第十四节 健脾活血法

第十四节 健脾活血法 [概述] 健脾活血法，是治疗脾虚血瘀的常用治法。脾为后 天之本，气血为生化之源，脾胃健则元气充足，脾气旺则血行， 不致发生瘀血。脾胃虚弱，气虚则血滞，血滞则血瘀，瘀血作崇， 疾病丛生。故临床常选用益气健脾的黄芪、党参，白术，配以行 气活血的川芎、赤芍、丹参、桃仁、红花、王不留行等组成方剂， 以治疗气虚血瘀，半身不遂，口眼歪斜，以及内伤杂病因脾虚血 瘀所致者。 (常用方剂] 补阳还五汤(《医林改错}) 本方由黄芪120克，当归尾、赤芍各6克，地龙、川芎、桃仁、 红花各3克组成。功能健脾活血，益气通络。主治中风后遣证。 中风后遗证本因正气亏虚，脉络瘀阻，筋脉肌肉失养所致。 故方中重用黄芪大补脾胃元气，使气旺而助血行，为君药。配以 归尾活血祛瘀，而不伤好血为臣。川芎、红花、桃仁助当归活血 祛瘀，地龙通经活络，均为佐使。诸药为剂，气旺血行，瘀去络 通，其证自愈。 此外，《张氏医通》的浚血丸(人参、白术、茯苓、甘草、半 夏、浮海石、丹皮，桃仁、穿山甲、桂枝，以及《经验方》参芪四物 汤(党参、黄芪、熟地、川芎，当归，白芍)，也可随证选用。 (主治病证] 1。中风偏瘫症 中风偏瘫一症，前人多以风，火、痰，瘀立论，．临床观察， 风，火，痰多为本病之标，而气虚血瘀是疾病之本。《灵枢．刺节 真邪篇》云．“营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”脾为 气血生化之源，元气之根，元气是人体生命的活动力，乃是维持 人体生命活动不可缺少的物质基础。脾胃虚弱，元气不足，。营卫 稍衰”，脉络空虚，风邪乘虚而入，瘀阻血脉，则发为偏瘫。病因 脾虚血瘀，当健脾活血为法，补阳还五汤加味。大抵语言不利者， 加菖蒲、远志、郁金，痰涎壅盛加半夏、胆南星，口眼歪斜加全 虫，白附子、僵蚕，血压偏高加钩藤，草决明、菊花，大便秘结 加瓜蒌仁，大黄，小便失禁加肉桂、五味子，偏瘫日久不愈加丹 参、桑枝、秦艽、穿山甲、橘络。 2。中风再发症 中风初愈，其半身不遂等症状加重者，谓之中风再发。临床 并见肢体麻木，步履艰难，语言不清，二便失调，面色不华，纳 差食少为其主要表现。究其发病之因，乃元气不足，气虚血瘀， 阻于脉络所致。盖元气者，脾胃之气也，脾胃虚弱，气虚血弱， 气为血帅，气行则血行，气虚血滞，阻于脉络，则肢体麻木，步 履艰难，气虚日久，久病及脏，在心则语言不清，在肾则小便失 约，在脾则大便溏泄，面色不华，纳差食少。病本乃脾虚血瘀， 当健脾益气，活血通络。若以肢体偏瘫麻木为主者，用补阳还五 汤加秦艽、鸡血藤，以语言不利为主者，又宜酌增郁金、远志、菖 蒲，兼小便失禁者，加山药、益智仁，大便溏泄者，加芡实、赤 石脂，食纳减少者，加炒山楂，炒谷芽，口涎特多者，加苍术。 益智仁，补骨脂多获良效。 3．心悸(病毒性心肌炎) 病毒性心肌炎是临床常见疾病，以心前区闷痛不适，心悸怔 忡，气短乏力，纳差腹胀，脉沉细弱或见结代为主要表现。根据 其见证，多属中医“心悸”范畴。其发病之因以正虚为本，病毒内 侵为标。夫正虚者，脾胃元气虚也。元气不足，土不生金，则肺 虚，肺虚抗邪力不足，病毒内侵，子病及母，则心虚，心气不足． 则气虚血瘀，可见脾胃虚弱，元气不足，乃是本病发生的主要原 因。 本病临床虽多发于外感病邪未清时，但治疗不宜以过剂清热 解毒。盖清热解毒之药，多苦寒克伐脾胃之气，应时刻顾护脾胃， 兼养心肺。笔者自拟健脾活血解毒汤，药用黄芪30克，党参15克， 焦白术12克，桂枝、大青叶、炙甘草各6克，丹参24克，鸡血藤2工 克，麦冬、苦参、忍冬藤、五味子各9克。兼心肺阴虚者加百合、 白芍养阴，兼肾阳不足者，加肉桂、附片温肾，邪毒内盛，血沉 增高者，加菊花、板蓝根、连翘，食少纳差者，加麦芽、鸡内金， 关节疼痛者，加知母，木防己，心悸失眠者，加枣仁、茯神，腹 泄便溏者加芡实，苡仁，可获满意疗效。 4．胸痹(心肌梗塞) 急性心肌梗塞中医无此病名，从临床症状分析，类似中医的 “胸痹”、“真心痛”等范畴。发生本病的原因可概括为本虚标实。虚 者气虚、阳虚、阴虚也，实者痰浊瘀阻，气滞血瘀，阴寒上乘是 也。本与标的关系则是以本虚为主因，由本虚而导致标实。 本病的发生多由平素恣食肥甘、劳逸失调而成。恣食肥甘， 易脾虚面生湿痰，且脂质代谢紊乱，痰浊脂质阻塞胸膈，胸阳不 宣，致脉管阻塞，少劳多逸之人，阳气常不舒展， 日久伤脾，脾 虚失运，聚湿为痰，痰浊瘀阻心脉，皆可导致本病发生。临床多 表现为形体虚肥，平素多痰，头昏目晕，病发时突感心悸眩晕， 胸部闷痛，汗出肢冷，甚则昏厥，面色苍白，气短懒言，纳呆神 疲，舌质淡白，边有齿印，或瘀班瘀点，舌苔白腻，脉象濡缓或 兼结代。心电图异常Q波和S—T段下移。血沉增快，谷丙转氨酶升 高，所谓心脾(胃)同病。治宜健脾化痰，通阳活血。宜六君子汤 合瓜蒌薤白半夏汤加减。药如党参、黄芪、茯苓、白术、半夏、 陈皮、枳壳、瓜蒌、薤白、丹参、川芎、田七、炙甘草等。便秘 加草决明、火麻仁，便溏加芡实、炒苡仁，失眠多梦加枣仁，合 欢皮，血压高加钩藤、牛膝、石决明。昏厥者针刺人中，合谷穴， 或灌服苏合香丸、救心丹。 5．偏头痛 偏于一侧头痛，谓之偏头痛。本病除痰火上扰，阴虚火浮， 寒饮阻络外，气虚血瘀则是常见之证型。气虚者，脾胃之气虚也， 脾胃为气血生化之源，脾胃不足，气虚血少，血少则无以上奉， 气虚则血运无力，血流凝滞，瘀阻经脉，则偏头痛发生。诚如《临 证指南医案．头痛》云：“头形象天，必不受浊，……大凡阳气先 虚，清邪上入，气血瘀痹，其痛流连不息。”其证痛有定处，经久 缠绵，痛如锥刺，神疲乏力，心悸气短，舌质暗淡，脉来虚涩或 沉弱。治宜健脾活血。补中益气汤加丹参，川芎、葛根、白芷。 或通窍活血汤加黄芪、党参。 6．血瘀阴黄 慢性肝炎而见黄疸者，中医一般多以阴黄论治。阴黄的发生， 书载感受寒湿，或素体中寒，或阳黄失治，湿从寒化，以致寒湿 凝阻，阳气不宣，胆液外泄所致。笔者认为除上述原因外，还有 瘀血为患的一面。肝之与脾，在生理上脾主运化，赖肝气疏泄， 肝之为用，又赖脾运之精微以滋养。今肝病则疏泄失度，肝失疏 泄，则脾失健运，肝病传脾，气病及血，血行不畅，瘀血作矣。 所以唐容川况．。一个瘀字，便见黄皆发于血分也。。治当健脾活血 法。常用药如党参、黄芪、茯苓、白术、丹参、生山楂、虎杖、 草河车、王不留行、泽兰，炙甘草等。若兼阴虚者，酌加鳖甲、 阿胶，挟湿热者，加茵陈、猪苓泽、泻或六一散，气滞明显，双胁 胀痛，加柴胡、青皮。 7．血瘀臌胀(肝硬化腹水) 肝硬化腹水属中医“臌胀”、“单腹胀”范畴。虽病机较为复 杂，概而言之，不越气虚、血瘀、水肿三条。三者之间，除肝失 疏泄，肝郁血瘀外，主要的与脾相关。盖脾主运化水谷精微，职 司水液代谢，为气血生化之根本，今脾土衰败，不仅气血物质生 成减少，导致气虚血瘀，而且水湿内停，聚而为水，泛溢脉外， 臌胀发生。正如喻嘉言氏云。。单腹胀久窒，而清者不升，浊者不 降，互相结聚牢不可破，实因脾胃之衰微所致。。所以，用健脾活 血，利水消肿，是治疗本病的有效方法。常用药物如党参、黄芪， 白术、丹参，郁金、茯苓、泽兰、泽泻、赤芍，山楂、车前子， 桂枝、大腹皮、陈皮、麦芽，甘草等。 8．痰浊崩漏 痰浊崩漏，责之在脾。脾职司运化水湿，今脾虚失运，水湿 内停，“清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。”(《医宗必 读))痰既以成，随气升降，上至巅顶， 下至涌泉，周身内外，五 脏六腑，胞宫络脉，无处不列，前人“百病皆为痰作崇”即此之谓 也。痰瘀阻滞胞宫，气不运行，可致闭经，此乃理之常，痰瘀所 扰，伤及冲任，月经过多，甚则崩漏，此乃疾之变。所以孙思邈 云。“瘀血占据血室，而至血不归经，”痰浊崩漏作矣。对痰浊崩 漏的治疗，当健脾活血为主。可选用《张氏医通》浚血丸(人参， 白术、茯苓、甘草、浮海石、丹皮、桃仁．穿山甲、桂枝)加减， 暴崩不止．，加煅龙骨、煅牡蛎，以固冲止血。瘀血偏重，选加莪 术，黄芪、党参，张锡钝渭此为“化瘀血之要药”。肾脾两虚，加 仙茅、补骨脂、菟丝子温补脾肾。肝郁气滞，痰积偏重，形体虚 肥加白芥子、桃仁，搜括内外痰结。总而言之，无论健脾补虚或 侧重活血祛痰化瘀，均要注意补而勿滞，攻而勿伐，切忌见血止 血，一味敛涩，否则闭门留邪，遗患无穷。 [临证心得] 气之与血，关系密切。气为血帅，血为气母， 血液运行于络脉之中，需气的推动和统摄，才能正常运行。笔者 认为，气与血，两者之间不能对等，而是以气为主导，气旺则血充， 气虚则血少，气虚则血瘀，故有“气为血帅，气行则血行，气止 则血止，气滑则血滑，气寒则血凝。。之说。在病理上，气虚是产 生血滞、血瘀的原因。因为气是推动血液运行的动力，气盛则血 流滑疾，气虚则血流迟缓，运行滞涩，最后形成瘀血。临床上有 不少因“瘀”而导致的疾病可以证实。如在心功能低下，或出现 休克时，容易发生心肌梗塞或闭塞性脑血管疾病，则是中医所说 的气虚无力推动血液，致血液运行迟缓，滞涩所形成的瘀血。 脾与瘀血的关系在于，脾为后天之本，既能化生气血，又能 统摄血液。脾胃虚弱，运化失职，则化源不足，气虚血少，气虚 不能推动血液，遂致气虚血瘀，即脾虚血瘀。另一方面，脾虚统 血失职，血不归经，溢于脉外，亦可致瘀血。正如张锡钝《医学衷 中参西录}云：脾“居中焦以升降气化，若有瘀结，气化不能升 降”。“血一停滞，气化即不健运。” 对于气虚血瘀的治疗，不能一味活血、通血、破血。若一味 活血祛瘀，“往往病犹未去，而形已先伤．”(<医学衷中参西录，) 宜培补元气，在健脾益气的基础上，佐以活血祛瘀之品，才能达 到治本目的。临床观察到，使用单纯的活血祛瘀药物，不但效果 不好，反而克伐正气，而活血中加入益气健脾药物，不但可以提 高疗效，而且祛瘀不伤正，王清任治疗半身不遂用补阳还五汤， 方中重用黄芪四两就是这个道理。张锡钝氏黄芪配莪术，谓治气虚 血瘀良药也是这个意思。因此，健脾活血法，乃是治疗气虚血瘀 良法。健脾与活血药物二者配伍，既增强了活血化瘀的作用，又 达到了气行则血行，血行则瘀去的目的。 本法所选补阳还五汤，是健脾活血的代表方。临床用于中风 后遗症、中风复发症，应以正气亏虚为辨证要点。尤其方中药用 剂量配伍，当须注意。临床体会，黄芪量不能轻，祛瘀药不宜重， 黄芪量可先从30—60克开始，效果不显时再逐渐增大。临床用此方 治疗中风偏瘫后遗症，初期效果明显，但随着用药时间的延长， 则疗效缓慢。因此，黄芪量宜从小到大，且病愈后还需服用，以 防止复发。对于脾胃虚弱明显者，可加党参、太子参、焦白术以 加强补脾之功。兼痰多加制半夏、天竺黄以化痰。音哑宜远志， 菖蒲开窍化痰，口角流涎加苍术、益智仁，或淮山药止涎。阳虚 者又宜附片温经散寒。 本法虽选一方，笔者体会，临床只要掌握了治疗法则，便能 以法统方，以方选药，如补中益气汤加当归、丹参；四物汤加党 参、黄芪，也即体现了健脾活血法则。即是根据疾病的病机发展 和病变轻重，自己拟方也是可以获效的。就成方而论，也是以其 辨证、立法而制方的，若是不顾其体质的强弱，病情的轻重，气 候与环境，病之挟杂，生搬硬套成方，也是达不到理想效果的。