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解剖分类 1. 大叶性（肺泡性）肺炎病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔（Cohn孔）向其他肺泡扩散， 致使部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症。典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管。致病菌 多为肺炎链球菌。X线影像显示肺叶或肺段的实变阴影。 2. 小叶性（支气管性）肺炎病原体经支气管人侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎 症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重病人。其病 原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。X线影像显示为沿着肺纹理分布的 不规则斑片状阴影,边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累。 3. 间质性肺炎以肺间质为主的炎症，累及支气管壁和支气管周围组织，有肺泡壁增生及间质 水肿，因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，病变广泛则呼吸困难明显。可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。x线影像表现为一侧或双侧肺下部不规则阴影，可呈磨玻璃状、网格状#胃 间可有小片肺不张阴影。 病因分类 1. 细菌性肺炎如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜 血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎和鲍曼不动杆菌等。 2. 非典型病原体所致肺炎如军团菌、支原体和衣原体等。 3. 病毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯 疱疹病毒等。 4. 肺真菌病如念珠菌、曲霉、隐球菌、肺孢子菌、毛霉等。 5. 其他病原体所致肺炎如立克次体（如Q热立克次体）、弓形体（如鼠弓形体）、寄生虫（如肺 包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。 6. 理化因素所致的肺炎如放射性损伤引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化学性肺炎，对吸 入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。通常所说的肺炎不包括理化因素所致的肺炎。 患病环境分类 由于细菌学检查阳性率低,培养结果滞后，病因分类在临床上应用较为困难，目前多按肺炎的获 得环境分成两类，这是因为不同场所发生的肺炎病原学有相应的特点，因此有利于指导经验性治疗。 1- CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明 确潜伏期的病原体感染在人院后于潜伏期内发病的肺炎。其临床诊断依据是:①社区发病。②肺炎 相关临床表现:a.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰，伴或不伴胸痛/呼吸困难/咯血;b.发热;c.肺实变体征和（或）闻及湿性音;d. WBC＞10xl09/L或＜4xlO9/L，伴或 不伴中性粒细胞核左移。③胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性明影或间质性改变，伴或不伴胸 腔积液。符合①、③及②中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不 张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。CAP常见病原体为肺炎链球 菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒和副流 感病毒）等。 2. HAP亦称医院内肺炎（nosocomial pneumonia），指病人住院期间没有接受有创机械通气，未 处于病原感染的潜伏期，且人院＞48小时后在医院内新发生的肺炎。呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）是指气管插管或气管切开病人,接受机械通气48小时后发生的肺炎及机 械通气撤机、拔管后48小时内出现的肺炎。胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影、磨玻璃影，加上下列三个临床症状中的两个或以上，可建立临床诊断:①发热，体温＞38T;②脓性气道 分泌物;③外周血白细胞计数＞10x109/L或＜4x109/L。肺炎相关的临床表现，满足的条件越多，临床 诊断的准确性越高。HAP的临床表现、实验室和影像学检查特异性低，应注意与肺不张、心力衰竭和 肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等相鉴别。临床诊断HAP/ VAP后，应积极留取标本行微生物学检测。非免疫缺陷的病人HAP/VAP通常由细菌感染引起，常见 病原菌的分布及其耐药性特点随地区、医院等级、病人人群、暴露于抗菌药物情况不同而异，并且随时 间而改变。我国HAP/VAP常见病原菌包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃 希菌、金黄色葡萄球菌等。需要强调的是，在经验性治疗时了解当地医院的病原学监测数据更为重 要，应根据本地区、本医院甚至特定科室的病原谱和耐药特点，结合病人个体因素来选择抗菌药物。 |
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