第一节 肺炎概述

肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质发生的炎症,可由病原微生物,理化因素,免疫损伤,过敏及药物所致。细菌性肺炎最为常见。近年来由于病原体变迁、耐药菌产生等因素的影响,肺炎的病死率有所上升。

【分类】

（一)按病因分类

1.细菌性肺炎病原体有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌,甲型溶血性链球菌,肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等。

2.病毒性肺炎病原体有冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、单纯疱疹病毒、麻疹病毒,巨细胞病毒等。

3.非典型病原体所致肺炎病原体有军团菌,支原体、衣原体等。

4.肺真菌病病原体有念珠菌、隐球菌、肺孢子菌、曲霉、毛霉等。

5.其他病原体所致肺炎病原体有立克次体、寄生虫(如肺血吸虫肺包虫)等。

6.理化因素(非感染因素)所致肺炎如放射性治疗引起的放射性肺炎、吸人刺激性气体或液体所致化学性肺炎、对吸人或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。

（二)按解剖分类

1、大叶性肺炎(肺泡性肺炎)病原体先在肺泡引起炎症,经肺泡间孔(Cohn 孔)向其他肺泡扩散。使部分肺段甚至整个肺段,肺叶发生炎症,通常不累及支气管。

2.小叶性肺炎(支气管性肺炎)病原体经支气管人侵,引起细支气管,终末细支气管及肺泡的炎症。常继发于上呼吸道病毒感染、支气管炎、支气管扩张及长期卧床的危重患者。

3.间质性肺炎以肺间质为主的炎症,累及支气管壁及支气管周围组织等肺间质,有肺泡壁增生和间质水肿。

（三）按患病环境分类

1.社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发生的肺炎。常见病原体包括肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒等。

2.医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)指患者人院时不存在,也不处于潜伏期,而于入院 48 h 后在医院(包括老年护理院,康复院)内发生的肺炎,又称医院内肺炎。无感染高危因素患者的常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌,肺炎克雷伯杆菌等。有感染高危因素患者的常见病原体为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属等。

【诊断与鉴别诊断】

一、诊断

（一)确定肺炎的诊断

首先必须将肺炎与呼吸道感染区别开来,呼吸道感染虽然也有咳嗽、咳痰和发热等症状,但无肺实质浸润,胸部×线检查可鉴别。其次应把肺炎与其他类似肺炎的疾病(如肺结核、肺癌、肺血栓栓塞症,非感染性肺部浸润等)区别开来。

（二)病情严重程度评估

确诊肺炎后,还应对其严重程度做出判断,以便决定在门诊或入院治疗或 ICU 治疗。肺炎的严重性决定于三个主要因素:肺部局部炎症程度,肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。重症肺炎目前还没有普遍认同的诊断标准,如果肺炎患者需要通气支持,循环支持和需要加强监护与治疗即可评估为重症肺炎。

2007 年发表的成人 CAP处理共识指南,其重症肺炎的诊断标准如下。主要标准:①需要有创机械通气;②感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准:①呼吸频率≥30 次/分;②氧合指数(PaO,/FiOs)<250:③多肺叶浸润;④意识障碍/定向障碍;⑤氮质血症(BUN≥7 mmol/L);⑥白细胞减少(WBC<4.0×10*/L);⑦血小板减少(PLT<100×10*/L);⑧低体温(T<36℃);⑨低血压,需要强力的液体复苏。符合 1 项主要标准或 3 项次要标准以上者可诊断为重症肺炎,考虑收入 ICU 治疗。

（三）病原学诊断

病原学诊断对肺炎的治疗具有指导意义,在采集呼吸道标本进行细菌培养时尽可能在抗生素前采集,避免污染,及时送检。

1.痰 采集方便,是最常用的下呼吸道病原学标本,但检测结果易受上呼吸道寄生菌的污染而受分泌物,采集的标本受口咽部细菌污染的机会较少。留痰要求:清晨充分漱口,咳出深部痰液,室温下 2 h内送检。

2.人工气道吸引 对于行气管插管或气管切开的患者,可经人工气道插入无菌导管吸引下呼吸道分泌物，采集的标本受口腔细菌污染机会较少。

3.纤维支气管镜技术可直接吸引感染部位的呼吸道分泌物,也可使用防污染毛刷或支气管肺泡灌洗获取标本。

4.经皮细针吸检和开胸肺活检敏感性和特异性好,但属于创伤性检查,容易引起气胸、出血等并发症,临床一般用于对抗生素经验性治疗无效或其他检查不能确诊者。

5.其他包括血和胸腔积液培养、血清学检查、尿抗原试验等。

二、鉴别诊断

1.肺结核多有午后低热、盗汗、乏力、体重减轻等全身中毒症状。X 线胸片显示病变多在肺尖或锁骨上下,密度不匀,消散缓慢,可形成空洞或肺内播散。痰中可查及结核分枝杆菌。一般抗菌药物治疗无效。

2.肺癌有时痰中带血丝,无急性感染中毒症状。血白细胞计数不高。若痰中发现癌细胞可确诊。肺癌伴发阻塞性肺炎,经抗菌药物治疗后炎症可消退,但肿瘤阴影渐趋明显,可见肺门淋巴结肿大或出现肺不张。对经抗生素治疗后肺部炎症不消散,或消散后于同一部位再次出现,应密切随访,必要时进一步做 CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查确诊。

3.急性肺脓肿早期肺脓肿临床表现与细菌性肺炎相似,但随着病程发展,咳出大量脓臭痰,胸部X 线显示空洞及气液平面。

4.肺血栓栓塞症通常有血栓性静脉炎、心肺疾病,创伤,手术、肿瘤等静脉血栓的危险因素,可出现咯血、晕厥,明显呼吸困难。X 线胸片示区域性肺血管纹理减少,可见尖端指向肺门的楔形阴影,动脉血气分析提示低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT 肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI 等检查可帮助诊断。

5.非感染性肺部浸润需与肺间质纤维化、肺水肿,肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等鉴别。

6.其他下叶肺炎累及膈胸膜,可表现剧烈上腹痛,需与急腹症鉴别。以胸痛为主的不典型肺炎需与急性心肌梗死鉴别。急性心肌梗死常有心电图的改变,肌钙蛋白增高。

【治疗】

抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节,包括经验性治疗和抗病原体治疗。前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料,选择可能覆盖病原体的抗菌药物;后者则根据病原体培养或肺组织标本的培养或病理结果以及药物敏感试验结果,选择敏感的抗生素。此外,还应该根据患者的年龄,有无基础疾病,是否有误吸、肺炎的严重程度等,选择抗生素和给药途径。

1.青壮年和无基础疾病的 CAP 患者常用青霉素类,第一代头孢菌素等,对耐药肺炎链球菌可使用氟喹诺酮类(莫西沙星和左氧氟沙星)等。

2.老年人、有基础疾病者及需要住院的 CAP 患者常用喹诺酮类及第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/p-内酰胺酶抑制剂或厄他培南,可联合大环内酯类。

3. HAP 患者常用第二、三代头孢菌素及β内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类药物。

4.重症肺炎治疗首选广谱的强力抗生素,应足量、联合用药。重症 CAP 常用β内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类;青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南。重症 HAP 可用β内酰胺类、广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂,碳青霉烯类的任何一种联合氟喹诺酮类或氨基糖苷类。若怀疑 MDR 感染时可联合万古霉素、簪考拉宁、利奈唑胺等。

5.支原体、衣原体肺炎首选大环内酯类抗生素。

抗生素治疗应尽早,一旦怀疑为肺炎立即进行抗生素治疗。抗生素疗程 7~10 天或更长,如体温正常 48～72 h,肺炎临床稳定可停用抗菌药物。肺炎临床稳定标准如下:①T≤37.8 ℃。②P≤100 次/分。③R≤24 次/分。④BP:收缩压≥90 mmHg。⑤呼吸室内空气条件下 SaO:≥90％或 PaO:≥60 mmHg；⑥能够口服进食;⑦精神状态正常。任何一项未达到则继续使用。