《处方纲要》（各论--第二章）

    第二章. 泻下剂处方法



一、概说

泻下剂是在下法的指导下，以泻下药为主组成，功能通导大便，荡涤积滞，治疗里实证的一类方剂。因此欲组织好泻下剂，必须先对里实证、下法及泻下药的性效，有充分的了解。
何谓里实证？《景岳全书·传忠录里证篇》说：“里证者，病之在内脏也。”；《素问·调经论》说：“实者，外坚充满，不可按之，按之则痛。”；《素问·玉机真脏论》说：“脉盛、皮热、腹胀、前后不通、阍瞀，此谓五实。”。这就是说里实证大致具有三个特点：(1)病位在脏腑(主要是阳明之腑)；(2)病因为宿食、燥屎、实热、冷积、痰积、虫积、水饮、瘀血等有形实邪壅结于里；(3)性质属实，有一组大便秘结，腹痛拒按，脉实有力的典型症状。所以《伤寒论》214条曰：“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之”；241条曰：“病人不大便五六日，绕脐痛，发作有时者，此有燥屎，下之则愈。”但由于成因与性质不同，同一里实证又有热结、寒结、燥结、水饮，及实中挟虚五种类型，而且各有自身的特点。大致是潮热、苔黄、大便热臭为热结里实的特点；畏寒、便秘、苔白、脉沉紧，为寒结里实的特点；大便干燥、苔黄欠津，为燥结里实的特点；胸腹积水、二便不通、舌苔水滑，为水饮内结里实的特点；腹痛便秘、少气脉虚，为里实挟虚的特点。这是里实证的一般情况，也是组织泻下剂的客观依据，应首先掌握。
下法时通过泻下方药以通大便，荡里实，去陈莝，洁净腑，使停留于肠胃的有形实邪，如宿食、燥屎、实热、冷积、痰积、虫积、水饮、瘀血，由大便排出的一种治法。首先见于《内经》，如《素问·阴阳应象大论》曰：“其下者，引而竭之；中满者，泻之于内……其实者，散而泻之”，“血实宜决之”。说明运用下法，以病在中下，腹满里实为原则。辞后张仲景结合临床实践又将下法分为峻下、轻下、缓下、润下数种，并创制了许多泻下方剂，如三承气汤、麻子仁丸等，充实了下法的内容，扩大了下法的使用范围。因而金元张从正指出：凡“积聚陈莝于中，留结寒热于内”，皆宜下法攻逐。但这些提法均泥于《伤寒论》关于数日不便，结粪燥屎已成，和“伤寒下不厌迟”的观点。于是明末温病学家吴又可提出了“温病下不厌早”之说，认为不必拘于结粪。接着叶天士、吴鞠通等人又据而创制了急下存阴、增水行舟方法，下法的内容方渐趋完善。所以现代医药方书在总结前人经验的基础上，结合里实证的证候类型，将下法归纳为寒下、温下、润下、逐水、与攻补兼施五类，供临床使用。这是下法的含义及其源流情况。
至于泻下药的性效则表现不一，总的来讲皆具泄降之性，皆入脾胃大肠经，皆可通导大便，荡涤里实。但分而言之，同中有异。从药性论，有寒凉泻下(如大黄、芒硝、番泻叶、甘遂、商陆、二丑等)，甘平润下(如火麻仁、郁李仁、蜂蜜)，温热攻下(如巴豆、续随子等)三类。以泻下力量强弱论，则分攻下(如大黄、芒硝、番泻叶、巴豆)，逐水(如大戟、芫花、甘遂、二丑、商陆)，与缓下(如火麻仁、郁李仁)三类。从作用机理来谈约分两类：一类为刺激性泻下药，其中有的直接作用于肠壁，引起肠蠕动增强而泻下，如大黄；有的刺激神经，反射性引起肠道蠕动增强而泻下，如巴豆；有的使肠道分泌增加，肠腔容积增大而引起泻下，如芒硝；有的既能刺激肠道引起泻下，又有利尿作用，如甘遂。另一类是润滑性泻下药，如火麻仁，这类药物均含有油质或蜡质，服后在肠内不易吸收，而引起润滑作用，同时阻止肠内水分的吸收而致通便(见《中医治法十论》)，这是泻下药性味功效的要点，虽未能尽善，但掌握了它，则组方遣药亦大体有了方向。



二、泻下剂处方原则

常言道：“无规矩，不能成方圆”。故组成泻下剂必须先掌握以下原则：其一，以病位在里、病因为有形实邪结聚肠胃，性质属实为依据，并以腹痛便秘、脉实有力的一组典型症状为主要应用指征；其二，以通导大便、荡涤里实为指导方法；其三，以泄降通便、攻逐里实的泻下药为主要成分。在此前提下，再根据里实证的不同证型，不同治法，和各种泻下药性效特点去考虑具体的方药。兹分述如下：



三、各类泻下剂处方法


(一)寒下剂处方法

寒下剂是以寒凉性泻下药为主组成，功能通腑泻热，荡涤热结，治疗热结里实证的一类方剂。
热结里实证以实热燥屎结聚肠道，腑气不通为主要病机；以大便秘结、腹满而痛、潮热苔脉实有力为主要指征。所以《伤寒论》209条曰：“阳明病，潮热。大便微硬，可与大承气汤；若不大便五六日……此有燥屎也，乃可攻之。”。《温病条辨》曰：“阳明温病，汗多谵语、苔老黄而干者，宜小承气汤。”。故治宜寒下，处方遵照《素问·至真要大论》：“热者寒之”，“实者泻之”，“酸苦涌泄为阴，咸味涌泻为阴”之训，以苦寒、咸寒之品如大黄、芒硝为主要成分，清之泻之。但由于热结里实证有属于水热互结，瘀热互结和单纯实热积滞内结的不同证型；病变部分虽多在中下，亦有涉及中上焦的；又“秽物之不去，多因气机之不顺”，甚至尚有气血壅滞，故具体的处方方法便同中有异。陈莝去而肠胃洁，气血通而疼痛止，故如纯系实热内结成实，阻滞气机，或壅滞血脉者，可酌情辅以行气导滞或活血祛瘀，促使大便通利，胀痛缓解，如大、小承气汤之用枳实、厚朴，复方大承气汤之用桃仁、赤芍、莱菔子。若系瘀热结聚肠道，酿成肠痈，甚至局部有肿块者，则辅以活血祛瘀，散结消肿；如热毒较重，疼痛较甚者，可更加活血止痛与清热解毒之品，如大黄牡丹汤之用桃仁、丹皮、冬瓜子，兰尾化瘀汤之用川楝(子)、玄胡(索)，兰尾清化汤之用双花(金银花)、(蒲)公英等。若系水热互结胸腹，症见大便不通、舌燥而渴、脘腹硬满而痛，则伍以逐水药，使泻热与逐水并行，如大陷胸汤以(芒)硝(大)黄配伍甘遂。必要时也可伍用行气活血之品，促进水热消散，如甘遂通结汤配伍木香、厚朴、桃仁、赤芍等。如系湿热壅盛上中二焦，胸膈烦热、口舌生疮、便秘溲赤者，则本上病下取，清上泻下之法，伍用清散之品，如凉膈散之伍用栀(子)(黄)芩(连)翘薄(荷)等。


【临床实践举例】

例一：曹颖甫诊治江阴街内肉庄吴姓妇人，病起六七日，壮热、头汗出、脉大，便闭、七日未行，身不发黄、胸不结、腹不胀满、惟满头剧痛、不言语、眼胀、瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。曹曰：目中不了了，睛不和，燥热上冲，此《阳明篇》三急下证之第一证也。不速治，病不可为矣。遂书大承气汤方：大黄四钱、枳实三钱、川(厚)朴一钱、芒硝三钱，与之。并嘱其家人速煎服之，竟一剂而愈。(《经方实验录·上卷》，曹颖甫，上海科技出版社，1979年8月版，34页)

例二：陆左，病脐右斜下一寸处疼痛，右足拘急、不得屈伸、伸则牵腹中痛，此西医所谓盲肠炎也。脉大而实，当下之，用仲景大黄牡丹皮汤法：生军(大黄)五钱、芒硝三钱、桃仁五钱、冬瓜仁一两、丹皮一两，与服。前后诊治三次而告痊愈。(《经方实验录·下卷》，曹颖甫，上海科技出版社，1979年8月版，92页)

例三：沈家湾陈姓孩年十四，独生子也。其母爱逾掌珠，一日忽得病，邀余出诊。脉洪大、大热、口干、自汗、右足不得伸屈。病属阳明，然口虽渴、终日不欲饮水，胸腹如塞、按之似痛、不胀不硬、又类悬饮内痛。大便五六日未通，上湿下燥，于此可见。且阳明之湿内入胸膈，与阳明内热同病，不攻其湿痰，燥热焉除？于是疏大陷胸汤与之：制甘遂一钱五分、大黄三钱、芒硝二钱。事后追思，深悔孟浪，至翌日黎明，即亲往询问。据其母曰：服后大便畅通，燥屎与痰涎先后俱下，今已安适矣！其余诸恙亦均霍然。(《经方实验录·中卷》，曹颖甫，上海科技出版社，1979年版，69页)

按：上述三例同属热结里实证，皆以寒下法取效。但由于例一为实热燥屎内结的阳明腑实重证；例二为瘀热结聚肠道的肠痈；例三为水热互结的结胸证，故虽皆以寒下药(芒)硝(大)黄为主，配伍却截然不同。例一配伍了枳实厚朴，共成峻下热结剂；例二配伍了丹皮、桃仁冬瓜仁，共成泻热逐瘀，消肿散结剂；例三配伍甘遂，组成泻热逐水剂，贯串了辨证用药的精神和寒下剂的处方方法，故皆方证相符，恰中病机。


(二)温下剂处方法

温下剂是以温下药为主，或以温热药与寒下药合并组成，功能温里通便，攻逐冷积的一类方剂。适应于寒冷积滞内结成实的腹痛便秘证。
寒冷积滞内结成实之证有冷积与寒邪两种因素。“寒者热之”，“实者泻之”，寒邪非温不化，积滞非下不去，故此类方剂常以温里祛寒药与攻下积滞药相辅而行。但应分清缓急轻重。如发病卒暴，病情危急，卒然心腹胀痛、痛如锥刺、口噤暴厥者，非斩关夺门。性热峻下之品与温里祛寒药或寒下药结合组方，如三物备急丸之用巴豆伍干姜、大黄；如发病缓慢，病情轻缓，证见腹痛便秘、苔白厚、脉沉紧者，则本温里祛寒，缓通大便之法，以温里药与寒下药或再佐以甘缓之品组合成方，如大黄附子细辛汤与大黄附子甘草汤之用大黄配附子和细辛或甘草等。因大黄配附子，寒性散而走泄之性仍存，虽下而不峻猛，佐伍细辛可加强散寒止痛之功，配伍炙甘草补益缓急，则寒散积去而不伤正，两全其美。


【临床实践举例】

例一：刘??，男，38岁，汽车司机。于1980年7月20日出车运煤，至中午气候炎热，饥渴交迫，便停车就餐。因过食生冷，黄昏即感不适，深夜腹中剧烈冷痛，欲吐不得，欲泻不能，挨至次日迎余诊治。观其舌苔青白厚腻、脉象沉紧，冷积内停无疑，随用温下法。处以：大黄10g、附子6g、细辛3g、莱菔子10g、木香9g、玄明粉6g，服一剂便排便排气，腹痛消失。

例二：一患者，脾肾之阳素亏，醉饱之日偏多，腹痛拒按、自汗如雨、大便三日未行、舌垢腻、脉沉实。湿痰积滞闭结于内，非下不通，而涉及阳虚之体，又非温不动。许学士温下之法原从仲景大实痛之例化出，今当从之。处方：制附子、肉桂、干姜、生大黄、枳实、厚朴。(《清代名医医案精华·张仲华医案精华》，秦伯未编纂，上海卫生出版社，1958年版，10页)

按：上两例皆属寒结里实证，故皆宗温下之法，用大黄附子逐寒通便。但由于例一积滞较甚，例二寒邪偏盛，故前者伍用元明粉、莱菔子等着重攻逐冷积。后者伍用肉桂、干姜加强温阳祛寒之力。可见组成温下剂除掌握寒结里实证这个要点外，对于寒结的轻重缓急，和是否合并气滞，或阳虚等，亦应辨别清楚。


(三)润下剂处方法

润下剂是以质润多脂，能润燥滑肠、缓通大便的药物为主组成，功能润滑肠壁，促进排便的一类方剂。适应于肠燥便秘证。
肠燥便秘证有阴津亏损与大便燥结两种因素，此类病症实而不甚，重在“燥”字，故只可根据“燥者濡之”，“实者泻之”，肠燥非润不滑，便秘非下不通之训，润通大便。处方以润燥多脂之品，或润补精血之品与泻下药复合组成。但此类病证有属于热邪伤津或素体火盛津亏所致者；有属于肾虚或病后、产后精血亏损所致者，故具体处方应如何配伍，又各有不同。一般来说，如系热邪伤津，肠燥便秘，性质属实，可任泻下药，则润导与泻下并施，方以质润多脂之品与养阴和里之品为主，配伍泻热通便、行气导滞之品复合而成，如麻子仁丸之用(火)麻(仁)(杏)仁(白)芍(蜂)蜜，配伍枳(实)(厚)朴大黄；五仁丸之用桃(仁)杏(仁)松(子仁)柏(子仁)郁李(仁)，配伍陈皮。若系体虚精血亏损，肠燥便秘，则温润缓通，方以能温肾润肠，补益精血之品为主。但质润之品易生腻滞，虚人用下须防下陷，故必要时尚须配伍理气健脾，升阳举陷之品，以收补而不滞，欲降先升之妙，如润肠丸之用(当)归(大)黄麻仁配枳壳，济川煎之用(当)归(熟地)黄(肉)苁蓉配枳壳升麻等。


【临床实践举例】

例一：叶天士治一人，年高，下焦阴弱，六腑之气不利，多痛，不得大便，乃幽门之病，面白脉小，不可峻攻，拟五仁润燥，以代通幽……处方：火麻仁、郁李仁、柏子仁、桃仁、松子仁、当归、白芍、牛膝。尽剂而愈。(《临证指南医案》，原方未注分量)。

例二：旅大市轻工局职工医院肛肠外科，为防止肛门疾病手术后，第一次排便时由于大便干燥、疼痛出血，运用麻子仁丸治疗500例，有效者达479例(95.8%)，而且服用简单，长期服用无副作用。(《中医杂志》，1965年第10期，40页)

例三：国棉七厂张??，女，年高六旬，经常大便干燥，四五天一行。面色萎黄、腰酸怕冷、舌淡苔白、脉象沉细。证属肾气虚弱，精血亏虚，大肠传导无力。遂本温润通便法，处以：(肉)苁蓉12g、当归10g、熟地(黄)12g、怀牛膝10g、枳壳10g、升麻6g、莱菔子6g。间断服药六剂，大便正常。

按：上三例肠燥便秘证，各有侧重。一、三两例均涉及肾虚，但例一为肝肾不足，阴血亏损，虚的程度不甚，性质倾向于热；例三为肾气虚弱，精血不足，虚的程度略重，性质倾向于寒。故虽皆用有当归牛膝补肾养血，而例一配伍了白芍及五仁，清润通便，润大于补；例三配伍了(肉)苁蓉熟地(黄)与枳壳升麻等，温润通便，补大于润，且泻中有升。至于例二则属津枯肠燥热结，性属燥热里实，故采用润导而兼清泻的麻子仁丸以取效。可见组成润下剂当随证而异。


(四)逐水剂处方法

逐水剂是以攻逐水饮药为主组成，功能逐水消肿，治疗水饮内停，水肿胀满的一类方剂。
《金匮要略》云：“有水可下之”，《儒门事亲》曰：“经云：‘诸湿肿满，皆属于脾土’，如水湿壅盛而病水肿胀满，可用导水、禹功、量人虚实，泻下十余行，湿去肿减则愈矣！”，说明水肿胀满病可本逐水法，以逐水而又能利尿之药如甘遂、芫花、大戟、二丑、商陆为主组方，使水湿从二便分消。需要注意的是，这类药物力量峻猛，有一定毒性，稍过可以伤正，而水饮内停又往往伴有脾虚，亦可阻碍气机，泛溢肌表，故必须注意配伍。一般来说，为防止损伤正气，可配伍甘缓的大枣和中解毒，使攻不伤正，亦可酌配健脾之品以防水去复生，如十枣汤之配伍大枣。如水肿胀满，形气俱实，气机受阻，性属实热，症兼口渴、气粗、腹坚、二便秘涩者，可根据气行则水行之理，配伍理气之品，以行气逐水，如舟车丸之用青皮、陈皮、木香、槟榔、大黄等。若水湿内停胸腹，外泛肌表，症见遍身水肿、喘息口渴、二便不利者，可发汗通利兼施，使水湿从表里分消，如疏凿饮子之配伍羌活、秦艽、槟榔、(大)腹皮、及茯苓、泽泻、木通、椒目。


【临床实践举例】

例一：一患者水肿自下而起，腿、足、阴囊、大腹、胸、膈、咽喉，无处不受其灾，水势泛滥，浩浩莫御矣。今先从上泻下，盖肺主一身之气，又曰：水出高源，古人开鬼门，洁净腑，虽曰从太阳入手，其实亦不离乎肺也。处方：葶苈子、杏仁、川(厚)朴、陈皮、茯苓、椒目、姜、枣，控涎丹。(《清代名医医案精华·王旭高医案精华》，秦伯未编纂，上海卫生出版社，1958年2月版，42页)

例二：张??，女，21岁。咳嗽胸痛十余年，午后发热、咳痰稠粘，入院后体温在38～39℃之间，胸部透视为“渗出性胸膜炎”。行胸腔穿刺二次，胸水未明显减少，转中医治疗。病者咳喘、胸胁引痛、脉滑实。诊为水积胸胁，证属悬饮。宗峻下逐水法，用十枣汤主之。服一剂后泻水约二痰盂、咳喘渐减、体温下降、食欲增加。隔三日再投一剂，又下水甚多，症状基本消失。(《内科学》教材，上海中医学院主编，1975年5月版，29页)

按：该两例均系水湿内停实证，皆用攻逐水湿法取效。但因例一系腿、足、胸、腹皆肿，故本水出高源之理，从上泻下，用葶苈子、椒目，与控涎丹及行气药，泻肺气以逐水湿。例二系悬饮，水停胸胁，故宗峻下逐水法，用大戟、芫花、甘遂之属，佐伍甘缓扶正药，使攻逐而不伤正。可见组成攻逐水湿剂，第一应以水湿内停，证实体实为准则；第二应辨明其性质属寒还是属热，是水肿还是痰饮，涉及部位是胸腹还是全身；第三应注意水与气的关系，邪与正的关系，因气行则水行，正不伤则水有所制，而不致去而复生。又本类方药力峻有毒，有伤伐正气之弊，是急则治标之剂，只可暂用，不可持续攻逐。一[(仁-二)+矣]水湿祛除，即应审因图本，以善其后，防止病情反复。


(五)攻补兼施剂处方法

攻补兼施剂是泻下药和补益药合并组成，功能扶助正气，攻下积滞，治疗实邪结聚肠胃，兼有正气虚弱的一类方剂。因此类病证单施攻邪则正气不支，单施扶正则实邪愈壅，唯有泻下与补益并用，攻邪与扶正兼施，方能两全其美。但里实有热结与冷积的不同，正虚有阴阳气血之分，故具体的处方法当随证而异。如系应下失下，热结深重，而又气血不足者，当本峻下热结与补益气血相结合之法，组织方剂，如陶氏黄龙汤以寒下峻剂大承气汤配伍补益气血药人参(或党参)、当归等。如系阳明热结，阴津亏损，燥屎不行者，可本增水行舟法组织处方，如增液承气汤以滋阴增液的生地(黄)、麦冬、玄参，配伍寒下的大黄、芒硝等。若为冷积内停，脾阳不足，阳气不运所致者，则泻下与温中合用，如温脾汤以大黄配附子、干姜、人参、炙甘草等。


【临床实践举例】

例一：一患者胃痛五年。表现为食后倒饱、嗳气胸闷、脘腹攻痛，朝食暮吐、吐出未消化宿食、量多、酸臭、吐后舒畅，神疲乏力、食欲不振，大便五六天一次、干燥异常、状如羊屎，尿少色黄、苔薄白滑润、脉沉细无力。西医诊为幽门梗阻，辨证属胃翻重证，系真阳衰微，胃寒上逆，不能腐熟水谷，输送食物下行所致。用温脾汤加当归、芒硝、竹茹、半夏、砂仁、枳壳、藿香，共服九剂全愈。(《新医药学杂志》，1974年第9期，48页)

例二：一患者脉不浮紧、舌见光燥、内伏气火已盛，一身发热、三日来大便不通、小便不利。此热再阳明气分，灼伤津液，益以积滞不化，阻气酿痰，升降失常，邪结燥甚。法用通阳明腑气，润阳明津液。处以：风化硝、全瓜蒌、通草、竹叶、山栀、连翘、鲜石斛、元参、知母、郁金、橘红、茯神。使气通邪衰，津润邪下。(《清代名医医案精华·金子久医案精华》，秦伯未编纂，上海卫生出版社，1958年版，26页)

按：上两例皆为实积内停，而又正气不足者。但由于例一系真阳不足，冷积内停，寒气上逆所致；例二为阳明热盛伤津，肠燥热结所致。故前者以(芒)硝(大)黄与(干)姜附(子)(人)参(甘)草(砂)仁半(夏)等组成温中降逆，攻逐冷积剂；后者用元参、石斛、芒硝、瓜蒌与山栀、橘红等组成清热润燥通便剂。可见组成攻补并施剂，当根据里实与正虚的性质，及彼此的轻重主次去选择药物。



四、组成泻下剂应注意的事项


(一)掌握泻下药的配伍用法

泻下剂以泻下药为主要成分，其中大黄、芒硝、麻仁、甘遂最为常用，而这些药物又常因配伍不同功效各异，故掌握泻下药的配伍用法十分重要。大抵是：
大黄：配芒硝，泻热通便；配附子或干姜，温里通便；配枳(实)(厚)朴，行气通便；配麻仁，润燥通便；配甘遂，泻热逐水；配(黄)芩(黄)连，泻火解毒；配枳实、白芍，泻热止痛；配?虫或桃仁，攻逐瘀血；配人参，益气通便；配当归，养血通便；配生地(黄)、玄参，增液通便；配茵陈、栀子，清泄瘀热，利胆退黄。
麻仁：配杏仁，纯施润滑肠壁；配大黄，润而兼泻；配当归、地黄，养血润肠；配陈皮或枳(实)(厚)朴，润肠行气导滞。
甘遂：配大戟、芫花，相得益彰，逐水力强；配大黄或芒硝，泻热逐水；配青皮、槟榔，行气逐水；配大枣，逐水而兼扶正。


(二)注意剂量与煎服法

泻下剂的作用除受配伍影响，与剂量和煎服法也有关系。三承气汤其所以功效主治各异，就与剂量和煎服法有关。因大黄量大，后煎或轻煎，泻下力强；量小，同煎或煎煮时间长，则泻下力减弱，甚至反而收敛。又如巴豆泻下力猛，用量宜小，且宜去油作丸散剂，否则刺激肠胃，引起强烈反应。再如甘遂有毒，用量宜小，且宜作散剂，若单用或量大，攻逐力强，易伤人胃气；量小或用大枣汤送服，则不至伤正。何况人的禀赋强弱，对药物的耐受性各不相同，故组成泻下剂时对剂量与用法亦应注意。


(三)勿拘“结屎”与“伤寒下不厌迟，温病下不厌早”之说

对于泻下剂的使用时机，古有两种认识。一种认识以“结屎”已成，方才议下，尤其初读《伤寒论》者，不了解仲景“胃家实”的真谛，拘于伤寒宜顾护阳气，唯恐下早伤中，引邪深入，因而极力拘于结屎，主张迟下，即使瘀热内结已成实证，因未见结屎亦不敢用下。另一种认识主张早下，尤其初学温病学者，刻意顾护阴津，认为温为阳邪，易伤阴津，迟下则热邪炽盛，阴津更伤，不利于及时控制病情发展，故主张早下，于是便有所谓：用下必待结屎，和“伤寒下不厌迟，温病下不厌早”之说。其实这都是偏见，因为运用泻下剂正如仲景所说，关键在于“胃家实”，胃家实又全在脉证，而不在结屎。所以，吴又可说：“承气本为逐邪而设，非专指结屎而设。必[(仁-二)+矣]结屎，血液为热所搏，变证迭起，是犹养虎为患。况多有溏屎失下，但蒸作极臭如腐败，或如藕泥，临危不结者，但得秽物一去，邪毒从此而退，岂徒孜孜屎结而后用下”。吴氏所说臭屎如败酱，虽非干结之便，亦系瘀积，亦系胃实，故虽不结硬，亦可用下。观仲景用大承气汤治热结旁流证，即可悟出一般。故无论伤寒、温病，只要有胃家实的脉证存在，即可考虑泻下，否则无论早迟，皆非所宜。


(四)注意泻下宜忌

泻下剂以攻下实积为能事，具克伐之性，可伤人正气。故若气血大亏，脉涩而微；真阳亏损，厥而且寒；里虚不和，腹有动气；邪未入里，表证仍在；里虚气逆，呕恶呃逆，及大便初[革+便]后溏者，均非所宜。所以张子和说：“诸洞泻寒中者，不可下；伤寒脉浮者，不可下；表里俱虚者，不可下；厥而唇青，手足寒冷……寒者不宜下。”，至于程钟龄所谓：“杂证中有年高血燥不行者，有新产血枯不行者，有病后亡津液亡血不行者，有日久不更衣，腹无所苦，别无他证者，若误下之变证蜂起矣”之说，是说明此类虚中挟实之大便不行，用下当慎，可酌情采用润下或攻补兼施之剂，不可误用峻下剂，防止造成变证、坏证。



--第二章完--