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1发狂素某姓少妇病狂四载，延余至，病者卧床上，甫就诊，突被反手相掣，口出妄言。出谓其夫曰：脉虽未得，而劫夺之际，已领料其病情。讯其目珠之赤，盖已三年。每发不必有因，唯自禁食，登高歌哭，厉声叫喊，昼夜无眠，人莫能制，诸药罔效。其发一月，十日不已，已则如平人，惟食饮逾常，潮信衍期耳。为用大陷胸方，大黄一两、芒硝、甘遂各三钱、加甘草钱许，服剂须臾，吐泻交作，次日犹能起居。然静而可诊，两脉皆坚锐而数，按有胃气，因忆《内经》无过犯之旨，易以小剂，调胃承气继之。再泻十余行，口渴思饮，进稀粥碗余，熟睡一昼夜，起坐不支，然后以开窍利痰兼安抚药调养月余，最后以补心丸，归脾丸间用，两月寻愈。询其前事，如梦初觉。《医述》《名医经方验案》 2脑膜炎险症——张挚甫医案何某，男，3岁。于1938年诊于重庆。病发热气急，呕吐频频，迷睡昏沉，咬牙面青，角弓反张，手足抽搐，胃脘坚硬如石，病情险恶。其父母惊慌万状，手无措，曾抱孩至医院请求急诊，经化验检查，诊断为脑膜炎，必须住院医治。其父母以所需费用太巨，一时无法筹措，故服中药。乃书一大陷胸汤：制甘遂0.9克大黄4.5克芒硝4.5克（冲）前后连进3剂（制甘遂加至1.5克，大黄、芒硝各加至6克），服后下粪水及痰涎甚多，抽搐止，呼吸平，病有转机。续与甘寒生津之剂而告痊愈。《伤寒论方医案选编》《伤寒名医验案精选》 论：此就是小儿脑炎病，心下胃脘坚硬如石者，又变结胸也，大陷胸汤主之。 3胸膜炎结胸证——王付医案席某某，女，56岁。主诉：近1年来经常胸及腹部疼痛，在当地一家医院检查诊断为结核性胸膜炎，服用中西药症状没有明显好转而前来诊治。刻诊：胸及脘腹部疼痛剧烈，脘腹疼痛拒按，气短，胸闷，大便干结，排便困准，3-4天/次，小便偏黄，口干欲饮水不多，舌质红、苔黄厚略燥，脉紧弦。中医辨证：实热结胸证。治疗原则：清热涤饮，开胸散结。治疗方剂：大陷胸汤。大黄12g，芒硝5g，甘遂2g（另包冲服），6剂，煎煮大黄20分钟左右，然后再冲服芒硝与甘遂，每日1剂，每剂分2次服。 二诊：大便通畅，胸及脘腹部疼痛减轻，以前方加减治疗80余剂，病痊愈。《王付经方医案》 论：结胸则肺气不降，所以气短胸闷。肺气不降，不能通调，所大便干结。舌红为火升不降，苔黄厚燥者，胸膈湿热，上焦不通也。脉紧弦者，应是内结之脉。胸及腹痛拒按，此即是从心下至少腹痛不可近的提纲证。大陷胸汤，开胸散结也。 4急性腹膜炎——刘渡舟医案 李某，女，15岁。病起于外感，高热，39.5℃，头痛，肢体酸楚。至五六日后，突发上腹部疼痛，午后发热更甚，经某医院诊断为急性腹膜炎，准备收入住院治疗。其父考虑到经济比较困难，转而求治于中医。切脉弦紧有力，舌质红绛而苔腻，皮肤亢热，腹部板硬疼痛拒按，大便已七日未解，小便短赤，时发谵语。此为邪热内陷，与水饮相互凝结而成结胸证，宜急下之。大黄6克芒硝6克甘遂末1克（另包）冬瓜仁15克苡米15克桃仁9克滑石9克芦根15克 先煎大黄等物，汤成去渣，纳入芒硝微沸，再下甘遂末和匀，温分二次服下。初服后约一小时，大便作泻，但不畅快；二服后不久，大便与水齐下，随之脘腹疼痛顿释，发热渐退。嘱令糜粥调养而愈 解说：大陷胸汤是治疗大结胸证的主方，泄热逐水的力量较为峻猛，临床施用时要注意药量宜轻，中病即止。尤其是甘遂一物，性猛有毒，难溶于水，不但要注意其用量，而且要用粉末冲服，才能发挥疗效。临床辩大结胸证，要抓住以下特征：一是脉沉紧有力；二是胸腹部位硬满疼痛，按之硬如石。因为其病位比较广泛，“从心下至少腹硬满而痛”，所以称之为大结胸。从诊断角度看，仲景所谓的“按之石硬”或“不可近”，一方面说明了病证的严重程度；另一方面则提示医家，凡临证诊疾，有腹部疾患者必须进行腹诊，亲手切按，以别病情。比如大结胸证与阳明腑实证，二者均可出现高热，脘腹疼痛拒按以及大便燥结不下等症状，但如果在腹诊中发现按其腹而石硬，就属结胸证，否则便是阳明腑实证。《临证指南》
甘遂 16大结胸证王某，男，32岁，住院号0372，患者于1983年7月14日因脘腹胀痛，三日无大便急诊入院。其人素肥，冬夏皆饮冷水，微嗽多痰，常吐涎沫。十日前患感冒，经用西药汗出热退后，继觉胸膈痞满、大便不畅、头眩，不思食。某医投泻药一剂（药物不详），泻下稀水样便十余次，诸证不减。患者呈急性病容，表情极度痛苦。头微汗出，晡时潮热，神志清楚。心下少腹硬满疼痛，拒按，手不可近。心烦不安。舌燥苔黄腻。喜冷饮，水入即吐。寸脉浮，关脉沉紧。不恶寒，微热（37.3℃），呼吸与转侧胁下无刺痛。辨证分析：患者心下至少腹时硬满疼痛、拒按，手不可近，且三日无大便亦无矢气，是有形之邪在里，腑气不通；舌燥、苔黄，心烦、喜冷饮，说明有里热；多痰、吐涎沫，头眩、胸闷，水入即吐，脉沉，是水饮为患。《伤寒论》曰：“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。”据此，本证应为大结胸证，拟大陷胸汤泻热逐水：甘遂（醋炒）3克、大黄12克、芒硝9克，煎服。药后，果得快利十余次，泻下皆稀水与冻胶样便，诸症悉减。按前方更投一剂，嘱其分四次缓服（日进一服）。十日后，诸证皆除，唯右下腹按之尚痛，有软包块若鸡子大。继投薏苡附子败酱散一料，出院将息，经月而愈，未复发。（《内蒙古中医药》1984年1期48页）《经方研习》 论：常吐涎沫，此是肺气不降，津不雾化而上涌也，一有感冒，表里不通，肺气壅闭，则病结胸，胸膈硬满疼痛也。舌燥与吐涎沫，似并不相符，但气逆津涌，而火也逆升，所以舌燥。苔黄腻者，腻为结胸，上焦不通，黄为胃气不降也（也是火郁于土之义）。结胸的大部分舌象，都是黄腻。 17结胸失治证——范中林医案 范某，女，22岁，农民。两岁时开始腹胀，其后发展到全身皆肿，肌肉变硬。下阴常流黄水，臭味异常。十多年来，病魔缠身，其父为之四处求医，未见显效。1969年8月，前来就诊：腹胀如鼓，胸胁满闷，皮色苍黄；全身肌肤胀硬。大便常秘结，所下如羊粪，已四日未行；下阴不断渗出臭黄水。舌质深红，苔黄燥，脉沉实有力。此为阳明腑证兼水热互结。法宜峻下热结，兼逐积水，以大承气并大陷胸汤加味主之：生大黄18g，厚朴30g，枳实30g，芒硝30g，甘遂1.5g（冲服），芫花1.5g（冲服），桑皮60go先服一剂，泻下燥屎十余枚，并臭秽黄水甚多，腹部硬胀消失大半。续服一剂，胸腹肿胀皆消，全身肌肤变软，下阴外渗之黄水亦止。因自觉病势顿减，加以客居成都，经济困难，遂停药回家。 不久邻友来告，已康复如常。1979年7月追访，病愈结婚，并生一子。十年来身体一直很好。（《范中林六经辨证医案选》） 原按：患者虽病程颇长，因正值青春，素体阳旺。胸腹胀满，皮色苍黄，大便秘结，舌红苔燥，脉沉实有力，显然属阳、属热、属里、属实，正所谓“大实有赢状”。再观之大便硬结如羊屎，几日未行，应为阳明腑实，痞满燥实俱备无疑。然此证又现全身肌肤肿胀，从心下连及少腹，胀满尤甚，同时下阴流黄水而恶臭，皆为热结水积之象，即燥热结胸之证。由此形成阳明腑实为主，太阳结胸相兼，邪实病深，错综复杂之局面。热结须峻下，积水宜攻逐，病重不可药轻。因此，大承气与大陷胸汇成一方，大剂猛攻之，取其斩关夺隘之力。 膨胀系内科之重证。论治之关键，首在辨其虚实。一般而言，膨胀初起，气实病实，宜峻剂攻逐；若久病脏气日虚，则不宜峻消其胀。本例患者，虽病久而形瘦弱，但邪实而阳旺，故不可按久病多虚之常规论治。 按：范中林为火神派名家，以擅用附子著称，然而对阳证、实证亦颇擅长，观本案阳明腑实为主，太阳结胸相兼，邪实病深，病重不可药轻，以大承气与大陷胸汇成一方，大剂猛攻之，颇显功底。 原方中，系用甘前15g（冲服），芫花15g（冲服），用量过重，疑为笔误，为安全起见，编者根据常规用量，改为甘遂1.5g（冲服），芜花1.5g（冲服），留待高明指正。《拍案称奇》 论：脉沉实有力者，此是实证。全身皆肿，又肌肉变硬，这是外感伤寒，表寒不解，气郁为水之肿象。寒性收缩，肌寒不解，筋脉挛结，所以肌肉变硬，也就是伤寒体疼症的变象。沉实有力，此为阳明腑实之脉。腹胀如鼓，或是燥屎急下之症，胸胁满闷者，此气上壅塞之象，大承气汤泻阳明胃肠，加上甘遂，连上焦胸膈壅塞，一块泻了。
18伏暑挟饮结胸薛于逵，年三十岁，隆昌县征收局会计员。先有饮容，夏月奔走烈日，感受暑邪，内伏深秋凉气，外来而病。局长傅君远村，处以十枣汤，连服二剂不应。证候：从胸下至少腹硬满，胀痛拒按，溲赤便闭，口渴不敢饮，稍饮则胀满愈增，短气不足以息，心中烦热，头汗微出，午后潮热。 诊断：脉沉紧而数，苔黄糙厚黏，板实不松舌老赤，尖有刺点。脉证合参，《伤寒论》所谓结胸热实之证。彼因误下外邪随太阳之气陷于胸膈膜油之中，阻遏正气，不能上达，所饮之水，停积膜中而成饮。心火不得下交，郁而为烦。水火交结，充塞膜油之中，胀满硬痛，而为大结胸证。言大者，所以别于小结胸也；言热实者，所以别于寒实结胸也。此则先因伤饮成痞后，伏暑邪与饮相搏。虽非误下同为邪陷，因为水火交结，暑门有此，诚哉。仲景《伤寒论》包括百病，是广义的，而非狭义的。十枣汤单泻其水，不能泻火，用于此证，但治一面，自然无功。而不见过者，以有饮痞当之也，不然十枣汤，岂轻易尝试之剂耶。 疗法：实则泻之，水火交结，则宜水火兼泻。遵仲景大陷胸汤成法，加黄连，滑石以清伏暑。处方：生大黄二两、白芒硝二两、生甘遂末五钱（调服）、雅黄连三钱（杵碎）、白滑石六钱。 次诊：结胸热实，两进大陷胸汤，腹中微鸣有气，抵拒，得下不爽，胀硬不减，脉愈紧搏，是交结太甚，气闭不通。且已五日不沾粒米，若不急急攻夺，正气一溃，脉转浮大，恐虽下亦死，英雄无用武之地矣。宜于夺水泻之中大泻。气闭，气通而结者自开。仍拟大陷胸汤复入大圣潜川丸加味，得快利后，再商缓治。 次方：生大黄四两、白芒硝四两、生甘遂末一两（调服）、郁李仁五钱（捣）、薤白五十粒（剥）、大腹皮五钱、牵牛子四两（碾）、广木香一钱。 效果：服后腹中鸣响有声，转气直趋小腹，大解泻出黄色胶涎甚多，自觉腹壁黏著如层层剥落者。然一剂服完，大泻八九次，而大小腹始柔，胸下仍拒按。改用小陷胸汤调之渐瘥。惟苔退未生，终用一味石斛汤养之，布新苔而全愈。（《全国名医验案类编续编》）《名医经方验案》 26肠穿孔腹膜炎 李某，男，18岁，学生，住院号68359，1975年9月24日急诊入院。主诉：晚饭后两小时突然上腹剧痛，为持续性，不放射，伴恶心，呕吐食物一次，约100毫升，无冷热。有胃痛史三年，经常发作，近一周来发作频繁，每于饥饿及进食后引起上腹作痛，经治疗无效。 体检：体温37℃，脉搏84次/分，血压130/80毫米汞柱。舌红苔白，脉弦滑。呻吟不已，屈曲卧位。头颈、心肺正常。腹平、腹式呼吸消失，全腹均有明显肌紧张，上腹有明显压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意。肝浊音界消失，移动性浊音（-）。肠鸣音弱，脊柱四肢（-）。 实验室检查；白细胞13，000，中性94%，腹腔穿刺为粘稠黄色脓性液体（15毫升），反应呈碱性，镜检见脓球满视野，红细胞1-2，x线检查；右膈下有游离气体。西医诊断：十二指肠溃疡并发穿孔，弥漫性腹膜炎。中医辨证：水热互结，证属结胸。 治疗经过：24日晚10时住院，给予禁食，胃肠减压，输液，针刺止痛，半坐位。25日体温38.3℃，全腹痛减轻，满腹均有肌紧张，压痛反跳痛以下腹为重。肠鸣音未恢复。舌苔黄腻，予生甘遂面0.9克，大黄0.6克，芒硝0.3克。1日2次。26日药后，稀便四次，腹痛减轻，腹膜炎体征消失，体温渐退，再服上药一次，逐渐恢复。（北京市第六人民医院外科中西医结合病房.1977）《伤寒论方医案选编》 27急性阑尾炎——闫云科医案 闫某，男，32岁。腹痛五日，市某医院诊断为急性阑尾炎，注射青霉素四天，发热虽退，疼痛未已。嘱令手术，彼惧开刀，求服中药。右侧少腹硬满疼痛，手不可近，时剧时轻，痛甚时手足厥冷，面惨色变，腹中辘辘水声，清亮可闻，恶心欲吐，三日未得更衣。舌苔黄腻，脉象沉弦有力。 审症察脉，病属结胸。结胸一证，为水热互结而成，水热痞阻于中，致升降障碍，传导失司，上湿下燥，因之而成。曹颖甫先生善用仲圣陷胸汤，姑仿效之。拟大陷胸汤原方：川军10g 芒硝6g 甘遂3g（冲） 大陷胸汤果然无敌天下，服后片刻，腹痛大作，暴泻数次，疼痛随之减轻。后投大黄牡丹皮汤五剂，疼痛尽失。三味廉药，得免金刃之苦，诚幸事也。《临证实验录》《经方直解》
28孕妇结胸——叶桔泉医案徐姓女，41岁。有胃病史。时值夏季，不慎口腹，复感外邪，热多寒少，类似疟疾，旋即但热不寒，烦闷呕吐。诊时，自言胸闷欲死，烦乱叫喊，大便已五六日未下，因怀孕3月，医者投鼠忌器，不敢用药。诊脉沉弦而实，舌苔白厚而腻，罩黄苔湿润，口渴不欲饮，发热不高，自谓腹痛，按之，痛在胃脘，胸胁间胀满，膈内剧痛，短气躁烦，上腹部硬满而痛，此属“热实结胸”。经文有“有故无殒”之训，径与大陷胸汤合当归芍药散（制甘遂末1克分冲，生大黄10克后下，风化硝12克分冲，当归、白芍、泽泻各6克，白术、茯苓各8克，川芎5克）。服后呕吐痰涎，大便畅下，痛苦顿释，继以小陷胸汤加味调治，逐渐而愈。《中医百年临床家——叶桔泉》 论：不食口腹，是食伤于中，复感外邪，肺气壅闭，上焦不通，经热内陷胸膈，则病结胸。本有身孕，而不敢用药。实则实治，有故无殒。 29孕妇伤食结胸——叶桔泉医案许某，女，34岁。怀孕四个月，时值夏季，饮食不慎，消化不良，一日忽发胸闷腹痛，转辗床褥，烦躁呼号，胸闷欲绝，发热口渴，欲呕不得吐，舌苔白腻垢厚。诸医或谓胎动攻冲，势必流产，议论纷纷，咸皆不敢处方。诊得脉沉有力，胸脘胀实，按之更痛，大便不行，断为实热结胸，以大陷胸汤加柴胡、黄芩、知母。众医互视以目，其丈夫持方，不敢购药。徐生因随侍余诊之故，深信经方，力主购服，进药后大便畅下，酣然入睡（因已两昼夜不得安睡故）。睡醒后，诸症若失，经方之效有如此者，古以“有故无殒，亦无殒也”之训，嗣以理中汤调治而痊。《中医百年临床家——叶桔泉》 |
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