|
中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会 通讯作者：许政敏 制定专家（排名不分先后）：许政敏（复旦大学附属儿科医院耳鼻咽喉头颈外科），付勇（浙江大学医学院附属儿童医院耳鼻咽喉科），沈翎（福建省福州市儿童医院耳鼻咽喉科），沈蓓（天津市儿童医院耳鼻咽喉科），李琦（南京医科大学附 属南京儿童医院耳鼻咽喉科），张建基（山东大学齐鲁儿童医院耳鼻咽喉科），刘大波（广州市妇女儿童医疗中心耳鼻咽喉科），谷庆隆（首都儿科研究所附属儿童医院耳鼻咽喉科），姚红兵（重庆医科大学附属儿童医院耳鼻咽喉科），王智楠（华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院耳鼻咽喉科） 中国实用儿科杂志2017年10月第32卷第10 期 《儿童呼吸在线》主编 申昆玲 3.3 实验室检查 3.3.1 一般检查 血常规的评估可辅助了解多种免疫相关的情况。血常规联合C反应蛋白（CRP）对于鉴别是否为细菌感染具有一定的诊断价值。 3.3.2 病原学检查 病原学检查可指导反复上呼吸道感染的临床用药，90%～98%的反复上呼吸道 感染患者由病毒性感染引起 ，细菌性感染仅占2%～10%。反复上呼吸道感染的病原学检查主要包括窦腔穿刺（穿刺液菌群浓度≥1×107单位/L是诊断急性细菌性鼻窦炎的金标准）、中耳炎的浓性分泌物检查、咽拭子培养（扁桃体）。反复上呼吸道感染的病原体主要包括3个方面（1）病毒：鼻病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒、柯萨奇病 毒和腺病毒；（2）细菌：A族溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、酿脓链球菌和卡他莫拉菌；（3）其他：肺炎支原体、衣原体。 3.3.3 免疫学及过敏原检查 常规免疫学检查指标包括血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM、IgE）、淋巴细胞亚群、补体等。不同年龄段患儿的免疫球蛋白水平不同，在解读指标水平时必须考虑患儿年龄。过敏原特异性 IgE 的检查适用于鉴别诊断儿 童的过敏性疾病。多表现为上呼吸道感染少伴发 热，以鼻部症状喷嚏、清涕、鼻痒为主者，适用于各个年龄阶段。由于免疫学指标变化复杂，在免疫缺陷诊断时应结合临床各项指标进行综合判断。引发反复上呼吸道感染常见原发性免疫缺陷病的特点详见表 3。 4 治疗原则 儿童反复上呼吸道感染急性期合理用药治疗是非常重要的，以达到减轻症状、缩短病程。 4.1 一般治疗 饮食清淡，营养均衡，增加维生素和微量元素的摄取。多饮开水，注意通便，注意休息，保持室内合适的温度和湿度。如有发热，还应注意退热。 4.2 全身用药 反复上呼吸道感染急性期应以抗感染治疗为主。细菌感染者应使用青霉素类、大环内酯类如阿奇霉素等抗菌药物。病毒感染者酌情使用抗病毒药物。 4.3 局部用药 鼻塞严重者可短期使用减充血剂或医用高渗海水，伴有过敏的局部用抗组胺和糖皮质激素喷鼻。咽痛可用局部雾化药物。耳痛或耳流脓局部治疗可采用1%酚甘油滴耳剂，3%双氧水清洗加局部采用非耳毒性抗菌药物滴耳剂等。 4.4 免疫调节剂 免疫调节剂在急性感染期可作为合并用药。可缩短病程，减少抗生素及其他药物的用药时间。 5 预防原则 反复上呼吸道感染强调综合治疗，在急性期须积极采取抗感染治疗，病情稳定后需注意自身免疫功能的增强和改善，减少再次感染的机率。患儿家属应尽量避免让患儿处于高危环境，采取科学健康的生活方式，去除诱发感染的因素。常见的预防措施如下。 5.1生活方式及环境干预经常锻炼，增强体质，合理饮食保持营养均衡 ，有助于提高自身免疫力。生活环境保持整洁通风，避免儿童接触到二手烟，尽量避免去人群聚集的场所，以减少与病原体的接触。这些对儿童预防反复上呼吸道感染有重要意义。 5.2疫苗疫苗接种是针对特定病原体提供的一种有效的主动免疫。国外指南推荐6个月以上且没有禁忌证的儿童应常规接种流感疫苗。目前，普通流感病毒疫苗被广泛应用于预防上呼吸道感染。由于病毒的血清型有数百种之多，无法针对每一个血清型都制备出相应的疫苗。因此，推荐常规接种流感疫苗的同时，合用其他的预防手段来减少上呼吸道感染的发生。 5.3 免疫调节剂 除疫苗外，免疫调节剂也是临床上比较有效的免疫调节手段。常见的免疫调节 剂主要包括细菌溶解产物、匹多莫德、胸腺肽等。细菌溶解产物是目前相关证据等级最高的免疫调节剂。大量的临床实验证实，细菌溶解产物能有效预防儿童反复上呼吸道感染，包括反复发作的鼻-鼻窦炎、中耳炎及扁桃体炎，且耐受性良好。细菌溶解产物主要通过刺激Toll样受体，上调黏附因子的表达，增强巨噬细胞和NK细胞的活性。促进T细胞转化，增强T细胞抗病毒作用，调节 Th1/Th2向Th1漂移。增强分泌型IgA、IgG和IgM的分泌。细菌溶解产物在预防 期的用药方案是每个月用药10d，停20d，3个月为1个疗程。药物经济学研究表明，细菌溶解产物预防性治疗儿童上呼吸道感染具有良好的性价比。 随着越来越多免疫调节剂用于临床以及高质量临床实验证据的积累，其在预防儿童反复上呼 吸道感染中的重要作用已逐渐被认可。反复上呼吸道感染的诊治与预防需要综合管理，在急性期需明确诊断细菌感染或病毒感染，避免抗生素的过度使用。缓解期需结合疫苗、免疫 调节、生活方式的干预等综合预防管理措施，有效预防上呼吸道急性感染的复发（具体见图 1）。 编辑 首都医科大学附属北京儿童医院 呼吸科 秦强 |
|
|
