转为4.0以下的时间所占全部时间的比例，食管内酸反流的次数，持续5分钟以上酸反流的次数等项目。

脾胃病科主治医师刘慧敏课后答疑

脾胃病科主治医师刘慧敏课后答疑

脾胃病科副主任护师梁芳课后答疑

脾胃病科副主任医师李游课后答疑

广安门医院

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