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典型病例:胆道炎症引起的肝脓肿

 炫五殇 2018-04-05




作者: 晨曦 

来源:放射沙龙

急性胆囊炎


  • 由于胆囊管的结石嵌顿或蛔虫阻塞, 引起胆汁淤滞, 胆囊内压力增高,压迫胆囊壁的血管和淋巴管, 使胆囊血供障碍导致炎症发生


  • CT不作为急性胆囊炎的常规检查方法


  • B超为首选检查方法


病理分型


1、单纯性急性胆囊炎:表现为胆囊黏膜充血、水肿,胆囊轻度肿胀;


2、化脓性急性胆囊炎:胆囊壁内弥漫性白细胞浸润形成广泛蜂窝织炎,胆囊增大,胆囊壁增厚,浆膜纤维素性、脓性渗出,发生胆囊周围粘连或脓肿;


3、坏疽性急性胆囊炎:胆囊高度肿大,胆囊壁缺血、坏死、出血、甚至穿孔,引起胆汁性腹膜炎。如为产气杆菌感染,则胆囊坏疽的同时,胆囊内和胆囊壁积气,为气肿性胆囊炎。


临床表现


  • 常见于45岁以下,男女比例:1:2

  • 右上腹部疼痛,伴有畏寒、高热、呕吐

  • 右上腹压痛,Murphy征阳性,可扪及肿大胆囊,严重可出现黄疸

  • 白细胞增高,血清胆红素或碱性磷酸酶增高


CT表现


  • 胆囊增大>5cm,壁弥漫性增厚>3mm

  • 增厚的胆囊壁常呈分层状强化

  • 少数病人增厚的胆囊壁呈结节状(胆囊癌)

  • 炎症渗出胆囊周围可有液体潴留

  • 胆囊坏死,穿孔,胆囊窝内见含液平面的脓肿,肝胆界面不清

  • 如胆囊内见气体影为脓肿的典型表现

  • 化脓性和坏疽性胆囊炎可累计邻近肝脏


出血性胆囊炎:除胆囊壁增厚和胆囊内结石外,主要表现为胆囊血性内容物呈高密度。钙胆汁可有相似的CT改变,但钙胆汁的密度更高,较均匀,更重要的是临床表现明显不同。


急性气肿性胆囊炎是急性坏疽性胆囊炎的一种少见重症表现,30%发生于糖尿病患者,且50%患者不存在结石。本病CT特征性的改变是胆囊壁内显示有气泡或线状气体影。常见的其他表现为胆囊腔、胆道内或胆囊周围积气。诊断时需要排除胆-肠瘘等情况,胆囊周围脓肿和穿孔改变有助于气肿性胆囊炎的诊断。


肝脓肿


是肝组织的局限性化脓性炎症,全身或肝邻近器官化脓性感染的细菌及其脓毒栓子,通过门静脉、肝动脉、胆道扩散或直接侵犯等途径到达肝脏,引起局限性化脓性炎症,形成化脓性肝脓肿(pyogenic abscess of liver)


  • 常见:大肠杆菌、金黄色葡萄球菌

  • 少见:肠炎杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌

  • 继发于糖尿病的以克雷伯菌多见


病理演变是一个动态过程,分为化脓性炎症期、脓肿形成初期、脓肿形成期。不典型肝脓肿大多为早期肝脓肿,病变部位以炎性充血、水肿为主,尚未液化形成大的脓腔。不典型肝脓肿的特点脓肿边缘有时可见到周围充血水肿形成的环征,增强后脓肿边缘与肝实质呈等密度,两者分界不清,整个病灶较增强前有缩小趋势。国内外学者一致认为,增强后的“细网格征”、“蜂窝征”和“簇形征”为细菌性肝脓肿特征性早期征象。


CT表现


肝脓肿其强化特点与脓肿的时相有密切关系。典型者诊断较容易。不典型者常为早期肝脓肿或慢性肝脓肿,其形态多样,多为等低密度,边界模糊。增强后常呈“斑片状强化”、“蜂窝征”、“簇形征”、“一过性段性强化”。小脓腔无强化。临床上常有发热病史 。



影像表现


肝脏形态、大小正常,肝裂不宽,边缘光整,肝右叶可见多发散在大小不一低密度灶,密度尚均,CT值约为33Hu,边界欠清,最大病灶大小约为5cm*2.3cm,增强扫描动脉期病灶壁呈明显强化,周围可见不均匀强化水肿带,门脉期及延迟期壁仍明显强化,周围水肿带逐渐强化,病灶中央坏死区各期未见明显强化,肝右叶强化程度高于同期肝左叶,门静脉右支可见低密度影充盈缺损;肝内外胆管未见明显扩张。胆囊体积未见明显增大,囊壁增厚,增强扫描明显强化,胆囊窝内可见少量液性密度影及气体影,胆囊腔内可见气液平。


诊断结果


  • 肝脓肿

  • 门静脉右支充盈缺损,考虑脓栓形成

  • 胆囊腔内气液平,考虑胆囊炎

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