（一）大结胸证——大结胸部位偏中的证治

B、大结胸部位偏中的证治：
原文134、太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。
解词：(1)客气——即外来的邪气。邪从外来，非身体素有，故称“客气”。
        (2)阳气内陷——指太阳气不能向上向外抗邪于表，也即表邪随阳气的内陷而入里。
        (3)懊憹——即心中烦热，闷乱不安。
        (4)剂颈而还—剂通齐。指只见头部汗出,齐颈部而止,颈部以下无汗。
语译：太阳病，脉浮而动数，浮为感受风寒之邪所致的表证，数有化热之象，动脉主痛，主要见于疼痛病症，多为中焦停聚有形病邪，脉数说明热邪尚未与有形病邪交结成实，仍以表证为主。临床表现为头痛发热，微盗汗出，恶寒。医者以其中焦停聚有形病邪，采用下法，反而导致热邪内陷，与有形病邪交结成实，数脉反而变为迟脉，病邪交结于胃脘，故在胃脘部出现剧烈疼痛；邪热内聚，扰动于胸膈，则躁烦，甚则心中懊憹；有形病邪阻滞气机则短气。此证为热邪内陷与有形水饮交结于胃脘部，产生以硬结为特征的大结胸证，当用大陷胸汤治疗。内有水湿病邪，热邪内陷，与水湿郁蒸还可出现但头汗出、小便不利，湿热内蕴，不得宣泄，可形成黄疸。
参考原文135、伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。
分析：外感病得之六七日，外邪与水热邪气互结于心下而成结胸，见脉沉而紧，脉沉主里，脉紧主痛，证见心下痛、按之石硬（是腹膜炎所致之压痛、反跳痛，肌紧张等腹膜刺激征的表现），可用大陷胸汤治疗。注：以上脉沉紧、心下痛、按之石硬是大结胸三证。                             
136、伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。
分析：一个外感病，得之十余日，热结在里指热结在阳明；复往来寒热指的是少阳邪郁，少阳郁邪兼阳明不和者，可用大柴胡汤，提示了结胸证和大柴胡汤证鉴别。但结胸无大热是指既无阳明日晡潮热，也无少阳往来寒热，这是热邪和水邪结在胸胁的表现。结胸证也有但头汗出，是因水热互结，热邪被水邪牵制而不得外越，故身无汗，阳热上蒸，可见但头汗出。
以上心下痛、按之石硬、脉沉紧、但头汗出、短气躁烦、心中懊憹，即大结胸证病位偏中的临床表现。
C、大结胸邪结部位偏下的证治：
137、太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。
解词：(1)日晡所——日晡，申时的别称，即下午3-5时；所，不定指代词，是前后、左右的意思。日晡所，即下午3时-5时前后、左右。
(2)潮热——发热如潮水之起落，定时而发，至时而降。
(3)不可近——形容疼痛拒按不可触碰的样子。
分析：太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，是阳明燥热伤津的表现，阳明燥热内盛，可以有不大便。日晡所，日晡是申时的别称，即下午3-5点前后左右，阳明经旺于申时，如果阳明有热，则于此时正邪相争激烈，热势就明显升高，就象江河湖海之涨潮落潮一样，那么有规律，所以叫“日晡所发潮热”。说“日晡所小有潮热”，提示热势不高。但“从心下至少腹硬满而痛不可近”，是大结胸病位偏下的临床表现，也就是说整个腹部有压痛、反跳痛、肌紧张都存在，这实际上是一个弥漫性腹膜炎的体征。喜按为虚，拒按为实，实证是拒按的，这种病人特别害怕别人碰他的肚子，别人靠近他，他都害怕（注：余泽润认为，这点很符合空腔脏器穿孔，合并弥漫性腹膜炎的特征）。“从心下至少腹硬满而痛不可近”说明病变范围广，临床证侯重，是一个比较重的大结胸证。
结胸证伴有阳明腑实证，要用大陷胸汤，因大陷胸汤既可清泻阳明，又可泻热逐水；而大承气汤只能清泻阳明，不能泻热逐水。故不能治疗大结胸证。
        提要：论述大陷胸汤的适应证及其与发黄证、大柴胡汤证、阳明腑实证的鉴别。
分析：1、结胸：
成因：太阳表证误下，邪气入里化热，或太阳表邪入里化热，邪热与水饮结于胸膈脘腹。
病位：邪结胸胁心下。
症状（主症）：心下痛，按之石硬（即腹肌紧张，腹膜炎）；或膈内拒痛（表现为胃脘部结满紧实，疼痛剧烈，按之坚硬而拒按，多波及胸胁）；或从心下至少腹硬满而痛不可近——水热互结，邪气盛实，气血阻遏，不通则痛。注：临床所见，本证疼痛拒按，压痛，反跳痛，肌紧张诸证皆可见。
短气，烦躁，心中懊憹——邪结于胸，气机受阻，故短气。邪热内扰故烦躁而闷乱不安。
但头微汗出——水热互结，郁热不得外越，故身无汗，但头为诸阳之会，阳热上蒸，则可见头部出汗。
脉沉紧——沉为在里；紧主疼痛，为邪实之主脉。
脉沉紧，心下痛，按之石硬为结胸证的典型表现，称结胸三症。
次症（伴见症）：舌上燥渴、日晡所小有潮热等，属阳明里实证。
不大便——有形病邪聚于胃脘，致胃肠之气不通。
舌上燥渴——阳明燥热伤津；
日晡所小有潮热——水热之邪互结，与阳明腑实并见，阳明旺于日晡，故见日晡潮热。但本条言小有潮热，说明阳明实热邪气并不严重。
2、大结胸与湿热发黄、大柴胡汤证、阳明腑实证鉴别：
（1）大结胸与湿热发黄证鉴别：但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄——误下邪入中焦，与湿相聚，湿热郁蒸于上故头汗出，湿热不得外越，故身无汗。小便不利——湿热不得下行。身必发黄——湿热蕴结于脾胃，熏蒸肝胆，胆汁外溢。
鉴别：病机上结胸是水、热互结；发黄是湿、热互结。症状上，结胸、发黄皆可伴见胸胁疼痛，但结胸是胸膈脘腹疼痛硬满，疼痛程度较重，可伴压痛、反跳痛，肌紧张；湿热发黄虽有胸胁疼痛，但疼痛程度较轻，可有压痛，不伴反跳痛，肌紧张。
（2）阳明腑实证可有胸膈脘腹的疼痛，可与大结胸证鉴别：阳明腑实证有不大便、舌上燥渴、日晡潮热的特点，虽有绕脐痛、腹满痛拒按，但腹部无结胸证按之石硬的特点。阳明腑实证病位在肠腔；结胸证病位在腹膜、腹腔。有腹膜刺激征，压痛、反跳痛、肌紧张的是大陷胸汤证；无腹膜刺激征，只有腹满、腹痛，有压痛，伴有日晡潮热，不大便的是大承气汤证。
（3）大柴胡汤证也有胸膈脘腹的疼痛，需与大陷胸汤证鉴别：但大柴胡汤证既有阳明热结在里之证，又有少阳往来寒热之特征。且腹部无结胸证按之石硬的特点。
辩证要点：本证表现为水热互结之证侯特点。辩证要点是心下硬满，甚则从心下至少腹硬满而痛，不可触按，短气躁烦，头汗出，大便秘结，日晡小有潮热，口渴不多饮，苔黄腻或黄厚而燥，脉沉紧。
大结胸病机：邪热内陷与有形之水饮互结于胸腹。
治法：泻热散结，攻逐水饮。
方药：大陷胸汤。
大黄六两（去皮），芒硝一升，甘遂一钱匕。
上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末。温服一升，得快利，止后服。
现代用法用量：大黄30g，芒硝33g，甘遂0.5g。
先煮大黄，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末。分2次温服，得快利，止后服。
方解：大黄——泻热通便
        芒硝——软坚散结
        甘遂——峻逐水饮
        合用泄热软坚，逐水散结。
郝万山说：在煮本方药物时，要注意各药的先后顺序：先煮大黄，去掉药渣，纳入芒硝，上火煮一、两开，最后入甘遂末。因芒硝易溶于水，不需要多煮，甘遂泻下的有效成份不溶于水，需要以末冲服，才能发辉药效，所以只能先煮大黄。本方泻下猛峻，应中病即止，不可过服，以免伤正。
注意事项：
(1)方中甘遂泻下的有效成份难溶于水,只有以末冲服,在胃肠吸收,才能充分发挥药效。甘遂用量一般以2-3g为宜。本方为峻攻之剂，当本“大毒治病，十去其六”，得快利止后服。快利的判断有三点：A泻下三次以上；B其中至少有一次水泻；C泻下后，患者胃脘结满紧实明显减轻，有纳粥之欲。
(2)本证泻下后，可仿小结胸证继续治疗。若病情有反复，必要时再服一剂大陷胸汤。
郝万山说：清末医生王季寅，平素患慢性胃病，有一天出诊时饮食不慎，在回家的路上突然胃痛发作，痛如刀割，难以忍受。艰难回家后急就诊于临近针灸医生，施针后不见缓解，针医说：“王大夫，你的肚子坚硬如石，病情很重，针灸治疗无效，应该用药物治疗”。季寅初按阳明腑实证用大承气汤，服后排出一点大便，腹痛仍不缓解，又服1剂，进药须臾即大汗淋漓，辗转反侧，心慌心跳，将要虚脱。急进独参汤一杯，虚脱症状虽缓解，但腹痛如故。季寅暗自思忖：本病攻之无效，补之不成，事已致此，吾命休矣！苦闷忧虑间突然想起《伤寒论》大结胸证条有“从心下至少腹硬满而痛不可近”之描述与自己的病情相同，猛悟自己患的应是大结胸证，决定改用大陷胸汤，服完一剂，自己感觉与大承气汤不同，大承气汤喝完药力直抵少腹，不到半个时辰大便即拉下；而大陷胸汤服后，药力盘旋于胸膈脘腹之间，久久乃下，大约过半天时间，才泻下如棉油一样的大便碗许（显然是上消化道出血及病灶周围的炎性分泌物），腹痛随即缓解。过一时辰，再进药一次，胸膈脘腹的疼痛进一步减轻，第二、第三天，又各进药一次，发现肚皮软了，肌紧张消失了。
季寅暗自庆幸，由于辩清了证侯，选准了方药，救回了自己的性命。心想：既然效好，索性再服一剂以拔除病根，没想到药下咽不久，即觉心如掀、肺如捣、五脏鼎沸，大汗虚脱。急服独参汤一杯后，症状逐渐缓解。后用健脾养血，糜粥自养，过一段时日，逐渐康复。
郝万山教授按：《内经》说：“大毒治病，十去其六；中毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八”。本案说明，大陷胸汤作用猛烈，属大毒之品，应中病即止，勿使过之。否则就会发生严重不良反应，甚至危及生命！
现代研究：现代多用本方治疗急性肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、化脓性阑尾炎、粘连性肠梗阻、结核性腹膜炎、肠扭转、蛔虫性肠梗阻等类型疾病。以从心下至少腹硬满而痛不可近，伴短气躁烦，心中懊憹，不大便，日晡潮热，舌红苔黄腻，脉沉紧或沉实有力为辩证要点。
北京市第六医院治疗上消化道穿孔所引起的弥漫性腹膜炎40例，病重者用大黄9g，芒硝9g，甘遂末3g（分2次冲服），煮为汤剂，每日1剂，分2次服用；病轻者用甘遂末0.9g，大黄粉0.6g，芒硝粉0.3g（本院名321胶囊）装入胶囊吞服，每日服2次。配合输液等西医支持疗法，40例病人穿孔全部闭合，腹膜炎的体征消失。由此可见，大陷胸汤用于消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎，只要没有严重的并发症（如感染中毒性休克等），用本方安全有效，疗效确切。
现代药理研究表明，本方能增强肠蠕动，有很强的导泻作用；另外还有增强机体非特异型免疫功能，抗肾衰，加强利尿的功效。
本方与大承气汤均含硝、黄，但本方是甘遂合硝、黄；大承气汤是枳、朴合硝黄。临床实验证明：大承气汤能促进肠蠕动，提高肠道张力和压力，由于胃肠道的压力增加，会把胃肠道的内容物压入腹腔，从而加重腹膜炎症，故大承气汤不适于腹膜炎的治疗。
临床体会：刑锡波说：“本方不但治胸膈湿痰停滞有效，而用以治胸腔积液效果尤著。本方对排除胸水有一定效果，惟甘遂以送服药面为佳，若煎服用量增至10g，亦不如药面1.5g发挥之作用”。
余泽运按：本证从症状描述看，极似现代医学的急性胃穿孔并发急性弥漫性腹膜炎，及急性肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎等急腹症。由此类推，大陷胸汤似可试用于空腹胃穿孔及非血运障碍性肠梗阻，急性胰腺炎、急性胆囊炎等急腹症，见腑实便秘可下之证者