《伤寒论》学习笔记85

太阳变证/随证治之的举例/结胸证/热实结胸/大结胸证（病位偏下）/大陷胸汤

   接着看第137条，大结胸证病位偏下的临床表现。

   《伤寒论》“一三七、太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所小有潮热。从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。 ”

“从心下至少腹硬满而痛不可近” - 这是大结胸证病位偏下的表现，也就是说整个腹部压痛，反跳痛，肌紧张都存在，这实际上是一个弥漫性腹膜炎的体征。

   张仲景的描述非常形象“从心下至少腹，硬满而痛不可近”，实证是拒按的，这种病人特别怕别人碰他的肚子，所以别的人一到他跟前，他就两只手护着肚子，你别说按他，就是别人靠近他都害怕。

   我们的教学医院经常能够收到上消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人，一般这种病人在现在一般为了稳妥起见，都住外科病房，然后进行手术，对穿孔进行修补，所以当病人进入病房以后，我们外科实习的同学就都知道了，那个病房来了一个腹膜炎的病人，同学都想感觉感觉，这个压痛，反跳痛，肌紧张是怎么回事情，所以在外科实习的同学都纷纷的去摸病人的肚子，然后一到屋子里头，比方说这个病房是个大病房，躺着六个人，这个病人就盯着门，一听门响赶紧看，一看是年轻的学生吓得赶紧护着肚子，说你们可别靠近我。别靠近你，大家就是冲着你去的，到了之后没有办法，毕竟住在医院里，大夫来给你检查你能不让吗。同学小手往肚子上一放，病人就赶紧求着大夫说，大夫你可轻点。一压下去，就想看你感觉的疼痛是怎样的，病人大叫一声，哎呀，说，你慢点放。腾的一抬，病人又叫一声。

   外科的同学看完了，然后告诉内科的同学，说我们病房来了一个为穿孔引起腹膜炎的病人，你去看看压痛，反跳痛，肌紧张，是怎么回事情。然后内科的同学也就挨着去，所以吓的这个病人一听开门就冒一身冷汗。所以仲景所说“从心下至少腹，硬满而痛不可近”他真是亲自见到这种病人，这种病人真是一看大夫靠近，就吓得，“你们快离我远一点！”其实大夫就是冲着他去的。这是一个弥漫性腹膜炎的体征。

   但他可以伴有，

“不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热” - 这是个阳明腑实证的特征。

“舌上燥而渴” - 是阳明燥热伤津的表现，阳明燥热内盛，所以可以有不大便。

“日晡所” - 日晡是申时的别称，申时是指的下午3 - 5点，“日晡所”这个“所”是不定指代词，意思是前后左右。

“日晡所发潮热”- 下午3 - 5点前后，申时前后，这个时候，阳明经的阳气旺盛，如果阳明有热，阳明有燥热，正邪相争在这个时候最激烈，所以热势就表现得明显增高，每天到这个时间热度都增高，就象江河湖海的涨潮退潮一样，那么有规律，所以就把它叫做“日晡所发潮热”对于这一条来说，“日晡所发潮热”的热度高不高呢？不高，“日晡所小有潮热”。所以这里的阳明腑实证并不是太重。

   但是“从心下至少腹，硬满而痛不可近”的这种大结胸证，确是从心下一直到少腹，病变范围广，临床征候重，确是一个比较重的结胸证，这是个结胸的重证。

   这是一个比较重的结胸证同时伴有不太重的阳明腑实证的证候。

   结胸证有伴有阳明腑实证，是用承气汤呢还是用陷胸汤？

   当然要用大陷胸汤，因为大陷胸汤既可以泻热逐水而且热邪是通过肠道来排出的，它同样也可以达到清泻阳明里实热的效果，可是用承气汤就不行了，承气汤只能清泻阳明而不能够来泻热逐水，不能够解决结胸重证的问题，更何况现在结胸证重而且急，所以要用大陷胸汤来治疗。

   我们归纳这两条，提示了结胸证要和大柴胡汤证相鉴别；结胸证还有和阳明腑实证相鉴别。

   结胸证和大柴胡汤证相鉴别的是，它没有往来寒热，或者说它可以没有“日晡所发潮热”。但是当它伴有阳明腑实证的时候，它又可以出现“日晡所发潮热”，不过阳明腹实证没有反跳痛和肌紧张的临床表现，这是要注意的！

   阳明腑实证可以有绕脐痛、有腑满痛、腹部可以有压痛、按之痛，这提示了它是实证，但是它绝对没有反跳痛和肌紧张。

  * 阳明腑实证的病位在肠道，在消化道。

  * 结胸证的病位在腹膜，在腹腔，这两个要分别清楚。

   海南岛有一个医生，是个外科主任，他在学习中医，他想用中西医结合的方法来解决一些急腹症，他看到一个小册子上说，痞、满、燥、实、坚，皆具备的是大承气汤的适应证。

   然后他就在临床上找这些证候，他发现，消化道穿孔引起腹膜炎的病人，自觉上下胀满不通，符合痞的特征；有胀满的问题，满；有燥，大便常常燥结，有燥的问题，这是实证，而且肚子坚硬。他就认为这是大承气汤证。结果用完大承气汤以后，病情恶化，甚至有的迅速发生了感染中毒性休克的倾向，然后他赶快中转手术，他是外科主任，结果救治五个人，用大承气汤以后，最后全中转手术，还是死了两个。

   所以他就写了一篇报道，这是二十年前的事。写的篇报道说，痞、满、燥、实、坚，皆具备的是大承气汤的适应证的说法是错误的，它不仅不是大承气汤的适应证，而且应当是大承气汤的使用禁忌证。

   这篇文章被寄到了南方的某一个杂志，因为在这篇文章中他点了写“痞、满、燥、实、坚，皆具备的是大承气汤适应证”这本小册子的老师的名字，而这个老师就是我们大学的，所以这个杂志社没有敢轻易发表，因为这个老师当时在全国很有名的，然后就把文章寄给了这位老师了，可惜的是这位老师当时是在日本，师母看到这封信以后就比较紧张，批判老师吗，就把信给了他的学生说你们看怎么处理，学生就把这封信拿来给我看。我说这不是老师的错，是这个外科医生，他学习《伤寒论》学的不透，他把大陷胸汤证，大结胸证误认为是大承气汤证，应当用大陷胸汤而误用了大承气汤，那当然病就坏了，我就把我的话给他说完了之后，他们就按照这个给杂志社写了信，杂志社后来当然就没有发表那篇文章。

   我想可能是冤家路窄，或者是机缘未断，这个人过了几年以后，又把这个内容写了一篇文章，寄到了中医杂志社，没想到中医杂志社又把这篇文章送给了我，由于我是教《伤寒论》的，他写的是《伤寒论》中的东西，我说看起来，我们需要对于阳明腑实证进行讨论，我记不清楚是70年代还是80年代，我说他的文章我同意发表，随后我们要组织进行一次讨论，让大家能够分清楚什么是阳明腑实证，什么是结胸证，随后发表了我的文章，发表了山东李克绍的文章，发表了西苑医院时振声老师的文章，发表了南京的陈亦人老师的文章，都在讨论“胃家实”，就连着发表了六七篇文章，基本讨论清楚了，可是到现在为止，我也不知道，我们海南岛的那位外科主任他能够不能够分清楚。

   怎么分清楚这两个方子的适应证？

   很关键的就是有腹膜刺激征的，有压痛、反跳痛、腹肌紧张的这是大陷胸汤证，是结胸证。

   没有腹膜刺激征，只有腹满腹痛，有压痛的，当然加上日晡所发潮热、谵语、不大便，这些症状的这是阳明腑实证。

   有一个医生叫王季寅，他是清末的一个医生，他平素就有慢性的胃痛，然后有一天出诊，可能吃的不合适了，在回来的路上，胃痛突然发作，这次的发作他感觉和过去的发作不同，痛如刀割，难以忍受，勉强回到家里，就把邻居的针灸医生清来，所我这肚子痛的实在受不了了，你给我扎针吧，扎针留针留了四个小时，这个腹痛也没有缓解，这个针灸医生说：“王大夫，你这个肚子坚硬如石，恐怕用针灸是解决不了问题的，你是内科大夫，自己开点药吧。”

   他心想有两天没有大便了，痛得又成这个样子，肚子又很硬，要不用用大承气汤，然后他就自己开了大承气汤，他又有药房，他是自己开业的一个医生，然后自己配了大承气汤，煮完了喝了，喝完了然后排出一点大便来，可是肚子还是痛的那么厉害，没有缓解。

   他想，看起来我需要再吃，然后又吃了一付大承气汤。没有想到吃完了第二付大承气汤以后，大汗淋漓，辗转反侧，心慌心跳，就要虚脱。他赶紧急进独参汤一杯，好，正气恢复了，虚脱的症状缓解了，可是腹痛如故。

   这个时候他就想，看来我这个病，功又不可攻，攻就要虚脱，补又不成，因为用完独参汤以后汗不出了，心慌心跳暂时缓解了，肚子痛的又不能忍受了，又在满床上打滚儿。补又不可，攻又不行，吾命至此，难道休矣？就这样完了吗？

   这个时候他突然想到学医的时候曾经背过《伤寒论》“从心下至上腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之”，他一碰肚子，哎哟真是不可近，从心下至少腹硬满而痛，想难道这就是大结胸证吗？难道这就可以用大陷胸汤吗？他当了半辈子大夫了，他没有经过这个事情，他也不会辩证，纸上得来终觉浅，他想反正是我用大承气汤不行，那我就用用大陷胸汤试试看吧，决计死马当作活马医。

   可是他又一想，大承气汤不就是大黄、芒硝、枳实、厚朴吗？我难道把枳实、厚朴去掉，换成甘遂就能治我这个病了吗？

   不管三七二十一，试试看吧。然后他就用大黄、芒硝、冲服甘遂末，他喝下去这个药以后，他发现这个药的作用和他承气汤完全不同，大承气汤是喝完了直抵少腹， 不到半个小时就拉屎了，而吃完这个药后，药力盘旋于胸腹之间，久久乃下，半日许，过了半天的样子，才泻下如棉油状汁屎碗许。（棉油汁状屎提示，显然上消化道有穿孔，有出血，所以大便有潜血，棉油是一种很黑的油）

   泄下后顿觉胸膈间宽畅，疼痛缓解，但是没有完全缓解，但是感觉宽畅多了，他想这才是找到了治疗我这个病的方子，过了半天再吃一回，胸膈间的疼痛再进一步缓解，第二天再吃，第三天再吃，最后发现肚皮软了，发现压痛、反跳痛消失了，而且能够吃饭了。

   他想这个药真好，最后他觉得肚子还有点不畅快，说我千万不能够留根，再吃一回吧，没有想到最后吃下这回药，刚咽下去就觉得心如掀，肺如捣，五脏鼎沸，五脏象开了锅一样，随后心慌心跳，全身无力，大汗淋漓，又要虚脱，又急进独参汤一杯，总算正气恢复了，肚子也软了，就治好了这个病。

   我们要说的是，大陷胸汤泻热逐水破结，治疗结胸证，治疗消化道穿孔引起的腹膜炎这确实是有效的。可是大毒治大病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九，剩下的骨肉果菜，食养尽之。勿使过之，以伤正也。

   我们这位王先生，开始用药，用大承气是不对的，所以他要虚脱，后来用大陷胸汤，用对了，但是中病即止，不可再用。没想到他要追穷寇，除恶务尽，要除根。所以最后这次吃完了药，就伤了正气，幸亏他家有独参汤，他说大夫，否则的话，这不会导致不良后果吗。所以用这一类的方子，要中病即止。

   那么现在在临床上，怎么用大陷胸汤呢？我们下次课再讲。

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   大家好，我们上课。

   接着上一次我们谈到的结胸证来讲，我们上一次课的最后，讲到了大结胸证，病位偏中和偏下，或者见到“心下痛，按之石硬，脉沉紧，伴有膈内拒痛，心下因硬，短气烦躁，心中懊憹，”或者见有“从心下至少腹硬满而痛不可近”也可以伴有“不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热”这样的阳明腑实证，治疗用大陷胸汤泻热、逐水、破结。这是大结胸证，病位偏中和偏下的治法。

   关于大陷胸汤，现在在临床上怎么用，主要用于那些证候，从今年来的临床报道来看，主要用于一些急腹症，比方说，用于肠梗阻，用以消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎，尤其是消化道穿孔引起弥漫性腹膜炎在临床疗效上，还是比较确切、比较可靠的。

   我们北京第六医院和北京海淀医院，在前些年都作过这方面的临床观察，我举北京第六医院的例子，他们观察了40例胃穿孔引起弥漫性腹膜炎的病人，对于重症的病人，他用大陷胸汤来治疗。

用量是：大黄9克，芒硝9克（芒硝是分两次冲服的），甘遂末3克（是分两次冲服的，所以它的一次两甘遂末是1.5克），它是作为汤剂每天吃一付，分两次吃。治疗上消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人病情比较重的。

   对于病情比较和缓的，他是做成散剂吃的，做散剂的剂量是这样的：甘遂末0.9克，大黄末（就是大黄粉0.6克），芒硝0.3克。一个0.9 ，一个0.6，一个0.3剂量比例甘遂、大黄、芒硝是3：2：1，所以他对外就叫它“321胶囊”。它治疗消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人，病情比较轻一些的。

   或者说病人刚入院的时候，病情比较重的时候用汤剂，过上两三天以后，病情基本稳定了，就改成散剂。

   刚才我所说的剂量，甘遂末0.9克，大黄0.6克 ，芒硝0.3克，它是装在胶囊里头吞服的，就这个量是一天的量分两次吃，大概一个胶囊装0.3 - 0.4克，所以0.9、0.6、0.3克，合起来不到2克，只1.8克，可能会装4 - 5个胶囊，分两次吃就可以了。

   他们第一批观察的40例，上消化道穿孔引起的腹膜炎的病人，用上这些药物以后，穿孔全部闭合，腹膜炎的体征全部消失，没有手术。

   其中有两例病人，怀疑其穿孔可能有胃癌的存在，怀疑他可能是癌性的穿孔，所以在他的腹膜炎的体征消失全身状况比较好的情况下，择期手术，打开一看，果然是胃癌，穿孔非常大，有一个1.5乘2.0厘米的穿孔，这就是巨大穿孔，即使这么大的一个穿孔用上大陷胸汤，或者大陷胸汤这三个药做成的散剂以后，那个穿孔也被大网膜所包裹，穿孔也闭合了，可见这张方子，治疗消化道穿孔引起的这种腹膜炎，只有它没有合并严重的象感染性中毒休克这样的并发症的话，用它还是比较安全的，疗效也是比较可靠的。

   这就使我们联想到，我们上次课所说的清代末期的那个王季寅先生，他应当说是一个消化道，具体的说就是胃穿孔引起的腹膜炎，所以他用大承气汤，用完了就要虚脱，他用了大陷胸汤，逐渐逐渐穿孔闭合，腹膜炎的体征逐渐消失。

   就大承气汤和大陷胸汤来说，这两个方子的药物组成上，都有大黄和芒硝，用枳实和厚朴结合大黄、芒硝的是大承气汤，用甘遂结合大黄、芒硝的是大陷胸汤。

   大承气汤用上枳实、厚朴以后促进肠蠕动，提高肠道的张力，也提高肠内的这种压力，所以很有可能就由于肠道内的压力增加，就可能会把肠道内的内容物压入腹腔（这个我没有做过动物实验），这是我们在想，这样很可能就会加重腹膜炎的这种症状，所以海南岛的那位外科医生，为什么对消化道穿孔导致的弥漫性腹膜炎的病人用了大承气汤以后，用一个重一个，其间还有两个导致死亡的，这就是因为，用大承气汤它不能够治疗腹膜炎，不能够促进消化道穿孔的闭合，反而有可能把消化道的内容物给压入腹腔，加重了腹膜炎的这种病情，所以遇到这种证候，我们一定不要用大承气汤，而可以选用大陷胸汤。