大陷胸汤---泻热，逐水，破结

大陷胸汤 　　　 (方组、临证参考用量)大黄9g 芒硝6g 甘遂工一1．5g 上3味，以水1200ml，先煮大黄，取400ml，去滓，下芒 硝，煮一二沸，再下甘遂末，温服200ml。临证和实验证明，生 大黄泻下力最强，熟大黄作用缓和；生大黄久煎泻下力弱，稍煎 则泻下利强．因此，本方先煮大黄，后下芒硝、甘遂，并非欲攻 肠实，意在使水热互结之邪从大便而下． (功效)泻热，逐水，破结。 (主治) 主证：舌干燥而渴，心下硬痛，按之石硬，痛不可近，或牵 连胸胁，或从心下至少腹硬满拒按，苔黄厚，脉沉紧，或沉迟 有力。 副证：躁烦，心中懊侬，口渴，头汗出，气短，或大便秘 结，互结于心下；或因太阳内传阳明，津液重伤，形成大结胸 之证。

(临证加减)

1.加味陷胸承气汤治疗肠梗阻：按伤寒“脏结无阳证”，用 承气合陷胸汤，药用瓜蒌12g，半夏9g，黄连9g，黄芩9g，陈 皮9g，／al}b 9g，枳实9g，川军9g，芒硝6g。先后治疗轻重症 肠梗阻均获良效．[中医杂志，1959，fl，]

2．大陷胸汤加味治疗重症肠梗阻：用大陷胸汤加厚朴治疗 重症肠梗阻，肠腔积液较多，有腹膜刺激征者，有一定疗效。 　　

3．复方大陷汤治疗急性肠梗阻：以本方加厚朴、枳实，组 成复方大陷胸汤，治疗急性肠梗阻。辨证为肠腑热结，正气未衰 型．症见腹痛拒按，腹胀痞满，尿黄赤，苔黄或燥，舌质红，脉 洪数等，治疗效果颇为满意。 1978：212J

4．甘遂硝黄散治疗肠梗阻：用生甘遂末3分、大黄末2分、 芒硝工分即甘遂硝黄散，治疗表现为痞满燥实坚证之急性、高位 机械性、完全性、单纯性肠梗阻，获得了较好的疗效．认为绞窄 性肠梗阻为本方之禁忌证．

5．治疗急性肠梗阻：采用甘遂通结汤(甘遂、桃仁、赤芍、 生牛膝、厚朴、木香、大黄)治疗腹腔积液较多的重症肠梗阻， 用复方大承气汤(厚朴、莱菔子、枳壳、桃仁、大黄、芒硝)治 疗一般性肠梗阻气胀重者；用减味大陷胸汤(甘遂末、芒硝)或 单味甘遂末，治疗各种类型肠梗阻及小儿蛔虫团阻塞性肠梗阻。

6．治疗急性腹膜炎：采用中西医结合非手术治疗急性阑尾 炎并发弥漫性腹膜炎，近期疗效满意。肠结期即阳明腑实证或结 胸证，系属炎症继续扩散阶段，临床主要表现为肠麻痹与麻痹性 肠梗阻，治用复方大承气汤、大陷胸汤和甘遂通结汤，可解除麻 痹和麻痹性肠梗阻，促进腹膜炎的消散。 7．大黄甘遂汤治疗结核性渗出性腹膜炎：即用大陷胸汤去 芒硝，并报道服用本方后有的病人可出现腹痛吐泻反应，一般不 必做特殊处理．

8．清胰陷胸汤治疗急性胰腺炎：用大陷胸汤加柴胡、黄芩、 木香、元胡，名为清胰陷胸汤为主，配合针刺，治疗急性胰腺 炎。

9．大陷胸汤治疗急性胰腺炎：急性出血、坏死性胰腺炎病 变波及周围脏器，影响胃肠道功能，发病12-48小时出现麻痹 性肠梗阻，造成上腹部严重腹胀与肌紧张，且可发生频繁剧烈的 呕吐，进一步加重呼吸及循环障碍，使病情更趋严重。这些临床 表现符合水热互结的大结胸证，系危重证，必须用大陷胸汤峻 下，以散其结，是有效方法之一。

10。大柴胡汤与大陷胸汤合方治疗急性胰腺炎：药用柴胡、 黄芩、枳实、赤芍各15g，黄连、半夏、元胡、芒硝各lOg，天 花粉30g，大黄20~30g。有蛔虫加乌梅、槟榔；黄疸加金钱草、 虎杖。根据合并感染疼痛程度酌情配合补液、抗炎及解痉西药， 短期禁食。不用胃肠减压和抑制胰腺分泌药。 [上海中医药杂志， 1997，(3)：203

11．大陷胸汤的临床应用：临证每遇大陷胸汤证，但老幼匡 赢，认为有此证而本方又难投，乃以大黄、黑丑、牙皂三药为末 (牙皂用量为其他二味之和的20％)，开水吞服代替本方，每泻 出黄色黏液而愈。[浙江中医杂志，1958，tll，：38]

12．大陷胸汤在急重症的应用：大陷胸汤加鳖甲、马鞭草、 枳壳、水蛭、太子参、瓜蒌之类治疗肝硬化腹水；加皮尾参、茵 陈、焦栀子、川黄连、石斛、安宫牛黄丸治疗胆囊炎感染性败血 症等急重症。[浙江中医杂志，1988，cs，；230-]

13．结胸证兼见腹胀：本方加枳实或莱菔子、大腹皮，以助 行气之力。

14．痰热结胸之精神失常：本方加胆南星、天竺黄、法半 夏、陈皮、菖蒲、远志，以达化痰定志安神之效。

15。本方去芒硝，加黄连、瓜蒌、甘草。治胸中心下结坚， 饮食不消，名陷胸汤。[千金翼方] 16．本方改用散剂(甘遂0．9g，大黄0．6g，芒硝0．3g)。 治疗粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、轻度肠扭转，名甘遂黄硝 散。

17．本方去芒硝，加木香、桃仁、牛膝、赤芍、厚朴，水煎 服．治重症肠梗阻，肠腔积液较多者，名甘遂通结汤。[中西医结 合治疗急腹症，天津南开医院]

18.本方去大黄、芒硝，加少许麝香(或冰片代)研细末， 加温开水调成糊状，外敷于中极穴，治小便不通，名甘遂散。

第二节 结胸证治(131—141) 一、大结胸证治(131—137) (一)大结胸的病机与证治(131÷134、135) [原文] ， 病发於阳。而反下之，热入因作结胸；病发於阴，而反下之， 因作痞也。所以 成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔庢状，下之则和，宜大陷胸丸。 (131) 大黄半斤 葶藶子半升。熬 芒消半升 杏仁半升，去皮尖，熬黑 上四味，搏筛二味，内杏仁、芒消，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别搞甘遂末 一钱匕。白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为 效，禁如药法。 太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热， 微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛， 胃中空虚，客 气动膈，短气躁烦，心中懊侬，阳气内陷，心下因鞭，则为结胸，大陷胸汤主之。 若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。(134) 大黄六两去皮，芒消一升，甘遂一钱匕。 上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒消，煮一两沸，内甘遂末，温服 一升，得快利，止後服。 伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞭者，大陷胸汤主之。(135) [词解] (1)痞：此指证候名，即痞证，是无形之邪内阻，中焦升降失常，气机痞塞所致。 痞证的特点是心下痞闷不舒，但满而不痛，按之柔软。 (2)柔痉：痉，(玉函)卷三作“痉”。痉是以项背强直，角弓反张为主症的疾病。 有汗的叫柔痉，无汗的叫刚痉。 (3)动：脉见于关上，其形如豆，滑数有力，脉体较短，无头无尾。主痛，又主惊。 (4)客气：即邪气，因从外来，故称客气。 (5)阳气：此处指表邪言，不是指正气。 [提要] 结胸与痞证的成因及大结胸证的病机与证治。 [释义] 结胸与痞证都是因表证误下，表邪内陷所致。胃阳素旺，体质较强者，若 兼有水饮留滞，患表证而误下之后，邪热内陷与水饮相搏，结于胸胁而成结胸证。胃阳 不足，体质较弱者，患表证误下之后，胃气愈伤，邪气内陷，或化热，或寒热夹杂，结 于心下，使中焦升降失常，气机痞塞，形成痞证。论结胸言“热入”，是指因误下表邪 化热内陷；言“下之太早”，是指虽有水饮停滞，但因表证未解，下之太早，可引邪深 入。而痞证本不应下，故无早晚可言，亦无热入之说。但在临床上，结胸证有因误下形 成者，亦有不因误治，病邪传变而成者。 大结胸证，水热互结于胸胁，以心下硬痛为主症，属热实结胸，治疗以攻下结聚为 主。根据结聚的程度与病位，可分别选用大陷胸丸与大陷胸汤。若水热互结，病位偏 高，邪阻津液失于濡润，使上部经脉不利，则可致头项强直，甚或角弓反张。同时因胸 膈水热郁蒸，而有发热汗出，所谓“如柔痉状”。此属大结胸之不典型，治当用大陷胸 丸攻下水热之邪，水热一去，胸满自消，项强亦除，故云“下之则和”。 典型的大结胸证，临床表现是“脉沉而紧，心下痛，按之石硬”，称为“结胸三 证”，反映了大结胸证热实之特点。沉脉以候里，主病水；紧脉为实，主痛，故脉沉而 紧是热实结胸之脉。根据结聚的范围与程度，疼痛可能只限于心下，也可能牵连整个腹 部。疼痛部位触之有坚硬、胀满、紧张之感，且疼痛拒按。此外当有便秘、心中懊侬、 短气烦躁、舌燥、但头汗出等。治当峻下逐水，泻热破结，方用大陷胸汤。 [选注] 钱天来：此论结胸与痞之所由作，乃痞结之纲领也。发于阳者，邪在阳经之谓也； 发于阴者，邪在阴经之谓也。反下之者，不当下而下也。两反下之其义迥别，一则以表 邪未解而曰反下，一则以始终不可下而日反下也。因者，因误下之虚也。结胸则言热入 者，以发热恶寒，表邪未解，误下则热邪乘虚陷入而为结胸。以热邪实于里，故以大小 陷胸攻之。痞不言热入者，盖不必言，亦难言之也。其不必言者何?阴病本属无阳，一 误下之，则阳气愈虚，阴邪愈盛，客气上逆，即因之而为痞硬。……曰如柔痉状，所以 结胸之汗出，不恶寒者也。以结胸而状如柔痉之汗出不恶寒，其无表证而宜下可知，故 曰下之则和。(<伤寒溯源集。结胸心下痞)) 喻嘉言：动数变迟，三十六字，形容结胸之状殆尽。盖动数为欲传之脉，而变迟则 力绵势缓而不能传，且有结而难开之象。膈中之气，与外入之邪，两相格斗，故为拒 痛。胃中水谷所生之精华，因误下而致空虚，则不能借之以冲开外邪，反为外邪冲动其 膈。于是正气往返邪逼之界，觉短气不足以息，更躁烦有加，于是神明不安……无端而 生懊侬，凡此皆阳邪内陷所致。(<尚论篇．太阳经中篇>) 程郊倩：结胸一证，虽曰阳邪陷入，然“阴阳”二字从虚实寒热上区别，非从中风 伤寒上区别。表热盛实转入胃府，则为阳明证；表热盛实不转入胃府，而陷入膈，则为 结胸证，故不必误下始成。伤寒六七日，有竟成结胸者，以热已成实而填塞在胸也。脉 沉紧，心下痛，按之石硬，知邪热聚于此一处矣。不因下而成结胸者，必其人胸有燥 邪，以失汗而表邪合之遂成里实。此处之紧脉以痛得之，不作寒断。(<伤寒论后条辨。 辨太阳病脉证)) 汪苓友：或问脉沉紧，焉知非寒实结胸?答曰：胸中者，阳气之所聚也。邪热当胸而 结，直至心下，石硬且痛，则脉不但沉紧，甚至有伏而不见者，乌可以脉沉紧为非热耶?大 抵辨结胸之法，但当凭证最为有准。(<伤寒论辨证广注。辨太阳病脉证并治法下)) 吴坤安：结胸又有不因误下而成者。如论云，伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧， 心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之是也。此不云下早，但云热实，乃伤寒实邪传里， 不因误下而自结聚于胸者也。(<伤寒指掌．卷三．伤寒变症)) [评述] 对结胸形成的机理，诸家论述均较详细，且各有独到之处。钱氏认为“发 于阳者，邪在阳经”，“发于阴者，邪在阴经”之说较为片面，但指出结胸与痞证“两反 下之，其义迥别，一则以表邪未解而曰反下，一则以始终不可下而曰反下也”，深得要 领。喻氏从动数变迟三十六字，分析结胸成因。程氏指出“阴阳”二字应从虚实寒热上 区别，同时指出结胸有“不因下而成结胸者”， “此处之紧脉以痛得之，不作寒断”，可 谓卓见。吴氏亦指出结胸有不因误下，乃伤寒实邪传里， 自结于胸而成者。汪氏指出 “辨结胸之法，但当凭证最为准”，此说甚是，从此引申，“结胸热实”赅脉证而言为大 结胸之辨证眼目。 [治法] 1．逐水破结，峻药缓图 2．泻热逐水破结 [方药] l。大陷胸丸方。 2。大陷胸汤方。 [方义] 大陷胸丸用大黄、葶苈子研末；杏仁、芒硝合研如脂，然后合和二者为 丸，如弹丸大，取一丸，与甘遂末一钱匕，白蜜二合，加水二升，煮取一升，趁温连药 渣服下。方中甘遂峻逐水饮，破其结滞，为主药。大黄、芒硝泄热破结，以荡实泻热， 使泻下作用更为全面，但用量不大，为峻药轻用之法。葶苈、杏仁泻肺利气，使肺气开 豁，水之上源通畅，其凝结于高位之邪随之泻下，荡涤无余。加白蜜可减缓甘遂峻猛之 性，使攻下不致过猛，而缓缓发挥作用，达到峻药缓攻，以攻为和之目的。 大陷胸汤由大黄、芒硝、甘遂三味药组成。方中甘遂峻逐水饮，用量为一钱匕。大 黄泻热荡实，芒硝软坚破结。其中大黄六两，为大承气汤中大黄用量之1.5倍；芒硝一 升是大承气汤用量的3倍多，是调胃承气汤中芒硝用量的1倍，故能峻下逐水，泻热破 结。以方测证，可知大结胸证结聚严重，证情危急。此方煎服法：先煮大黄，去滓，后 内芒硝，待溶化后，用药汁送服甘遂末。因本方泻下峻猛，故应中病即止，不可过服， 免伤正气，所谓“得快利，止后服”。方名所以称陷胸者，如成无己所说： “结胸为高 邪，陷下以平之，故治结胸曰陷胸汤”。 [方论选] 成无己：结胸为高邪，陷下以平之，故治结胸曰陷胸汤。甘遂味苦性寒，苦性泄， 寒胜热，虽曰泄热，而又能直达陷胸破结，非直达者不能透，是以甘遂为君；芒硝味咸 性寒，(内经)曰“咸味下泄为阴”，又曰“咸以软之”，气坚者以咸软之，热胜者以寒 消之，是以芒硝为臣；大黄味苦性寒，将军也，荡涤邪寇，除去不平，将军之功也，陷 胸涤热，是以大黄为使。利药之中此为驶剂，伤寒诸恶，结胸为甚，非此汤不能通利 之，剂大而数少，取其迅疾分解结邪，此奇方之制也。((伤寒明理论。卷四)) 方有执：大黄、芒硝、甘遂前有之矣(指大陷胸方解)，葶苈有逐饮之能，杏仁以 下气为用，白蜜甘而润，导滞最为良，名虽曰丸，犹之散耳，较之于汤，力有加焉。 ((伤寒论条辨．辨太阳病脉证并治上)) 尤在泾：与葶苈之苦，甘遂之辛，以破结饮而泄气闭；杏仁之辛，白蜜之甘，以缓 下趋之势，而去上膈之邪；其芒硝、大黄，则资其软坚荡实之能。……汤者荡也，荡涤 邪秽，欲使其速下也。丸者，缓也，和理脏腑，不欲其速下也。大陷胸丸，以荡涤之 体，为和缓之用，盖以其邪结在胸，而至如柔痉状，则非峻药不能逐之，而又不可以急 剂一下而尽，故变汤为丸，煮而并渣服之，乃峻药缓用之法。峻则能胜破坚荡实之任， 缓则能尽际上迄下之邪也。(<伤寒贯珠集．太阳篇下)) [点评] 诸家之注，阐述了大陷胸汤与大陷胸丸二方之方义与功效，有理有据，明 晰通畅。唯方氏“名虽为丸，犹之散耳，较之于汤，力有加焉”之说，与经义不符。 [临床应用] (1)后世医家对本方的应用 1)<伤寒总病论)：虚弱家不耐大陷胸汤，即以大陷胸丸下之。 2)<医宗金鉴。删补名医方论>：大陷胸丸，治水肿、肠游，初起形气俱实者。 3)<方函口诀)：大陷胸汤为热实结胸之主药，其他胸痛剧者有特效。 (2)现代应用 1)肠梗阻：天津南开医院以本方加厚朴、枳实组成复方大陷胸汤治疗急性肠梗阻， 辨证为肠腑热结、正气未衰型，有较好效果。大陷胸汤的临床应用剂量可大可小，以达 到祛邪而不伤正之目的。北京海淀医院改汤为散，用甘遂0．9g，大黄0。6g，芒硝 0。3g，称“321峻剂”。治疗粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻及轻度肠扭转。北京第六 医院以甘遂硝黄散(生甘遂末0。9g、大黄末0．6g、芒硝0．3g)治疗急性高位机械性、 完全性、单纯性肠梗阻，并认为绞窄性肠梗阻为本方之禁忌。李氏则用加味大陷胸 汤(大黄12g，芒硝9g，桃仁9g，甘遂3g)治疗麻痹性肠梗阻。 2)急性流行性出血热：王氏等从1983年11月初到12月底共收治流行性出血热 112例，运用伤寒六经辨证治疗，病死率1．79％。根据临床发现，出血热若出现高血容 量综合征及肺水肿等严重合并症时，与结胸证颇多相似，可急投大陷胸汤：制大黄30一 50g，芒硝10—15g(冲服)，甘遂末1—2g(冲服)。服药后患者常出现水样便，使大量 水分和毒素由肠道排出体外，循环血容量得到动态平衡，从而减轻肺水肿、脑水肿，减 轻心脏负荷，使高血容量综合征等合并症得到缓解与纠正。傅氏等报道，以中药泻 法为主，治疗流行性出血热并发急性肾功能衰竭(ARF)25例，效果满意。患者如高 血容量综合征明显(浮肿、血压和中心静脉压升高，脉洪大，甚至心衰、肺水肿)，用 大陷胸汤冲剂(大黄50g、芒硝15g、甘遂3g，共为细末冲服)。如凝血机能紊乱明显 (皮肤粘膜出血斑点、腔道出血、出凝血时间异常)，用桃仁承气汤(大黄50g，芒硝 15g，桃仁20g，桂枝、炙草、水蛭各10g)煎取200ml，温服。不能口服者，用胃管注 入。傅氏等认为，按(伤寒论)六经辨证，出血热ARF屑结胸证候，由于“水结胸胁” 引起胸胁以下、甚至少腹疼痛、硬满拒按，或伴有心中懊侬、烦躁之大结胸证，宜用大 陷胸汤主之。尤其适用于没有透析条件的基层医院使用，但注意严重消化道出血或有失 血性休克的病人不宜用此法。低血压休克期与少尿期重叠时，应先纠正休克，待血压稳 定后再进行导泻。马氏等在总结流行性出血热常见危重症的中西医结合治疗体会中 指出，流行性出血热重度急性肾衰，在逐渐加大利尿剂基础上，若腹胀明显、拒按、不 大便，可合用大陷胸汤。流行性出血热合并心衰、肺水肿及ARDS，治疗当限制输液， 并予吸氧、强心、稳压、导泻、利尿。中医辨证如属水气上逆、凌心射肺，治宜泻肺利 水，可用大陷胸汤加葶苈子。 3)急性胰腺炎：孙氏用清胰工号加大陷胸汤治疗急性出血性坏死性胰腺炎，中医 辨证：热结阳明，即腹膜炎肠麻痹期。方用柴胡10g，黄芩10g，胡连10g，木香10g， 元胡10g，杭芍15g，大黄15-30g(后下)，芒硝15--30g(冲)，甘遂2—3g。服2—3 剂，煎汤从胃管内分次注入。肠麻痹症状3天左右能得以恢复，腹膜炎也能在3—4天 内得到控制，腹腔的血性渗出液3天左右吸收。 4)急性胆系感染：林氏认为急性胆系感染，包括急性胆囊炎、急性胆管炎，祖国 医学胆胀、结胸、胁痛、心下急等病症，均属本病范围，所用大柴胡汤、大陷胸汤确有 良效。邓氏用大陷胸汤加厚朴、枳实、茵陈治愈1例胆囊炎胆石症。 5)溃疡病穿孔：继发性腹膜炎。董氏用大陷胸汤治愈胃溃疡并发穿孔、继发性腹 膜炎1例，方用大黄20g(先煎)、芒硝25g(烊)、甘遂末2．5g(冲服)。 6)肺基底部肺炎与渗出性胸膜炎：乔氏认为肺基底部肺炎与渗出性胸膜炎，类似 水热结胸，与／或小结胸，可用大陷胸丸与小陷胸汤，这二方也常用于治疗渗出性胸膜 炎、支气管肺炎及心衰肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等，且颇有成效。 7)其它疾病：胃痛、胃石症、绞窄性膈疝等，凡属实热病邪结聚于胸腹部者，皆 可按结胸辨治。许氏用大黄15g、芒硝12g、甘遂末2g，治疗l例绞窄性先天右侧摩甘 尼孔膈疝，服药2剂，诸症缓解，继以小陷胸合泻心汤，服用5剂而愈。 (3)医案选录 1)大结胸证。曹颖甫治陈孩，年14，一日忽得病，邀余出诊，脉洪大，大热，口 渴，自汗，右足不得屈伸，病属阳明，然口虽渴，终日不欲饮水，胸部如塞，按之似 痛，不胀不硬，又类悬饮内痛，大便五六日不通，上湿下燥，于此可见，且太阳之湿内 入胸膈，与阳明内热同病，不攻其湿痰，燥热焉除，于是遂书大陷胸汤与之。制甘遂 4．5g，大黄9g，芒硝6g。服药后大便畅通，燥屎同痰涎先后俱下，乃复书一清热之方， 以肃余邪。寥笙注：本案为热邪传里，与痰水相结而成大结胸证。此案辨证要点：口虽 渴，终日不欲饮水，乃胸中素有水饮之故，此其一。胸部如塞，按之似痛，不胀不硬， 是邪初传入，结尚未甚之故，此其二。大便五日未通，可知不独水热结于胸，且肠中亦 已燥结，此其三。似此上下俱病，若但清其上，则邪无出路，徒攻其下，则胸中之邪不 能解。大陷胸汤功能荡涤逐水，方用甘遂苦寒为君，使下陷之阳邪，上格之水邪，俱从 膈间分解；芒硝、大黄之咸寒、苦寒为臣，软坚泻热，共奏下夺之功，本方上下两顾， 剂大而数少，取其迅疾，分解结邪，此奇方之制也，故服后大便通畅，燥屎与痰涎俱下 而愈。(<伤寒名案选新注>，四川人民出版社，1981，68—69) 2)急性腹膜炎。李姓女孩，十五岁，患高烧、周身不适与头痛等证，五六日后， 突然发生胸腹疼痛，下午发烧更甚。经某医院诊断为急性腹膜炎，并令其住院治疗。其 父因经济关系，乃转请中医诊治。诊其脉紧而搏，舌苔黄厚，大便从发病至今未解，小 便红赤涩少，不欲饮食，时有谵语，皮肤亢热，腹肌板硬拒按。此外感邪热内陷，同水 饮相搏，为大结胸证，脉证皆符，当急下之。乃疏大黄、芒硝各6g，冬瓜子、薏米各 15g，甘遂末1g(另包)。先煎大黄等药，汤成，内入芒硝火上烊化，再下甘遂末和匀， 分二次服。药后约一时许，即泻下，但不甚快，又将第二服分其半与之。服后不久，大 便畅行，水与大便齐下，约半痰盂，患儿脘腹疼痛顿减，随之腹肌变软，热渐退，胃纳 亦开，乃令糜粥自养而愈。(<伤寒论诠解)，天津科学技术出版社，1983，88) 3)胃穿孔。赵某，男，30岁，农民。患者于1991年7月3日，门诊以胃穿孔急 诊收入病房。主诉：全腹疼痛近6小时。病史：3日凌晨2时许，于睡眠中突因上腹部 剧痛而醒，呼吸受限，呈刀割样持续性疼痛，阵发性加剧，迅速漫延到全腹。无汗出吐 泻、暴饮暴食与服用药物史，有胃溃疡病史4年。查体：体温37．6'12，脉搏106次／ 分，血压14／9．2千帕。神清，呈急性病容，屈膝侧卧，双手护腹，呻吟不止。心肺 (一)。全腹压痛(++)、反跳痛(+)、肌紧张(++)，肝浊音界缩小，肠鸣音几乎 消失，舌淡红、苔黄燥，脉弦数紧。实验室检查：白细胞12．4×10，／L，中性76％，淋 巴24％。X线胸腹连透示膈下有半月形游离气体。诊断：胃溃疡并发穿孔，继发性腹 膜炎。中医证属腹痛。此与水热互结之大结胸极相类似。因患者拒绝手术，而施保守治 疗。住院后禁食，未施胃肠减压术，给予静脉输液与抗生素，急投大陷胸汤一剂：大黄 20g，芒硝25g，甘遂末2．5g。先煎大黄取汁200ml，烊化芒硝， 内甘遂末，温服 lOOml。药后即得快利，共泻下4次，每次为粘液稀便约150ml，且每于泻后腹痛递减。 次Et晨查房：患者主观感觉腹痛减其近半，上腹部及全腹压痛(+)，反跳痛(±)、肌 紧张(+)，X线复查示仍见膈下游离气体。嘱将剩余之lOOml药液服完。此次药后共 泻下6次，每次泻后腹痛递减，最后2次腹泻已无腹痛。7月5日查房：上腹部及全腹 压痛(一)、反跳痛(一)、腹软，除腹稍胀、乏力外，余如常人。X线复查示膈下游离 气体消失。给予宽中健脾消导之剂以善后。7月7日痊愈出院。(<中医药学报)1993； (5)：45) 4)胃痛。患者，男，41岁，88年4月9日初诊。胃痛十余载，每年发作四、五 次，近年来，发作尤频，曾在某医院作钡餐和胃镜检查提示为溃疡。此次发作已月余， 服中、西药未效。现症：胃脘部灼热疼痛，按之坚硬，压时痛甚，心烦嘈杂，口干不欲 饮。大便7日未行，潮热微咳， 自觉食管、胸部如啖蒜，神疲纳呆，舌红、苔黄白厚 腻，脉弦滑略数。证属痰热水湿互结，气机阻滞，治宜泻热逐水、破结通腑，方用大陷 胸汤：大黄、芒硝(冲服)各12g，甘遂末3g(分三次吞服)。服药3次，得快利，疼 痛十去其七，余症大减，后用清热化湿行气之品以善其后。(<天津中医)1990；(3)： 19) [按语] 结胸是一个证候，可以出现于许多疾病中，如流行性出血热少尿期、肠梗 阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、腹膜炎等，临床表现上腹部或全腹疼痛、压痛、硬满拒 按，舌红苔黄腻，脉弦数等。辨证属实热病邪结聚于胸腹部，均可按结胸辨治。大陷胸 汤为泻热逐水破结之剂，临床应用时应注意病人正气情况，辨证要点：正气未衰，以实 邪结聚为主，热邪为次，便可考虑大陷胸汤证。由于结胸证较危重，临床可采用汤剂或 散剂口服或自胃管注入，2—4小时一次，以保证疗效。但因泻下峻猛，有些患者药后 有腹痛加剧、下利频频的表现，此时应中病即止，不可久服。 结胸证由于病情较急，．临床多用大陷胸汤治疗。近年来，仅见郭氏报道用大陷胸丸 加减治疗失语、重症肌无力合并肺梗塞及喘证各1例，但均改为汤剂煎服。 [现代研究] 管氏等通过对大陷胸汤抗急性肾功能衰竭的实验研究，发现本方具有利尿、保护肾 功能及提高免疫机能的作用。 (1)利尿作用 大陷胸汤具有类似速尿的利尿作用，此作用可能与其抑制肾小管对 Na、、K、重吸收有关，因而其治疗急性肾功能衰竭和肺水肿的临床效果，可能与其利 尿和泻下而导致血容量减少有关。临床观察对大剂量速尿治疗无效的病例，用此依然有 效，可能与其导泻作用有关。导泻作用减轻了体内过多的水分，减轻了肾周围组织水肿 对肾皮质的压迫，以致肾小球滤过功能得以恢复，尿量增加。 (2)保护肾功能 该方可促进尿闭动物排尿，减少尿毒症性胸腹水，促进利尿可加 速毒物排泄，减轻HgCl2对肾脏的损害程度，对肾脏具有某种保护作用，如促进再生， 或加强肾组织的防卫机能等。 (3)提高免疫机能 该方对小鼠腹腔巨噬细胞吞噬功能实验结果表明，对机体非特 异性免疫机能有增强作用。