|
案例报告 病史：女性51岁。 3天前半夜因不适突然醒来，感到持续性眩晕，视物来回振荡，伴轻度恶心和严重不稳。当晚产生偏头痛性头痛但无先兆。次晨眩晕减退但仍感觉头晕，而头痛并无改善，静脉注射acetylsalicacide 500mg后头痛缓解。病人自16岁起开始偏头痛，有多年的偏头痛病史。双侧缓慢听力丧失，6个月前开始带助听器。除服用激素性避孕药外，无其他药物史。 查体：3天后因一直有头钝痛头晕，不能集中注意力，再次就诊。收住院后查体发现：水平带旋转成分的自发性眼震，眼震方向朝向右，固视时眼震强度减弱。但未发现凝视性眼震，也未见眼偏斜。水平头脉冲检查阴性，向右侧跟踪时出现轻度扫视征，垂直跟踪正常。Romberg加强征有向左侧倒的倾向性，余无其他神经系统阳性体征。 入院诊断：病人自16岁起就有偏头痛发作，根据多年的偏头痛发作病史及其临床表现，病人基本符合无先兆偏头痛诊断标准（见下表）。入院诊断为前庭偏头痛（Vestibular Migraine，VM）。 住院后辅助检测：VOG：右向细小自发性眼震（慢相角速度< 3o/s）。温度试验正常。SVV偏向右侧3.2o。电测听：高频对称性中度感音性耳聋。 本案例的病程经过：入院后的住院期间头痛头晕持续存在，没有好转。在住院期间观察病情变化过程中鉴于持续性头痛头晕，因此于3天后做了MRI。 MRI: 右侧大脑中动脉后部梗死，病灶累及岛回后部，颞上回，颞中回，缘上回，角回，顶下小叶。心血管系列检查未发现栓子来源，高凝状态筛查阴性。 案例讨论 本案例与前庭偏头痛的类似症状 前庭偏头痛的症状变异性很大，因此临床表现各异。例如前庭症状，视觉相关性症状，偏头痛症状，植物神经症状，以及耳蜗症状。其中常见前庭症状可表现为：自发性眩晕（内在眩晕和外在眩晕），位置性眩晕，视觉诱发性眩晕，头动诱发性眩晕。本案例病人主要症状表现为自发性眩晕。 本案例与前庭偏头痛的疑点症状 前庭偏头痛的症状: 本案例病人的前庭症状发作存在与前庭偏头痛诊断标准不符合的疑点，主要表现在以下方面： （1）发作次数。虽然偏头痛病史已有多年，但是似乎缺乏明确的反复发作性前庭症状。而且发作的次数似乎并不频繁。 （2）发作的持续时间。一般变异很大。数分钟约占30%，数小时约占30%，数天约占30%，数秒仅10%。最后这一类型（数秒者）多为头动和视觉刺激时及头位变化后反复性发作，其发作持续时间定义为反复短暂发作的总时间。有些病人可能需要4周才能从一次发作中完全恢复过来。但核心症状发作的持续时间罕见超过72小时。本案例病人是在发作后第三天仍有症状而就诊的，在入院后的住院期间持续性头痛头晕。显然超过核心发作的持续时间。 （3） 急性前庭综合征是一组以急性起病，持续性眩晕头晕或不稳为主要症状，持续数天至数周，通常有进行性前庭系统功能障碍的临床综合征，具有单时相持续一定时间的特点。急性前庭综合征的鉴别主要在炎症和卒中之间，但是前庭偏头痛和梅尼埃病也分别有27%和12%几率持续时间较长，因此对这一类前庭偏头痛要警惕是否具有急性前庭综合征的预警迹象。 本案例病人存在的预警信号 本案例病人的预警信号主要见于以下几方面： （1）前庭型偏头痛可以急性起病但通常缺乏急骤和突然性。本案例病人起病方式相对突然。突发持续性自发性眩晕，视物跳动，严重不稳是急性前庭综合征的表现。 （2）症状持续时间超过72小时，卒中的几率大大提高，应当警惕。 （3）急性眩晕病人的头脉冲阴性是预警信号。病人的头脉冲检查阴性，温度试验正常，说明VOR基础反射弧是完整的。一个VOR反射弧完整的急性眩晕病人提示急性眩晕可能来自VOR之上的通路，需高度警惕中枢性异常。尽管病人的自发性眼震在固视时有减弱表现，但是并不能完全不能排除头脉冲检查阴性的预警。 （4）对于表现为急性前庭综合征的前庭偏头痛病人，发作时间超过72小时，应首先排除卒中的可能性。 警惕假性前庭型偏头痛 临床上通常把很像前庭型偏头痛（Vestibular Migraine，VM）而实际并不是VM的病例，称之为假性前庭型偏头痛（Pseudo-VestibularMigraine，PVM）。例如本案例病人看起来很像前庭偏头痛，但实际上是脑卒中造成的假性前庭偏头痛。除了本案例所表现的假性偏头痛特点外，其他类型的假性偏头痛还可见于椎动脉夹层夹层伴TIA：发作时除了眩晕外通常有头痛，由于头痛的存在，有时候看起来很像VM，实为PVM。 椎动脉夹层。椎动脉形成夹层可引发后循环短暂性缺血发作，梗死，乃至出血。一般发生在较年轻的患者，大多<50岁者(18-45岁)。椎动脉夹层的最常见三大症状为眩晕，头痛和颈痛，发生率分别为58%，51% 和46%。由于后果比较严重，需提高警惕，特别需注意与前庭偏头痛鉴别。 椎动脉夹层伴TIA发作。眩晕发作是常见症状，常反复发作并可导致脑梗死。椎动脉夹层时可有头颈部疼痛，尤在后颈耳后部位。后颈部头痛发作突然、严重，持续时间长达数天数周乃至更长时间，通常超过72小时，70%病例有这种疼痛。 一般认为椎动脉夹层是创伤造成的，但也有认为是自发性发生的。多数病人似乎无明确外伤史，即使有也很轻微。VM病人的偏头痛性头痛通常逐渐发生，在大约>3/4的病例，这种头痛在>30分钟时间里逐渐达到高峰，不趋向于特别严重。疼痛和所伴发的神经症状持续数分钟-数小时，直至72小时。虽然VM的核心症状发作很少超过72小时，但仅凭疼痛持续时间在72小时内，还不能肯定的断定为VM。不过超过72小时，椎动脉夹层伴TIA的几率大于前庭偏头痛。如果同时伴有肢体运动和眼动症状如偏瘫、复视，椎动脉夹层伴TIA发生的几率比前庭偏头痛高出15倍。
参考文献： 田军茹. 眩晕诊治. 人民卫生出版社. 田军茹. 眩晕诊治问与答. 人民卫生出版社. |
|
|
