第二节 抑木扶土法

第二节 抑木扶土法 (概述] 叶天士云：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃 宜降则和。”(《临证指南医案．脾胃》)然脾升胃降之机，与肝木疏 泄功能正常与否甚为密切。肝木之气太过或不及，均可使脾胃受 制。肝气太强，疏泄太过，可使木来乘侮，故对于肝旺脾虚证， 应用抑木扶土法治疗。临床上常用抑肝的药物如。白芍、柴胡， 川楝子等和扶土的党参、黄芪、白术，茯苓等组成方剂，以治肝 旺脾弱，肝木乘脾所致诸证。凡临床上因子肝旺脾弱所致之腹痛、 腹泻、纳差、胁痛等证，皆可使用本法治疗。 (常用方剂] 1．痛泻要方({世医得效方》弓[刘草窗方) 本方由土炒白术90克，炒白芍、防风各60克，炒陈皮45克组 成。水煎服的用量酌定。功能泄肝补脾。主治肝旺脾虚，肠鸣腹 痛，大便稀溏，舌苔白，脉弦缓等证。 本方主要为肝旺脾虚，脾失健运所致腹痛泄泻而设。故方用 白术健脾燥湿，白芍泄肝缓急，柔肝止痛，陈皮和中化湿，合白 术健脾，防风散肝舒脾以助白芍、白术之功。四药合用，补中寓 疏，泄肝补脾，调和气机，则痛泄可愈． 2。四逆散(哎伤寒论》) 本方由柴胡、枳实各9克，芍药12克．炙甘草6克组成。功能 和解表里，泄肝扶脾。主治热厥，阳气内郁而手足厥逆，或脘腹 胀痛，肝脾不舒等证。 本方柴胡与枳实合用，可升清降浊，芍药与甘草合用，可舒 急缓痉。故肝气横逆或木郁土中均可用之。 本方加陈皮、川芎，香附，为柴胡疏肝散。功能舒肝行气， 活血止痛，而治肝旺乘脾，寒来热往，胁助疼痛。本方去枳实， 加当归、白术、茯苓、生姜、薄荷，为逍遥散，功能舒肝解郁， 健脾益气。主治肝郁血虚，两胁作痛，头痛眩晕，疲乏食少，往 来寒热，月经不调，脉弦而虚等病症。 (主治病证] 1．痞满 痞满，以胃脘胀满，攻冲作痛，连及双胁，脉弦等为主证， 缘由肝气太过，横逆犯脾，脾失健运，冒失和降所致。治当抑木 扶土，疏肝和胃。常用柴胡疏肝散加减。若胃脘痛甚，加元胡止 痛，嗳气者加代赭石，旋覆花降逆止呕，间有反酸甚者，加乌贼 骨，煅瓦楞子制酸止痛，便溏加芡实、赤石脂收涩止泻。若气郁 化火，痛势急迫，则加丹皮，栀子、川楝泄热和胃。 2．肝旺晨泄 晨泄，古有明例。观叶氏《临证指南医案．泄泻门}就有多处 提及，而以抑木扶土法治疗。笔者临证观察，此类患者除有腹痛 即泄，泄后痛减外，常伴精神烦闷不舒，脘胁胀痛不适，气短乏 力，食少纳呆，脉弦而细等肝旺脾虚之候，且每因情志不畅而加 重。当以叶氏“泄木安土”法，以痛泻要方加味主之。 3．小儿厌食 厌食以小儿多见。临床上以纳呆，面黄、消瘦，烦躁不安， 易惊，多汗等为其主证。究其发病机理，乃“脾常不足，肝常有 余”所致。脾不足当补之，扶之，肝有余当抑之，敛之，方如五 味异功散加木瓜、炒白芍，牡蛎、黄芪，山药、炒谷芽、麦芽， 抑肝扶脾。 4．气厥病 小儿气厥常常一声哭出，良久无有气息，面色发紫，唇青， 目肿，全身强直，甚则有短暂的意识丧失，四肢抽动。究其病机， 缘由肝气郁滞，横逆犯脾，元气不足所致。治宜疏肝解郁，抑木 扶土，用生黄芪6克，香附5克，柴胡3克，白芍4克．共为细末， 平分20包，早晚各服一包，温开水送服，年龄大于5岁或小于4岁， 则剂量随年不同而加减，疗效颇好。亦可用生黄芪加四磨饮治之。 5．肝旺脾虚带下 肝旺脾虚带下，乃脾虚肝乘，运化失司，以致湿流下焦而成。 治宜抑肝扶脾，燥湿止带。笔者常以柴胡、木香、扁豆、鸡冠花 各10克，炒白芍，茯苓各15克，党参、山药各30克，焦白术12克， 陈皮、炙甘草各3克治疗，收获较好。如治戴某，女性，28岁，产后 月余，白带甚多，如涕如注，伴头晕目眩，胁肋胀痛，腰酸肢重， 精神不振，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉弦缓，投7剂而愈。 (临证心得) 肝脾是相克关系，所谓木克土也。正常情况下 胃纳脾化须肝木的条达活泼、升散疏泄之性才不会阴凝板滞，饮 食物，才能得以正常运化，脾胃升降才能如常。肝气太过，脾土 受制，木乘脾土，致脾胃受病，则形成肝旺脾虚之候。病机如斯， 当抑木扶土为法来治疗所致之病证。 笔者认为，木之乘土，不仅见于太过，而木之不及也可影响 脾胃发病。正如“肝气横逆”，可影响及脾，而“肝气郁结”，也影 响于脾也。比如痛泻要方证中的腹痛即泄，泄后痛减，是肝气横逆 乘脾的表现，而四逆散，逍遥散之证见胸胁不舒，郁郁不乐，善 太息，纳食不香等症状，也是肝气乘脾克土的表现。横逆者肝气 太过也，郁结者，肝气不及也。 临床上对肝木乘土，必须分清主次。肝木乘土，一是由肝及 脾，一是由脾及肝。经云：“气有余，则乘其所胜而侮其所不胜， 其不及者则己所不胜而侮之，已所胜轻而侮之。”因此，临床上在 辨证时要分清主次。若是因肝而及脾的，主要矛盾在肝，若是因 睥及肝的，则主要矛盾在脾，这个关系不分清楚，则立法选方就 会受到影响，而疗效当然也就不好。 为了说明上述问题，以痛泻要方为例来分析主次问题。一般 认为本方是扶土抑木的方剂，但据上述原则分析，则不尽然，应 该说是抑木扶土的主要方剂。肝木乘土之证，乃肝实而发生，其 脾未必然即虚，而脾虚发生者，肝木必横逆，所以不分析地用痛 泻要方去治疗木乘土之证，势必收不到预期之效的。 从痛泻要方的药物组成得到证实，防风和白芍一是疏肝，一 是敛肝，陈皮则是调理脾胃之气，仅白术一味扶脾，这就看出痛 泻要方是抑木为主，而佐以扶土的。从它的主治分析也表明，腹 痛，泄泻，泄后痛减，右关脉弦皆肝气横逆乘土之象，脾土受害 尚未进入脾虚阶段。因而，本方以抑木为主，佐以扶土则明。但 肝实乘脾易导致脾虚，故以白术扶脾，这一预防性用药，亦《金 匮》“见肝之病，当先实脾”之意。假令是脾虚而肝来乘的木乘 土之证，则痛泻要方是不相适宜的。即使运用，亦应随证加减， 药如党参，茯苓之类。