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马青变.中国急救医学,2016(1):22-25. 介绍 社区获得性呼吸道感染在感染性疾病死亡率中居首位，多数老年社区获得性呼吸道感染及重症患者首诊于急诊。准确诊断、早期给予患者正确的经验性抗生素治疗是挽救患者生命的关键因素。本文就如何及时、准确地做出诊断，正确判断可能的病原体及合理选择恰当的抗菌治疗方案进行综述，以期引起急诊科医生的关注和思考。
及时准确地做出诊断 诊断标准 社区获得性肺炎(CAP)的临床诊断需要综合考虑呼吸系统感染症状与体征、实验室检查及胸部X线检查等情况来判断，其中胸部X线检查最重要。BTS成人CAP指南(2009)中强调，所有疑似CAP的患者入院后都应首先行胸部X线检查以确诊或排除诊断；中华医学会CAP诊断和治疗指南(2006)将胸部X线检查作为主要诊断手段，并附加另外四项(病症、体征及实验室检查)中的任何一项作为建立临床诊断的标准。 非典型病原体临床表现不典型，增加非典型肺炎诊断难度。对于中青年CAP患者，出现顽固性咳嗽、无痰、白细胞计数<4×109/L，胸部X线以小叶中心结节、毛玻璃样阴影、树芽征、支气管血管束增厚多见，胸腔积液和大片状阴影较少，通常倾向于非典型病原体感染。对于老年CAP患者，由于高龄和基础疾病的存在，肺炎的临床表现往往不典型，应常规行胸部X线检查，必要时进一步行CT检查，避免漏诊或误诊。 2007年的IDSA/ATS指南是目前临床应用最广泛的SCAP诊断标准。 目前，慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)的诊断完全依赖于临床表现，患者主诉症状的突然变化[基线呼吸困难、咳嗽和(或)咳痰情况]超过日常变异范围。 严重程度评估 CAP诊断的同时应该做出严重程度的评估，临床常用的评分系统包括CURB-65指数、肺炎严重程度指数评分(Pneumonia Severity Index，PSI)和SMART-COP评分等。各种评估方法均有其局限性。 我国急诊成人CAP诊治专家共识根据病情分级和分层，结合我国医院急诊科CAP患者的治疗地点提出CAP患者急诊留观、住院及入住ICU的具体标准。 近年来，大量研究表明，生物标记物可作为社区呼吸道感染严重程度的重要补充。 正确判断可能的病原体 常见病原体 社区呼吸道感染的主要病原体包括肺炎链球菌、非典型病原体和流感嗜血杆菌等。国内外流调研究显示，肺炎链球菌是CAP主要致病菌，检出率10.3%~28.0%。在我国，肺炎支原体是最常见病原体(20.7%)，肺炎链球菌次之(10.3%)。流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是AECOPD患者最主要致病菌。对于急诊科常见的老年及合并危险因素的社区呼吸道感染患者，病原体仍是常见社区来源致病微生物，如肺炎链球菌、非典型病原体、流感嗜血杆菌等。 近年来，随着抗生素的大量不合理使用，细菌耐药问题日趋严重。肺炎链球菌对β-内酰胺类、大环内酯类普遍具有很高的耐药性。肺炎支原体对大环内酯类的耐药率也在逐年增加，但值得庆幸的是，氟喹诺酮类药物对肺炎链球菌及包括肺炎支原体在内的非典型病原体仍保持很高的抗菌活性。 病原学检测 对于轻症患者，正确的经验性治疗即可获得较好疗效，无需进行病原学检测；对于需要住院或重症感染的患者，需要更有针对性的治疗，应尽早采取病原学诊断。急诊医师面对复杂的急性呼吸道感染病原学的构成，应根据以下几方面进行快速判断：(1)不忽略常规检查：血常规与CRP是感染患者最常用的检测指标；(2)善用痰涂片等传统病原学诊断技术；(3)对于疑似为某些特殊病原体感染，如疑似嗜肺军团菌感染，应进行尿抗原的检测；疑似肺炎支原体感染，可抽取血标本进行血清学抗体检测。 合理选择恰当的抗菌治疗方案 CAP CAP患者死亡率在入院后5天内，尤其是第1天内最高，最佳治疗时机是在入院4h内给予抗菌药物，因此，即使是严重程度较低的CAP患者，也应尽早给予最及时、有效的抗生素治疗。急诊CAP患者首剂药物在急诊完成，可选择的抗菌药物主要有三大类：β-内酰胺类、大环内酯类和呼吸喹诺酮类。 最新研究表明，初始经验性抗生素治疗覆盖非典型病原体优于不覆盖，可显著降低患者死亡率(0.9%vs.4.9%，P=0.001)、缩短住院时间(10.2天vs.11.6天，P<0.01)、减少医疗支出($1172vs.$1510，P<0.01)。我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药严重，因此，考虑覆盖非典型病原体时，呼吸喹诺酮类是最佳选择。 药物的杀菌速率、组织渗透能力及能否快速缓解临床症状是在为急诊科CAP患者选择初始抗生素治疗方案时应当考虑的重要因素。呼吸喹诺酮类药物在肺泡巨噬细胞、支气管黏膜、上皮细胞衬液和唾液中表现出良好的组织渗透力。 在给予老年CAP患者初始经验性治疗时应考虑特殊因素。老年人肾功能处于临界水平，肺部感染易引发肾功能不全，应用抗菌药物时，应注意保护肝肾功能，尽量避免使用肝肾毒性大或主要经肾脏排泄的药物(如青霉素类、左氧氟沙星等)，使用主要经肾排泄的药物时，应酌情减量；疑有吸入危险因素时应考虑覆盖厌氧菌，可以选择莫西沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物，也可选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等。 AECOPD AECOPD的急诊治疗以追求“短期效益”为特点，力争在繁忙的急诊环境中，在缺乏药敏指导的前提下，快速地选择合理的抗菌药物，尽早给予患者抗菌治疗。专家共识指出，对于无铜绿假单胞菌危险因素患者，依据急性加重的严重程度、当地耐药状况、费用和潜在的依从性，推荐使用阿莫西林/克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。IMPAC研究证实，莫西沙星快速缓解AECOPD患者症状，较对照组[(阿莫西林/克拉维酸、克拉霉素、头孢呋辛酯)平均快1.2天，P=0.006]。 结论 社区呼吸道感染是患者至急诊就诊的首位病因，其高发病率和死亡率应引起急诊科医生的重视。洞悉国内外指南中的呼吸道感染诊断标准，依据国际各评分系统及指南推荐、辅以生物标记物检查准确地判断患者病情，选择最佳治疗场所；肺炎链球菌和非典型病原体为最常见致病菌，依据患者病情，采用最新病原体分子检测技术，推断患者可能的致病菌；急诊CAP患者首剂用药在急诊，基于当地的致病菌耐药特征，选择菌谱覆盖广、抗菌活性强、组织渗透能力强、安全性好的药物，给予患者快速、正确的经验性抗菌治疗，是提高初始治疗成功率、缩短疗程、改善患者预后的关键。 L.CN.MKT.03.2017.2112 |
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