对成人社区获得性肺炎（CAP）的致病病原体认识的历史沿革

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       苏州市第五人民医院  时翠林（编译）

Musher等人共纳入了1917-2015年美国和加拿共31项研究含21120例，欧洲的37项含21166例病例的成人CAP作为研究对象，对CAP的致病菌做了荟萃分析，研究人类对CAP病原体的认识过程以及肺炎球菌的发病率变化趋势。

图A为：美国/加拿大（蓝色）的肺炎链球菌患病率。圆圈的面积与患者数量成正比。

抗生素使用前时期（1917-1945年）

肺炎链球菌引起的肺炎占比约90%。化脓性链球菌，克雷白杆菌，流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌总和约5%，未明确病因的占5%。其中 1918年爆发的流感疫情后期研究证实与副流感病毒继发细菌感染有关，且改项研究提出副流感病毒多发生于青壮年，尤其是群体密集军队。

1930年代末期，发现了不同于肺炎球菌肺炎临床表现，归类为“非典型肺炎”，通过血清学技术鉴定为支原体。并总结该病的特点是好发与儿童、青少年，老人发病率低。

二战时期，因军队肺炎爆发，组织特别调查小组，确定的四种主要病原体为：肺炎球菌，支原体，流感病毒性，和新兵的急性呼吸道疾病（后被证实为腺病毒）。

抗生素使用早期（1965-1990年）

肺炎球菌，使用美国约翰霍普金斯医院报道的数据分析：

1965-196年 肺炎球菌发病率为62%，34%未明确病原菌。1971-1972年肺炎球菌占比30%。流感嗜血杆菌占比29%。（70年代开始使用巧克力琼脂培养基进行痰培养。1979-1980年和1990-1991年，肺炎球菌的发病率分别为为35%和15%。

厌氧菌群：70年代，科学家开始关注口腔和上呼吸道定植的厌氧菌群可以在机体免疫力减弱时致病的学说，并且提出肺脓肿患者常合并厌氧菌感染，并提出需加强患者卫生生活方式管理的理念。

普通呼吸道菌群：一些急性细菌性肺炎可以因正常呼吸道定植菌群，包括咽峡炎链球菌组，缓症链球菌，和/或混合呼吸道菌群引起。

军团菌：1977年爆发的肺炎证实为军团菌感染，并且总结出军团菌的爆发流行与污染水源关系密切。

嗜血杆菌：1983年发现流感嗜血杆菌所致肺炎，该病常发生于老年男性。

衣原体：1986年在大学生肺炎群体中，发现肺炎衣原体。

病毒

20世纪80年代，副流感病毒、呼吸道合胞病毒、 鼻病毒，冠状病毒、人偏肺病毒陆续经呼吸道分泌物病毒培养被鉴定，证实了肺炎呼吸道病毒的致病作用。

1986-1987年，匹兹堡医院，采用经典的细菌学技术鉴定肺炎球菌为15%，嗜血杆菌11%。血清学阳性支原体或衣原体的8%。军团菌7%检测。近1/3的病例未能明确病原学。抗生素时代的到来是肺炎球菌的占比明显下降的主要原因。

新的抗生素使用时期（1990-2010年）

图B：美国/加拿大（蓝色）和欧洲（红色）的肺炎链球菌患病率的比较。圆圈的面积与患者数量成正比。欧洲肺炎链球菌发病率显著高于美国/加拿大，结合荷兰的一项分析认为与肺炎球菌疫苗接种率较美国低有关。

2000年以后，新的技术增加了识别呼吸道病原体的能力，可以通过血、尿液检测病原体抗原，同时PCR技术彻底改变了呼吸道病原体的检测方式。

该阶段美国的研究统计成人CAP中肺炎球菌为10%，但同一时期欧洲的报道为肺炎球菌占48%。分析原因可能与美国儿童从2000年开始几乎普遍接种肺炎球菌结合疫苗及吸烟率下降有关。

血清学技术的依赖可能导致支原体和衣原体过度诊断。

         2010年以后             

休斯顿、美国CDC、荷兰的对于CAP患者病原学调查的3项大样本的研究结果，肺炎球菌/细菌性肺炎的比例分别为9%/29%，5%/15%，16%/30%，而其他细菌性肺炎如革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，衣原体，支原体和军团菌的比率均在1%-5%，说明肺炎球菌仍然是最常见的细菌病原体，尽管尤其抗生素广谱使用后其发病率明显下降趋势；病毒性肺炎的比例为分别为：20%，27%，3%，呼吸道病毒感染概率明显增加；未明确病原体的比例分别为：55%，62%，66%，尽管新技术不断应用于病原学的检测，但仍有一半以上的病原学未确诊。

总结

1945年之前，成人肺炎中肺炎链球菌肺炎比例高达90%以上。1965年后，肺炎球菌性肺炎的比例开始下降。近期的研究结果肺炎球菌肺炎比率为10%〜15%。欧洲的肺炎球菌肺炎比如较美国及加拿大高，可能与肺炎球菌疫苗接种率低及吸烟因素有关。对社区获得性肺炎的病原学统计结果发现，革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，衣原体，支原体和军团菌的比率均在1%~5%。25%肺炎的病原学结果为病毒，而其中1/3伴有细菌混合感染。大样本的研究结果发现超50%以上的肺炎的病原体未能明确。该研究结果对肺炎的经验性运用抗生素及抗生素管理工作的具有重要参考意义。

参考文献：略