下腔静脉超声指导输液预防腰麻后低血压

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院

腰麻最常见的副作用是麻醉后低血压和心动过缓，发生机制与心输出量减少和外周血管阻力降低有关。为了减少血流动力学的波动，产科麻醉通常在腰麻实施前进行容量预填充，但产妇的孕后期血量增加常合并心脏功能不全，没有有效监测的容量治疗往往带来很大的临床风险。在自主呼吸过程中，胸腔内压力周期性变化，下腔静脉回心阻力也随之发生周期性变化。通过超声探查下腔静脉直径（距离右心室2厘米的位置）随呼吸的变异度可以评估液体反应性以及容量负荷的状态。当循环容量不足时，下腔静脉回心血流受到胸腔内压力变化的影响越大，其呼吸变异度越明显。这一技术在ICU中已经开展，但尚未用于围术期指导容量治疗。有研究报道下腔静脉直径随呼吸的变异度（即，塌陷指数）可以预测全麻诱导后低血压的发生¹。

这项发表在《British Journal of Anaesthesia》的研究旨在评估下腔静脉超声指导输液是否可以预防腰麻后低血压，并减少血管活性药物的使用。另外，研究者还进一步分析了下腔静脉塌陷指数是否可以预测腰麻后低血压的发生。

 背  景 

严重低血压是腰麻的常见并发症，容量治疗是常用的处理措施。下腔静脉超声可以有效的评估ICU危重患者液体治疗的反应性。本研究的目的是探讨下腔静脉超声指导输液是否可以优化术前容量管理，预防腰麻后低血压。

 方  法 

选择拟在腰麻下行择期手术（非产科、心脏、血管手术）的患者，年龄18-65岁，ASA I~III, 共计185例。排除标准：需要有创动脉监测的患者、麻醉前低血压（收缩压＜90mmHg或脉压＜60mmHg)、腰麻禁忌症、腰麻失败等。入组患者随机分为两组：实施下腔静脉超声指导输液和自由输液。患者均术前禁食6小时，禁饮2小时。侧卧位实施腰麻，L3-4穿刺，根据患者和手术的不同，注入重比重0.5%布比卡因12-18mg。注射后立即平卧，30分钟后开始手术。通过冷刺激测试麻醉平面达到T8-6水平。

超声组患者在腰麻前用超声检测下腔静脉直径在呼吸周期中的变异度，即塌陷指数=(IVCmax-IVCmin)/IVCmax，超过36%为液体反应阳性。液体输注策略为：15分钟输注500ml林格氏液，然后评估下腔静脉直径的变异度，直至液体反应不再表现为阳性。然后开始腰麻。

低血压定义为：收缩压下降超过50mmHg或超过25%基础值，收缩压小于80mmHg，脉压小于60mmHg或脉压下降超过30%基础值，持续时间超过30秒。低血压的治疗策略为：输注500ml晶体液，低血压持续5分钟可以使用血管活性药物（0.1%去氧肾上腺素0.2mg，麻黄碱5mg，阿托品0.5mg，每2.5分钟可重复使用一次）。血压每分钟测量一次，直至患者血流动力学平稳再开始手术。

 结 果 

研究筛选了185名患者，排除25位，其余160名随机分为下腔静脉超声组和对照组。160名患者中有56位在腰麻后发生低血压，其中下腔静脉超声组22名，对照组34名。下腔静脉超声指导输液的补液策略使腰麻后低血压的发生风险下降了35%（超声组低血压发生率为27.5%，对照组为42.5%，P=0.044，CI=95%）。超声组使用血管活性药物的患者有12位，对照组有24位，超声组血管活性药物的使用率显著小于对照组（P=0.015）。超声组患者的补液总量明显多于对照组（665ml & 350ml，P＜0.0001）。下腔静脉塌陷指数与补液总量具有相关性（r²=0.32），但不能用于预测腰麻后低血压。

 结 论 

腰麻前运用下腔静脉超声指导容量治疗能够有效预防腰麻后低血压，但下腔静脉塌陷指数不能作为腰麻后低血压的预测指标。

 点 评 

下腔静脉超声是一种简单易学的无创检查技术。研究报道的下腔静脉塌陷指数为12-40%，这项研究根据前期文献，认为下腔静脉塌陷指数大于36%为输液反应阳性²，但结果提示塌陷指数大于36%与发生腰麻后低血压的相关性较低，因此这一数值尚不能用于预测腰麻后低血压。有研究发现，下腔静脉塌陷指数大于43%可以预测全麻诱导后低血压¹。因此研究中塌陷指数的阈值设定仍值得进一步探讨。

由于禁食或疾病原因患者术前往往血容量相对不足，另外腰麻后的生理改变，会引起腰麻后低血压，目前还没有一种精确的监测来判断患者的容量状态，每博量变异度（SVV）在机械通气的前提下和容量密切相关，但自主呼吸的条件下相关性较差，以往根据经验或简单计算患者容量需求量进行容量治疗，可能会造成容量负荷过重，因此下腔静脉超声指导容量治疗有临床研究价值。但本研究的不足之处是没有同时检测腰麻后的下腔静脉塌陷指数。腰麻前通过超声检测指导输液有效地补充了基础循环容量的不足，在一定程度上有利于维持患者的血流动力学平稳。但在腰麻后，低血压的发生机制除了与基础容量相关之外，还可能由于局麻药对交感神经的阻滞影响血管的收缩功能，外周阻力下降，导致回心血流减少，容量相对不足，对于产科患者同时伴随妊娠子宫对下腔静脉的压迫，更容易诱发严重的腰麻后低血压。因此，在腰麻后测量下腔静脉的塌陷指数或者下腔静脉的压迫程度或许更有助于明确导致腰麻后低血压的因素，有效防治腰麻后低血压。

下腔静脉超声指导容量治疗是根据下腔静脉的塌陷指数来判断容量治疗的有效性，也可以理解下腔静脉的塌陷指数可以监测患者的血容量，超过36%为容量不足，如果监测结果提示腰麻前容量不足，腰麻后引起血管扩张造成有效血容量相对不足，血压也随之降低，理论上可以有效预测腰麻后低血压，但研究结果提示下腔静脉塌陷指数不能作为腰麻后低血压的预测指标。可能原因下腔静脉的塌陷指数和呼吸相关，自主呼吸的前提下和容量相关性较低。

总之，从本研究结果提示，腰麻前通过下腔静脉超声指导容量治疗可以有效预防腰麻后低血压，但还需要进一步多中心研究。

（贾丽洁 编译 徐子锋 审阅）

参考文献：

1. Zhang J, Critchley LA. Inferior vena cava ultrasonography before general anesthesia can predict hypotension after induction. Anesthesiology 2016; 124: 580-589

2. Zhang Z, Xu X, Ye S, Xu L. Ultrasonographic measurement of the respiratory variation in the inferior vena cava diameter is predictive of fluid responsiveness in critically ill patients: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Med Biol 2014; 40: 845-853