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【病例介绍】 患者，男，15岁，以“发热、咳嗽咳痰10天”于2011‐4‐12入我院呼吸科住院治疗。患者10天前着凉后出现发热，无畏寒寒战，体温最高达39.8℃，伴有咳嗽咳痰，痰量较少，以白痰为主。当地卫生所予头孢菌素（具体不详）静点治疗4天，未见好转，遂来我院急诊。急诊予舒普深静脉点滴治疗4天，期间曾加用红霉素静脉点滴，但患者前臂出现皮疹，停用红霉素。2011‐4‐8查白细胞（WBC）9.3×109／L，中性粒细胞%81%；肺炎支原体抗体1∶320；肺CT显示右肺中叶、左肺上叶后段及左肺下叶基底段炎症（图1‐1‐1）。患者症状无改善，收入病房。病来无胸痛及胸闷，无恶心呕吐，无腹痛腹泻。体重无明显变化。饮食睡眠差，二便正常。既往健康。 入院查体：体温36.5℃，脉搏78次／分，呼吸18次／分，血压100／60mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。神清语明，查体合作。口唇和四肢末梢不发绀，颈部及锁骨下未触及肿大淋巴结，咽部充血，扁桃体无肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，右肺呼吸音清，左肺肩胛下呼吸音减低。心音纯，心率78次／分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音和额外心音。腹平坦，柔软，肠鸣音3次／分，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩诊无疼痛。双下肢无水肿。 图1‐1‐1 2011‐4‐8 入院诊断：社区获得性肺炎（CAP）。前期患者应用红霉素出现疑似过敏的反应，入院后初期治疗选择头孢呋辛1.5g，每8小时1次静点联合阿奇霉素0.5g日一次静点。但患者应用阿奇霉素时前臂再次出现红色丘疹，伴有瘙痒，考虑大环内酯类过敏，停药。由于患者未满18岁，应用喹诺酮类药物存在风险，在征得家属同意的情况下将治疗方案调整为莫西沙星0.4g日一次静点，连续应用5天，患者临床症状没有任何好转。在此期间我们完善相关检查：复查肺炎支原体抗体1∶1280；WBC12×109／L，中性粒细胞%70%；复查肺CT（2011‐4‐18）显示出现左侧胸腔积液（图1‐1‐2）；胸腔积液检查外观深茶色，Rivalta试验＋，细胞数5000×106／L，其中中性粒细胞%30%，淋巴细胞%70%，蛋白41.6g／L，糖5.62mmol／L，乳酸脱氢酶（LDH）602U／L，腺苷脱氨酶（ADA）45U／L。患者抽液后体温仍没有下降趋势，在与家属沟通后，加用强力霉素0.1g，日两次口服，继续观察病情变化。联合治疗3天后患者体温开始下降，至2011‐4‐24患者体温降至正常范围，咳嗽咳痰症状明显减轻。期间再次进行胸膜腔穿刺术1次，胸液化验结果中细胞数300×106／L，中性粒细胞%60%，淋巴细胞%40%，其他数值与之前相差不多。治疗方案改为拜复乐0.4g，日一次口服联合强力霉素0.1g，日两次口服，治疗1周，复查肺CT（2011‐5‐1）显示渗出病变及胸腔积液明显吸收（图1‐1‐3），患者停药出院。出院后3周复查肺CT显示病变完全消失（图1‐1‐4）。 【诊治评述】 临床上对于CAP的诊治思路为：确定诊断，评估严重程度，确定病原体，制定治疗方案。该患者诊断CAP符合中华医学会呼吸病学分会2006年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中的诊断标准。结合指南，该患者属于无基础疾病，需住院但不必入住ICU的患者，常见病原体包括：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、不典型病原体、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、呼吸道病毒等。在选择治疗方案时也是常规选择二代头孢菌联合大环内酯类抗生素。但在该患者治疗过程中出现了一些特殊情况，我们按照发生的先后逐一讨论。 首先，患者感染的病原体，初步判断可能性最大的是肺炎支原体，不除外混合感染，结合患者不满18岁，治疗方案制定时选择的是大环内酯类联合。但治疗过程中发现患者对大环内酯类抗生素过敏，这种情况下使用喹诺酮类抗生素，属于超范围用药，需要对患者家属进行告知，签署知情同意后使用。 图1‐1‐2 2011‐4‐18 图1‐1‐3 2011‐5‐1 图1‐1‐4 2011‐5‐20 其次，在更换莫西沙星治疗72小时后，患者临床表现提示治疗无效。针对这种情况常见的原因有：①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；②特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等；③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（免疫抑制）；④非感染性疾病误诊为肺炎；⑤药物热。我们对该患者进行复查。肺CT显示患者出现胸腔积液，因为患者为青少年，出现胸腔积液，是结核分枝杆菌感染？还是合并脓胸？胸腔积液化验检查，为渗出液，淋巴细胞分数为主，ADA45U／L，但支原体抗体复查与入院前比较也出现4倍升高。针对该患者的情况科室进行了讨论，患者肺部影像学检查病灶无游走等特点，基本除外宿主因素、非感染性疾病和药物热的可能；患者肺CT表现在左肺下叶大面积实变病灶基础上出现胸腔积液，所以是出现并发症；但患者所感染的病原菌是耐药肺炎支原体、还是结核分枝杆菌感染？胸腔积液化验检查符合渗出液特点，以淋巴细胞分数为主，在临床常见的病因是结核分枝杆菌感染和肿瘤，在我们这例患者则结核分枝杆菌感染较肿瘤可能性更大。ADA在淋巴细胞内含量较高，结核性胸膜炎时，胸水中淋巴细胞增多，故ADA多高于45U／L，在诊断结核性胸膜炎敏感度较高。虽然该患者ADA水平为45U／L，但相比较患者的细胞数和其中的淋巴细胞水平，该数值增高并不明显，故我们不能以该数值诊断患者的胸腔积液是由结核分枝杆菌感染所致，青少年结核分枝杆菌感染的表现以原发综合征为临床常见，所以我们认为患者CAP的致病菌为耐药肺炎支原体可能性最大。在翻阅相关文献时发现，肺炎支原体肺炎合并胸腔积液的病例主要集中在儿科患者，发生率3%～10%，而成人肺炎支原体肺炎合并胸腔积液的发生率较低，目前没有具体数据报道。该患者的年龄15岁，虽然不是儿科患者，但应该注意可能有儿科患者的一定特点，临床医生应给予关注。 最后针对耐药肺炎支原体感染的治疗。近年来肺炎支原体的耐药逐渐增加，自从2001年由日本首次报道从临床中分离到对大环内酯类抗生素的耐药肺炎支原体后，已经先后有中国、法国、美国、德国、丹麦分别报道在临床分离株中得到肺炎支原体耐药株。但报道最多的是对大环内酯类抗生素耐药，尚未见到对莫西沙星耐药肺炎支原体的相关报道。相关治疗目前没有确定的方案可遵循。我们选择莫西沙星联合强力霉素，临床有效。 目前仅有大环内酯类抗生素、氟喹诺酮类药物和四环素类抗生素被推荐用于治疗肺炎支原体肺炎。但大环内酯抗生素耐药肺炎支原体菌株的出现和流行使肺炎支原体肺炎的治疗面临新的困难。对于成人患者，原则上不宜继续使用大环内酯抗生素，可用左氧氟沙星、莫西沙星等呼吸喹诺酮类药物或米诺环素、强力霉素等四环素类药物替换。但其中，氟喹诺酮类可能对骨骼发育产生不良影响，一般情况下应避免用于18岁以下的未成年人；而四环素类可引起牙齿黄染及牙釉质发育不良，也不宜用于8岁以下患儿。所以小儿呼吸科及成人呼吸科中年龄小于18岁的肺炎支原体肺炎患者的临床治疗面临一定的困境。 我们的病例尚有一些疑点，该患者所感染肺炎支原体的耐药性，仅通过临床治疗过程分析其对喹诺酮具有耐药性，但由于没有进行培养，所以尚不能确定是否一定对喹诺酮耐药，及是否对大环内酯类耐药。病例对我们的启示是临床医生如何面对耐药或难治肺炎支原体的感染。 【参考文献】 ［2］中华医学会呼吸病学分会．社区获得性肺炎诊断和治疗指南．中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：651‐655． ［4］佘丹阳．重视肺炎支原体的耐药问题．军医进修学院学报，2011，32（7）：677‐678．
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