第二十六节 降逆和胃法

第二十六节 降逆和胃法 [概述] 降逆和胃法，是针对胃气上逆而设。脾气宜开，胃 气宜降，若胃气不降反升，则为呕、为吐、为呃逆等。故本法常 选用代赭石，旋覆花、厚朴、竹茹、藿香、丁香、沉香、柿蒂等 降逆和胃之品组成方剂。以治疗胃气上逆所致诸证。故凡呕吐、 呃逆、暧气等因胃气上逆所致者，皆可用本法治疗。使胃气下降， 腑气不逆，而病可愈。 [常用方剂] 旋覆代赭石汤(《伤寒论)) 本方由旋覆花、人参、生半夏、生姜各6克；煅代赭石9克(先 煎)、甘草、大枣各3克组成。功能扶正益胃，降逆化痰。主治脾胃 虚弱。痰浊内阻，心下痞硬，噫气不除，以及反胃、吐涎，便秘 属于胃气不降者。 本方所制乃为中虚痰结，气逆不降而设。中焦脾胃，主运化 水湿，升清降浊。若脾胃虚弱，不能运化水湿，脾阳应升而不升， 胃腑宜降而不降，以致痰浊内阻，则心下痞硬，胃气上逆则呕吐， 噫气、反胃。法当降逆和胃，益气补中．故方用旋覆花止oU，消 痰行水，半夏降逆祛痰，生姜涤饮止呕。三味共用，蠲饮涤痰之 功甚著。代赭石甘寒质重，重镇降逆，佐以人参、甘草，大枣益 气补中，使中焦健运，痰饮涤除，则清升浊降，噫气呕吐，痞满 反胃等证自当可除。此外，橘皮竹茹汤，小半夏汤、以及丁香柿 蒂散，芩连竹茹汤(黄芩、黄连，焦栀、竹茹，陈皮，半夏，吴 茱萸、石斛，白芍)也可依据病情面随可选用。 [主治病证] 1。胃寒呕吐 、 呕吐，又称吐逆，古人谓有声无物渭之吐，有声有物谓之呕。 由于呕与吐在临床上往往并见，且难以截然分开，故统称为呕吐。 胃寒呕吐，有虚有实，虚者脾胃阳虚也，其证反胃呕吐，吐 物不多，胃脘痞闷，每兼胃痛，食欲减退，神疲乏力，大便溏泄， 舌淡脉弱。乃中焦阳虚，升降失常所致。实者邪气实也。其证胃 痛剧烈，呕吐亦剧，以吐出为快，较少兼有它证，乃暴食生冷， 克戕胃肠而成。其治疗原则，无论虚寒、寒湿、皆以和胃降逆， 温散寒邪为主。 2．胃热呕吐 胃热呕吐，多因饮食厚味，噜酒，以致湿热内蕴中焦，阻滞 脾胃气机升降，胃气上游而成。其证除呕吐之外，常兼吞酸、嗳 腐，口臭，脘闷，秘结，苔黄或黄腻，脉数等表现。治宜清热除 湿，降逆止呕。药用连苏饮，煎浓汁频频呷服。 3．阴虚呕吐 ， 、， 朋虚呕吐，．每发于热病后期，胃阴不定，冒失濡润，不得润 降，胃气上逆而得之，亦见于大手术后，阴液亏耗，胃中虚热上 逆，或剧烈呕吐不止，复伤胃阴，致虚火上逆亦可形成呕吐。正 如李中梓说；。阴虚成呕，不独胄家为病。所谓无阴则呕也。。其证 时作干呕，咽干口燥，似饥而不欲食，口渴而不多饮。舌红少津， 脉多细数。治应降逆和胃，滋阴止呕。麦门冬汤加减。曾治一人 因高热用解表药后热退津伤，以致呕吐不止，口渴不欲饮，咽干 唇燥，舌红少苔，脉细数。此胃经虚热，阴液不足呕吐之候也。 法拟甘寒养阴，降逆和胃。处方。麦冬、花粉，茯苓各12克，石 斛、太子参各3o克，玉竹、竹茹各l0克。连服12剂，呕吐止。继 进3剂，胃阴复，舌不红，脉不数，诸症亦悉平。 4．呃逆 呃逆，俗称打嗝，古称。哕。，是指胃气上冲，出于喉间，呃 呃连声，声短而频，不能自止的病证。本证可单独发生，亦可为 它病之兼证，呈连续或间隙性发作。其证有虚有实，多因寒邪、 胃火、气郁、食滞、或中焦虚寒，下元亏损，或病后虚羸，致使 胃气上逆，失于和降所致． ． 本病的辨证治疗，首当掌握虚实，分辨寒热。大抵呃逆初起， 其声响亮，连续发作者多实，若呃声低长，时断时续，多属虚证。 若呃声沉缓，面青肢冷，大便稀溏，多属寒证，呃声高亢，面红 肢热，烦渴便结，多属热证。尤其是重病或老年正虚患者，若出 现呃声断续不接，饮食难进，脉沉细伏，多为元气衰败之危证， 临证需当注意。本病的治疗，亦多从虚实寒热入手。因于寒者， 温中散寒，降逆和胃，丁香散可选，寒甚加肉桂，吴萸，因于热 者，清降泄热，和胃降逆，竹叶石膏汤加柿蒂，兼便秘加火麻仁； 脾胃阳虚所致者，当补益脾胃，降逆和胃，旋覆代赭石汤加减， 兼畏寒肢冷加附子、干姜、白术，胃阴不足，则滋阴生津，滋润 降逆，益胃汤加枇杷叶，石斛、柿蒂。若大病或久病突然出现呃 逆，为元气衰败之象，多预后欠佳，宜急温补脾肾，扶持元气， 或以益气养阴等法治疗，以顾其本。 ， 5．嗳气 ． 嗳气一病，《素问}称“噫”，《伤寒论》称“噫气”，而《景岳全书) 又谓“噫，饱食之意，即嗳气也。”若嗳气而味酸者，又称嗳腐， 多见于伤食，饮食停滞之证。 嗳气与呃逆不同。嗳气乃气从胃中上逆，其声冗长，而呃逆 则声音急促而短，其声发自喉间，闻之即可辨清。 本病常以食滞停胃，脾胃虚弱，肝气犯胃三型辨证治疗。前 者宜消食导滞，降逆和胃，方用保和丸，后者宜疏肝理气，和胃 降逆，柴胡疏肝散加减，而脾胃虚弱者，当补脾胃，降逆和胃， 橘皮竹茹汤。 [临证心得] 脾气宜升，胃气宜降。脾气应升而不升者，当 益气升陷，以升举下陷之阳，此前已述及。胃气应降而不降，气 机上逆，则呕吐、呃逆、嗳气等证发生，治当降逆以和胃。 胃气上逆所致呕吐，呃逆，嗳气诸证，有寒热不同，虚实之 异。因此，使用本法时要依据病情及证候，灵活配伍，如寒证呕 吐，宜丁香，吴萸等温中降逆药与干姜、肉桂同配；热证呕吐， 宜竹茹、代赭石等清热降逆，与黄芩、黄连相伍，虚证呕吐，宜 人参、甘草与柿蒂相配，若中阳不运，湿痰内停者，又宜以半夏、 生姜为主以祛痰降逆，方如小半夏汤之属。笔者体会，无论呕吐． 呃逆、嗳气，尤其是呕吐一证，久病必伤胃津，胃伤则肝气更为 亢逆，而呕吐、呃逆、嗳气不止。临床每见干呕频作，心烦面红， 胸脘痞闷，口干而舌苔剥脱，脉细弦数。若在组方中加以石斛、 沉香两味，则疗效更确。盖石斛性味甘寒，功能滋养胃阴，若用 鲜品则更好，沉香性味苦辛，功能泄降逆气，两药相配，滋胃阴 而降逆气，泄肝逆而护胃阴，刚柔相济，临证验之，颇效。对于 重症顽固性呕吐、呃逆，若用方少效时，可加丁香一味研末冲服。 因丁香不但治呃逆，尚能治呕。然观《图书集成医部全录》呕吐中 所列之103方，而用丁香者就达22处。《蜀本草》谓其“疗呕逆甚验尸， 确是有得之言。但用丁香治呕吐呃逆者，适于脾胃虚寒者，以其 性温故也。使用丁香之妙，亦可仿前贤生地与丁香配伍之法，以 丁香下气止呕，生地清营救阴，此取其用而不取气也。 呕吐、呃逆、嗳气虽属中焦病变，然其发病之因又每与肺肝 相因。盖肺主气，其职以肃降为顺，治疗胃气上逆之候，若配以 枇杷叶、苏叶之类，宣降肺气，则有助于胃气的下行，有时往往 可收到事半功倍之妙。土虚胃弱，肝木往往乘虚而克之，故在组 方中，配入平肝之白芍、代赭石，疏肝之佛手、香橼，清胆之黄 芩、竹茹之类，则更臻慎密，多获良效。