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导读：所谓辨证论治，说白了，就是具体情况具体分析，一把钥匙开一把锁。人有千面，病有百变，患者的个体差异是任何医书、教材都无法尽料的。 同用一方效不同 马某，男，80岁。2004年1月16日初诊。患者系编者高中母校的教导主任，后来当校长。2001年出现头晕，CT示多发性脑梗塞，脑萎缩，碎步蹒跚。曾经胸痛，自服血府逐瘀丸（成药）有效。但稍微劳累仍然发作，便干不畅。今因操劳右胸又痛，再服血府逐瘀丸无效，睡眠差，心情似感抑郁。舌淡赤胖润，脉弦寸弱。告以仍用血府逐瘀丸，但用汤剂：柴胡15g，枳实g，赤芍15g，炙甘草10g，桃仁10g，红花10g，当归30g，川芎15g，桔梗10g，桂枝15g，黄芪30g，红参10g，五灵脂10g，酸枣仁30g，茯苓30g。5付。 复诊：云服一剂胸痛即止，服完药后疗效稳定。（《关东火神张存悌医案医话选》）
按：老校长此次病好了很感谢，问我：为什么同是血府逐瘀丸方，他自己用不好使，我用就好使了呢？我告诉他，“有成方，没成病”。方子是按病研制的，但疾病却不会按药来得。你以前用血府逐瘀丸，可能病证正好适合这个方，因此有效。现在你稍累就发作，这是气虚表现，血府逐瘀丸里没有补气的药，所以你再用就不好使。
我在原方基础上加入黄芪、红参，就能补气了，所以我用就好使。他听了觉得有道理。
事实上，拿一张成方原封不动去治病，很少有效。这就涉及成药和汤药的关系了。自古以来，汤药就是中医治病最基本、最重要的方式，今天仍旧如此，尽管汤药味道不好。理由是汤药最能体现中医治病的基本原则——辨证论治。所谓辨证论治，说白了，就是具体情况具体分析，一把钥匙开一把锁。人有千面，病有百变，患者的个体差异是任何医书、教材都无法尽料的。汤药能适应这种千面百变的局势，灵活加减，随时调整，尽量适合病人的实际情况，古人叫“加减临时在变通”。这就如同量体裁衣，那块肥了加点，如本案因为气虚加入参芪；那块瘦了减点，去掉不必要的药，本案因为阴血不亏，故而去掉原方中的生地。这样针对性更强，疗效自然也好。
成药不同，以丸散膏丹为代表的中成药，药物组成是固定的，一旦批量生产，无法再作调整，如同成衣只有一种号码，肥了瘦了都得将就，针对性和疗效要打折扣。汤药能代替丸药，丸药代替不了汤药。
临床常遇到一些患者，望、闻、问、切一番后，开出汤药，却要求开中成药。苦口婆心解释半天，还是不愿意服汤药，只好听之任之。说句心里话，真想治病还得吃汤药。忠言逆耳利于行，汤药苦口利于病。 《拍案称奇——奇方妙法治案赏析》 |
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