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2.热实结胸证 （1）大陷胸汤证【原文】 太陽病，脈浮而動數①，浮則爲風，數則爲熱，動則爲痛，數則爲虛。頭痛，發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣②動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣③內陷，心下因鞕，則爲結胸。大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還④，小便不利，身必發黃。（134） 傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之。（135） 傷寒十余日，熱結在裏，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱⑤者，此爲水結在胸脇也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（136） 太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所⑥小有潮熱⑦，從心下至少腹鞕滿而痛不可近⑧者，大陷胸湯主之。（137） 【词解】 ①脉浮而动数：指脉搏浮数之中兼有躁动之象。动，躁动。 ②客气：即邪气。因从外而来，故称客气。 ③阳气：此指表邪入里化热所形成的热邪。 ④剂颈而还：谓头面部汗出至颈部为止。“剂”同“齐”。 ⑤无大热：无少阳证的往来寒热和阳明证的蒸蒸发热。 ⑥日晡所：午后申时（下午3时至5时）左右。 ⑦潮热：发热如同潮汐，按时而发。 ⑧痛不可近：疼痛程度严重拒按。 【提要】 论述大结胸证的证治和鉴别诊断。 【释义】 134条宜分三段理解。第一段从句首至“表未解也”，是论述误下前的脉证。第二段从“医反下之”至“大陷胸汤主之”，系论述误下而致结胸证的证治。第三段从“若不结胸”至条尾，是论述误下而致发黄的变证。 太阳病脉浮而动数，是指脉见浮数而显躁动。浮主风邪在表，数主邪热，动主邪盛而致疼痛。数脉虽主热，但其热未与在里有形之邪相结，故言“数则为虚”。 “虚”非正虚之意，乃里无有形实邪之谓。头痛发热属于表证，提示表邪未解。“微盗汗出”属于里有邪热，乃卫气夜行于里使在里之郁热向外蒸腾所致。此时，因病人有恶寒症状，故虽有里热，但“表未解”也。因表邪未解，故纵有里热也不可冒然攻下。若反用下法，则表邪内陷，与痰水结于胸膈而成结胸证。邪热与有形之邪相结，气机不利，则动数之脉变为迟脉。胸中气机滞塞可见短气，心神被扰则烦躁懊恼，热邪与痰水互结而致心下硬满疼痛。此结胸主证已备，可予大陷胸汤逐水泻热。但若表邪未解而误下之后，并未形成结胸证，而致湿热蕴蒸而发黄疸。湿热纠结不解，热不得外越，湿不得下泄，可致头汗独出，小便不利。 134条论述了太阳病误下之后，表邪内陷所致的大结胸证，135条则论述了太阳病不经误下也可形成热实结胸的情况。伤寒日久不解，表邪可入里化热，若平素内有水饮，则热与水结形成属热属实的结胸证。文中“结胸”系指病位，“热实”则指病性。本条指出结胸证的典型脉象是“脉沉而紧”，“沉”为邪气在里，“紧”为邪结痛甚。水热互结于膈间，气血阻滞不通，故见“心下痛，按之石硬”，治以大陷胸汤泻热逐水破结。 136条论述了大结胸证与少阳兼里实证的鉴别。伤寒十余日，表邪入里化热，热结在里，应有大便不通的阳明腑实证，同时兼见往来寒热的少阳证，当属少阳阳明并病，宜用大柴胡汤兼而治之。但若是水热互结的大结胸证，则不会出现少阳证的往来寒热和阳明证的蒸蒸发热。因热被水遏，不能向外透越，故仅见头面部微微汗出而周身无汗。 137条论述了类似阳明腑实证的大结胸证。太阳病经过多次发汗，津液必伤；复加攻下，则使外邪化热内陷，热与水结更使津液不能布达，故见舌燥口渴。实热内结，腑气不通，故五六日不大便。燥热累及阳明可见午后潮热，但又因水热互结、热在水中而潮热不甚。“从心下至少腹硬满而痛不可近”，与阳明腑实证最具鉴别诊断意义。阳明腑实证为肠中燥屎阻结，其腹痛仅限于脐周，而大结胸证则是“从心下至少腹”。再者，本证疼痛很重，达到了“不可近”的程度，也是一般的阳明腑实证所不及的。 【病机】 水热互结，阻于胸膈。 【治法】 泻热逐水破结。 【方药】 大陷胸湯方 大黃六兩（去皮） 芒消一升 甘遂一錢匕 上三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內芒消，煮一兩沸，內甘遂末。溫服一升。得快利，止後服。 【方义】 甘遂苦寒峻下，攻逐水饮，大黄泻热荡实，芒硝软坚破结，三药合用，力专效宏，共奏泻热逐水破结之效。 【病案】 王某，女，24岁，1985年8月18日急诊入院。昨晚饱餐后突然心下胀满而痛，手不可近，左上腹有10×5㎝肿物，按之石硬，有结节感，伴有发热畏寒、呕恶，溲赤便结，舌质红苔黄腻，脉沉紧。B超提示急性胰腺炎伴胆结石。血清淀粉酶800单位。中医辨证为大结胸证，里热壅实。遂予大陷胸汤泻热攻里以破结：大黄15克，芒硝12克，甘遂末2克。先煎大黄，纳芒硝（去滓后）令沸后兑入甘遂末。服一剂便通痛解，诸症均减。又进二剂，腹痛无，纳增，体温正常。上方减甘遂，芒硝、大黄减量，加金钱草、海金沙、鸡内金、柴胡调治二十余剂，诸症均愈。B超显示肿块消失，胰腺正常，胆囊砂石明显减少，化验正常，随访年余未再复发。 |
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