非心脏手术术中及术后四天低血压与心梗和死亡的关系

昵称12867939 2018-04-07

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上海交通大学附属胸科医院

围术期非心脏手术低血压与心梗和死亡存在相关性。围术期的不同时间段可能存在不同的风险性。在2018年2月Anesthesiology杂志上发表了一篇“非心脏手术术中及术后四天低血压与心梗和死亡的关系”的文章，值得关注。

背景

血小板破坏和血栓形成的供需失衡状态被认为是术后心梗的主要原因，患者围术期血流动力学不稳定（如心动过速, 心动过缓、低血压）可能会导致这种失衡状态。

围术期心梗和死亡的预测因素尤为众多，主要包括患者的基本特征和手术的方式，然而这些因素无法进行干预。低血压作为心梗和死亡的重要因素，可以在术中和术后进行调控。因此研究围术期低血压和心梗和死亡的关系是具有重要意义。

本研究通过POISE-2（PeriOperative Ischemic Evaluation 2）试验的数据进行回顾性分析，评估非心脏手术的术中、术后当天、术后1-4天的低血压与术后30天内发生心梗和死亡的关系。

方法

研究对象：10010位接受非心脏手术的患者。纳入标准包括：收缩压高于105mmHg且心率高于55次。要求患者手术当天停止服用降压药。麻醉方法（全身麻醉；椎管内麻醉；神经阻滞；局部麻醉），根据手术需要决定。

主要研究指标：非心脏手术的三个不同时期（术中；术后当天；术后第1-4天）的低血压与术后30天内心梗和死亡的关系。

血压：常规血压监测，术中每1-5min监测1次，PACU中每5-15min监测1次，术后第1-4天每4-6h监测1次。术后进入ICU的患者也纳入血压监测。临床低血压的定义：收缩压低于90mmHg，并且需要治疗处理。记录低血压的持续时间：收缩压低于90mmHg的总时间和收缩压90-99mmHg的总时间。

出血：致命性出血的定义：出血是致命的，导致低血压，需要强心治疗，需要紧急外科手术（在24小时内，除外血管和颅内出血手术）。大出血的定义：非致命性出血，并符合以下要求：（1）术后血红蛋白小于70g/L，并且输血不超过2单位的红细胞。（2）血红蛋白降低50g/L，并且输血至少2单位的红细胞。（3）24小时内输注至少4个单位的红细胞。（4）需要栓塞术、小血管修复术、鼻腔填塞术（5）腹膜后、颅脑、眼科手术。

心动过缓：定义：心率低于55次/分并且需要起搏器辅助、拟交感药物或阿托品。

心梗：心脏标志物cTnI/Myo/CK-MB三项作为诊断标准。术后6-12小时，及术后前三天每日检测1次测量肌钙蛋白。

统计分析：本研究为POISE-2试验的子研究，回顾性分析研究。术中和手术后当天的低血压时间作为暴露变量。手术后的第1-4天的低血压因为发生率低，所以作为二分类变量统计。处理每个时期及之前时期出现的数据（如出血，心动过缓），排除每个时期及之前时期出现的心梗、死亡因素（图1）。各个时期中，我们使用广义估计模型来评估低血压的平均相对效应。通过血压和结果的相互作用来评估低血压导致心梗和死亡关系的不均匀性。通过方差膨胀因子得出不同时期低血压的多重共线性。通过图形、二次方程式、cubic spine分析来评估低血压持续时间的线性关系。

结果

10010位患者参与此项研究，共9772位患者纳入数据分析，排除术中发生的心梗和死亡后，共有9765位患者的数据被纳入术中组，9592位患者的数据被纳入手术后当天组，9186位患者的数据被纳入手术后第1-4天（图2）。术中、术后当天、术后第1-4天的低血压发生率分别为34.9%、31.9%、7.6%，绝大部分患者在之前时期发生过低血压（图3）。患者的基本资料和手术信息（表1）。三个时期的术后30天内心梗和死亡结果与低血压、出血和心动过缓发生率之间的关系（表2）。

研究发现，42%的患者发生围术期低血压。三个时期的30天心梗和死亡与低血压均显著相关（表3，图4）。术中低血压暴露时间每增加10min，其预测的平均相对效应（如OR值）增加1.08(98.3% CI, 1.03, 1.12; P < 0.001)。术后当天增加1.03(98.3%="" ci,="" 1.01,="" 1.05;="" p="">< 0.001)。术后第1-4天增加2.83(98.3%="" ci,="" 1.26,="" 6.35;="" p="">

三个时期的低血压和死亡显著相关，术后当天低血压和心梗发生率显著相关（图4）。术中和术后当天低血压持续时间与心梗和死亡之间呈线性关系（图5）。

采用最低收缩压来衡量围术期低血压，术后30天内心梗和死亡与术后当天和术后1-4天的最低血压显著相关，但与术中最低血压相关性不如其它两个时期。术中最低收缩压每降低5mmHg，OR值增加1.07(98.3% CI, 1.04, 1.32 ;P = 0.002)，术后当天增加1.17(98.3% CI, 1.04, 1.32;P = 0.002)，术后1-4天增加3.02(98.3% CI, 1.41, 6.45; P<>

结论

非心脏手术的三个时期（术中；术后当天；术后1-4天）的低血压与心梗和死亡显著相关。术中和术后的低血压都是潜在的术后30天内心梗和死亡的调节因素。

点评

围术期普遍关注术后30天死亡率。研究发现美国的术后30天死亡率约为2%。如果术后30天死亡率是一类死亡原因，则被认为是美国的第三大死亡原因。术后30天死亡率最常见的因素是心血管并发症，心梗排在首位。

由于患者的心梗症状不典型，围术期心梗常被忽视。肌钙蛋白具有高度心肌特异性和灵敏度，所以肌钙蛋白是目前最理想的心肌梗死标志物。可以预测患者潜在的心梗状态。该研究术后6-12h，及术后前3天每日检测1次测量肌钙蛋白。并由心脏标志cTnI/Myo/CK-MB三项作为诊断标准。

该项研究并没有在研究前进行一个分组，例如分为常规血压监测与预防或治疗后血压监测。而是所有因素都是随机进入广义估计模型。由于暴露期的心梗可能会影响最后的结果，该研究将暴露期及之前时期的心梗都排除，以便获得更为准确的结果。

平均动脉压在血压监测中可能更具代表性，该研究并没有采用平均动脉压作为低血压的定义。受限于病房的监测，病房护士每4-6h监测一次血压，可能会遗漏很多低血压数值。这些可能是该项研究的不足之处。

围术期的三个时期（术中；术后当天；术后1-4天）的低血压与心梗和死亡显著相关。术中和术后的低血压都是潜在的术后30天内心梗和死亡的调节因素。并非所有的责任都由临床医生来承担。

（编译顾韡审校吴镜湘）

参考文献：

Sessler DI, Meyhoff CS, Zimmerman NM, Mao G, Leslie K, Vasquez SM, et al. Period-dependent Associations between Hypotension during and for Four Days after Noncardiac Surgery and a Composite of Myocardial Infarction and Death: A Substudy of the POISE-2 Trial. Anesthesiology. 2018;128(2):317-27.

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