第五节 培土制水法

第五节 培土制水法 (概述] 培土制水法，即实脾制水法。脾主运化水湿，脾虚 失运，聚湿为水，则为肿为胀，故本法即为脾虚不能制水的水肿 而没。此类病证，临床常表现脾虚和水肿两个方面，因而在治疗 时若只培土，不利水，则已停之水不能去，然只利水，而不培土， 则水虽暂去，而又会复生。惟有以培土制水两个方面有机结合的 方法，才能恰中病机，与证合拍。故本法常选用温阳补脾的干姜， 党参、黄芪、白术、茯苓和利水消肿的防己，大腹皮，以及通阳 化气的桂枝等组成方剂，以治土不制水，水湿泛滥所致诸证。诚 如《丹溪心法)云：。水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参苓补 脾，使脾气得实，则自能转输升降，运动其枢机，则水自行。。 [常用方剂] 1．实脾饮(见温阳化湿法) 2．防己茯苓汤(《金匮要略》) 本方由防己，桂枝各9克，黄芪12克，茯苓18克，甘草3克组 成。功能健脾益气，通阳利水。主治皮水，四肢浮肿，按之没指， 小便不利，腹胀如鼓等证。 本方是为脾阳虚弱，不能化气行水而设。故方以黄芪益气健 脾，桂枝通阳化气，茯苓、防己利水消肿，甘草和中补脾。诸药 合用，共奏健脾益气，通阳利水之功。 [主治病证] 1．脾虚水肿(慢性肾炎) 慢性肾炎以水肿，食少纳差，神疲乏力，四肢欠温。蛋白尿， 或并见高血压，贫血等症为主要表现。临证一般按下法治疗：先 宜淡渗利水，通阳化气，方如五苓五皮饮为基础，加杏仁等开提 肺气，通调水道，若重度水肿，兼有胃肠道症状者，又宜补土制 水，实脾饮合香砂胃苓汤化裁，经上述治疗后，小便增多，水肿 消退，食纳转佳，则以培土制水为主要方法，方选防己茯苓汤， ’若脾阳虚衰，仍以实脾饮为主方，加黄芪、党参、益母草，且量 宜重。调理善后，以杜其复发，则常用参苓白术散加减。 2．正水 正水是中医经典《金匮要略》中的一种病名，以水肿兼呼吸喘 促，倚息不得卧，或心悸，头汗出为其特征。常伴纳差、腹胀， 乏力，腰痛、腰以下冷感，舌淡而胖，苔白腻或白滑，脉浮虚无 力。病机要点在于脾阳虚衰，土不制水，寒水泛溢，凌心射肺， 累及于肾所致。治当培土制水，利水平喘为法。 3。脾水 “脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便 难。。(《金匮要略》)盖大腹属脾主运化水湿，行气于四肢。脾阳 失运，土不制水，脾水作矣。治宜培土制水。方如实脾饮化裁。 药用干姜、附片、白术、厚朴、草果、茯苓温运脾阳，槟榔、木 瓜，木香理气行水，则水肿自消。腹水重，小便少，加桂枝或肉 桂、猪苓，泽泻通阳化气利水，若气短便溏，乃中气大虚，加党 参、黄芪以益气，兼咳喘不思饮食，乃脾阳困惫，水气上泛，加 砂仁、陈皮、紫苏运脾利气，兼有瘀血，加泽兰、赤芍、丹参祛 瘀利水。 4．脾虚子肿 脾虚子肿乃因脾胃素虚，因妊虚甚，或妊娠早期，饮食不节。 呕吐泄泻，损伤脾胃，或恣食生冷，损及脾阳，脾虚不能运化水 湿，复因胎体阻遏气机升降，水湿停聚，浸渍四肢肌肉，引发为 肿。其证妊娠数月，面目虚浮，四肢浮肿，渐遍及全身悉肿，按 之凹陷不起，气短乏力，四肢不温，纳差便溏，舌淡苔白，脉缓 滑无力。治宜培土制水。全生白术散加味。若下部肿甚，合补中益 气汤加茯苓，若因呕吐泄泻所致者，合六君子汤化裁。 [临证心得] 培土制水法，是治疗脾虚不制水，致使水液泛 滥成为水肿的常用方法。盖水肿一证，一般认为与肺、脾、肾三 脏相关．起病往往先累及肺。继而传脾及肾，多是宗“肺为水上 之源”为理论基础的，具有一定的临床意义。但究临床而言，亦 有不是从肺传来，而属脾或肾本身自病所致者。脾病者，多由脾 阳不足，气化失职，以致“湿”不化津，反化为水，水渍肌肤， 肿病乃成。肾病者，多因寒湿之邪外袭，或本身肾阳不足，以致 气不化水，水不化气，潴留成肿。由于脾肾两脏的相互关系，无 论由脾病引起水肿，或肾病引起水肿，都可以互相影响。如脾阳 不足，土不制水，可导致肾水泛滥，肾水泛滥，则又每因其阴邪 太甚，反门牌土，在病机上造成恶性循环。此时的治疗，当以培 土制水为主，佐以补肾，方如严氏实脾饮。本方原为阳虚水肿而 设，用干姜、附子温运脾阳，暖肾补土，扶阳抑阴，茯苓、白术， 木瓜补土利水，厚朴、木香、大腹皮、草果下气导滞，化湿利水， 甘草、生姜，大枣补脾和中，调和诸药，益脾制水。全方以温阳 健脾．土实则水治，故方名实脾饮。诚如朱丹溪云：。脾气得复， 则自健运，自能升降，运动其枢机，则水自停。。确是有得之言。 值得一提的是，中医治肿，强调忌盐，此论由来已久。唐代 孙思邈在《千金要方．水肿》中用赤小豆、桑白皮、鲤鱼，白术方 治水肿，明确提出“鱼勿用盐”，“始终一切断盐”，“慎盐酱五辛”。 元代《医世得效方》亦指出：‘凡水肿惟无盐，虽毫米许不得入口， 若无以为味，即水病去后，宜作酢少许，调和饮食，……果欲去 病，切须忌盐。”自此，历代医家，对水肿的治疗都相当重视忌盐。 笔者认为，水肿病，或水肿消退后在短期内能否进盐，要从食盐 与水肿的关系来认识。 食盐味咸，主入肾经，其主要成分乃含氯化钠。氯化钠若在 体内滞留，可影响水液排泄。临床观察到一些肾炎患者，不注意 忌盐，轻度水肿可变为重度水肿，将愈水肿而再次复发，说明盐 与水肿的关系甚为密切。其理在于摄钠太多，导致机体内分泌紊 乱，使组织内钠、水潴留所致。故对于水肿患者，在治疗期间， 忌盐极为重要。前人有水肿愈后忌盐一百天之说，然笔者认为， 不可一概而论，应灵活掌握。尤其是对于一些慢性、易复发的水 肿疾患，可采用低盐饮食，候脏腑功能恢复则可进正常饮食。