十分钟读懂社区获得性肺炎

社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，是威胁人群健康的常见感染性疾病之一。（2012年国外和国内CAP诊治指南定义）

CAP的危害

CAP总体发病率约为5一11例次／l000人／年，占所有下呼吸道感染的5％～12％，其中22％～42％的CAP患者需要住院治疗，住院患者中1.2％～10％的患者因病情严重需要人住重症监护病房(ICU)。在美国，每年大约400万一560万人罹患CAP，其中．60万一140万人需要住院治疗，每年用于CAP诊治的直接费用总计高达84亿～120亿美元。由于发病人数众多，医疗资源消耗巨大，各国对于规范CAP的诊断和治疗都十分重视。20世纪90年代以来，美国、英国、加拿大、澳大利亚、意大利、日本、德国等及欧洲呼吸病学会相继制订了各自的CAP或下呼吸道感染诊治指南，并进一步通过反复的循证医学研究和定期的流行病学调查对这些指南进行评价和修正。其中，以美困胸科学会、美国感染性疾病学会和英围胸科学会的系列CAP诊治指南内容最为系统全面，影响较大。

CAP分类

社区获得性肺炎根据临床表现不同分为典型肺炎和非典型肺炎，两者在病原学和药物选择上也有不同。典型肺炎，通常又称为大叶性肺炎，常见的病原体包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等。而非典型肺炎，一般用以描述那些全身症状比呼吸道症状更明显的肺炎，或者是细菌以外病原体引起的肺炎，病原体主要指肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌等。 

2002年，美国国立卫生研究院 （NIH）只将由嗜肺军团菌、肺炎支原体和肺炎衣原体引起的肺炎称为非典型肺炎。

CAP流行病原学对临床诊治的意义

CAP的病原学很难通过临床表现、影像学改变或常规实验室检查结果来判断，即使应用多种实验室检测技术CAP病原分离率也很少超过50%。因此，国内外进行了大量流行病学研究，旨在为临床提供CAP的常见病原谱。调查研究结果显示，CAP病原学分布有明显的地区差异，汇总美国、欧洲、日本、阿根廷等国家及地区CAP病原体流调数据可见：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等感染以及混合感染是CAP的主要病原体。我国开展的多个大型前瞻性CAP病原谱调查结果显示，肺炎链球菌仍是常见的病原体。但随着时间的推移，肺炎支原体等非典型病原体所占比例不断增加，目前已达到20%～30%。

刘又宁、陈民均等在2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心进行了为期1年的CAP病原学流行病学调查，研究纳入665例患者。结果显示，324例（53.1%）检测到病原体，其中肺炎支原体为最常见病原体（20.7%），其次是肺炎链球菌（10.3%）、流感嗜血杆菌（9.2%）、肺炎衣原体（6.6%）、肺炎克雷伯菌（6.1%）和嗜肺军团菌（5.1%）。11.5%的患者存在两种以上致病原所致的混合感染，其中以细菌合并非典型病原体的混合感染居多，尤其是肺炎链球菌混合肺炎支原体感染。细菌培养阳性患者中，10.2%合并非典型病原体感染。非典型病原体的检出率超过30%，而肺炎支原体感染超过了肺炎链球菌感染。对224例上海地区CAP患者的致病原调查结果显示，细菌感染率为21.7%，主要为嗜血杆菌属、肺炎克雷伯菌和肺炎链球菌；非典型病原体感染率为33.6%，主要为肺炎支原体感染（29.0%）。

我国CAP流行病学数据

肺炎支原体占20.7%，肺炎链球菌占10.3%，流感嗜血杆菌占9.2%，肺炎衣原体占6.6%，混合感染占11.5%。

对于各年龄段CAP患者，肺炎链球菌和非典型病原体均是主要致病菌

特殊人群病原学

对于有基础心肺疾病、多种内科合并症以及近期接受过抗感染治疗的人群，革兰阴性肠杆菌感染机会增加。在结构性肺病、长期应用激素或抗生素（>7天）以及营养不良等情况下，应考虑铜绿假单胞菌感染的可能。对于酗酒、神经功能损伤、食管疾病患者要注意厌氧菌感染的可能。对106例重症CAP患者分析表明，吸入性重症肺炎致病菌以肺炎克雷伯菌（20.9%）、大肠埃希菌（16.3%）常见。阻塞性重症肺炎以产碱假单胞菌常见（18.9%），铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌各16.2%。慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并重症肺炎以肺炎克雷伯菌常见（22.6%），金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌分别为18.9%和17.0%。

耐药性问题

肺炎链球菌作为CAP最重要的致病原之一，其耐药问题备受关注。自1967年首次报告了青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）以来，各国相继发现了PRSP，其增加已成为全球趋势。PRSP的发生率在不同国家甚至同一国家不同地区都有显著差异。2005～2006年我国9家教学医院分离的417株肺炎链球菌耐药性分析显示，肺炎链球菌青霉素不敏感（PNSP）[包括青霉素中介（PISP）和PRSP]发生率为47.5%（PRSP：24.5%，PISP：23%）。其中儿童患者PNSP发生率（69.4%）显著高于成人（35.5%）。

竖轴代表耐药率（%）。

横轴蓝色代表肺炎链球菌对青霉素耐药的趋势。

横轴粉色代表肺炎链球菌对大环内酯类耐药趋势。

肺炎支原体对大环内酯类药物耐药严重，我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80%，成人肺炎支原体耐药率为69％

评估严重程度

下列危险因素会增加肺炎严重程度和死亡危险：

1、病史：年龄>65岁；存在基础疾病或相关因素，如COPD、糖尿病、慢性心肾功不全等。

2、体征：R>30次/分,P>120次/分，T>40°C或<35°C，BP<90/60mmHg，意识障碍，肺外感染如脑膜炎、败血症等。

3、实验室和影象学异常：WBC>2万或<4千，S<1千；PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg；Cr>106mol/L，BUN>7.1mmol/L；感染中毒症或DIC证据；X线胸片病变累及一个叶以上，出现空洞、病灶迅速扩大或出现胸腔积液

重症肺炎(ICU)的标准

主要标准 ：

        气管插管机械通气

        感染性休克，需要血管收缩药物

次要标准：

        呼吸频率  ≥ 30次/分

        PaO2/FiO2 ≤ 250

        多叶、段性肺炎

        意识障碍/定向障碍

        氮质血症（BUN ≥ 20mg/dl，7mmol/dl）

        白细胞减少症（WBC ≤ 4000/ul）

        血小板减少症（PLT ≤ 100,000/ul）

        低体温（中心体温﹤ 36度）

         低血压，需要积极的液体复苏

容易发展为重症肺炎的基础情况

＞65岁

　恶性肿瘤

　酗酒

　营养不良

　糖尿病

　慢性心竭

　慢性肾衰

　COPD、支扩

　慢性肝病

　脑血管疾病

有关疗程

传统的抗菌治疗疗程是7～14d，但一直缺乏充分的循证医学证据，因此以前的各种指南均未提供一致的意见。近年来，针对治疗肺炎常用的药物，不断有临床试验的结果支持肺炎的短程治疗，即短程治疗（≤5d）取得了与常规治疗（7～14d）相当的疗效。首先是氟喹诺酮类抗菌药物。Dunbar等比较大剂量左氧氟沙星（750mg每日1次）短疗程组（5d）与常规剂量（500mg每日1次）常规疗程组（10d）总的疗效无显著差异，而有很好的耐受性。File等比较5d和7d疗程的吉米沙星疗效均等。关于β内酰胺类抗生素（阿莫西林）和大环内酯抗生素（阿奇霉素）大剂量短疗程也取得较为满意的临床疗效。但是对于那些初始抗生素治疗失败的病人，由毒力强、容易产生坏死性改变的细菌引起的感染，合并其它肺外感染如心内膜炎和脑膜炎时，以及由少见病原体引起的感染，不适于应用短程治疗。基于近年来的多项研究成果，2003年美国感染病学会（IDSA）和美国胸科学会（ATS）推荐肺炎链球菌肺炎抗菌治疗的停药时间为热退后48～72小时，或疗程7～10天，对那些有较长血清和组织半衰期的抗生素如阿奇霉素最短疗程为5～7天，可引起肺实质坏死的细菌（如金葡菌、铜绿假单胞菌）所致肺炎其疗程应>2周，非典型病原体肺炎疗程为10～14天。

作者：陈明