|
吕志杰 1 经方对大黄的应用 大黄在中药学典籍《神农本草经》论之甚详，医圣张仲景用之最精。《本经》曰：“大黄一名黄良。味苦，寒，无毒。主下瘀血、血闭、寒热，破瘕积聚、留饮、宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”这说明大黄具有多种功效。 大黄色正黄，其性寒凉，味虽苦而带清香之气，入血分而兼入气分，善治一切里实热证，“除邪气而不伤正气”(《本草正义》)为其特点。经方有31首方剂中用大黄，另有1方在加味法中用及。这32方(《金匮》第23-25篇不计)对《本经》所述大黄的主治功效运用的丰富多彩。 1.2 通利水道 大黄通谷之功已如上述，而利水道为何？《素问?灵兰秘典论》说：“三焦者，…决渎之官，水道出焉。”张景岳释曰：“决，通也；渎，水道也。上焦不治，则水泛高原；中焦不治，用水留中脘；下焦不治，则水乱二便。三焦气治，则脉络通而水道利，故曰决渎之官。”张仲景以大黄利水道有下列4方：①大陷胸汤，方由大黄、芒硝、甘遂组成，三药共奏破结逐水之功。主治水与热邪互结于上中二焦所致的“结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬”，或“有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者。”大陷胸丸，方由大陷胸汤加葶苈子、杏仁、白蜜等组成。此方改汤为丸，并加入葶苈、杏仁宣泻肺气，白蜜缓和泻下之性。适用于大陷胸证邪结高位兼见“项亦强，如柔痉状”。③厚朴大黄汤，方由厚朴、大黄、枳实组成，三药相合，泻实涤饮。主治“支饮胸满者”。④己椒苈黄丸，方由防己、椒目、葶苈、大黄组成，蜜和为丸，疏通二便。主治“肠间有水气”证。上述可知，大黄不仅通谷道，泄大便，而且通水道，利小便。其通利水道之功应引为重视及深入探讨。 1.3 下癖血血闭 仲景对《本经》所谓大黄“下瘀血、血闭”的运用达到炉火纯青的境界，分述如下： 1.3.1 治“太阳随经瘀热在里”的蓄血证《伤寒论》中治疗蓄血证的3个方剂均使用了大黄：①桃核承气汤，方由大黄与桃仁、桂枝、芒硝、甘草相配，适用于少腹急结，其人如狂之蓄血轻证。②抵当汤，方由大黄与桃仁、水蛭、虻虫相合，适用于少腹硬满，其人发狂，脉沉涩有力，或身黄之蓄血重证。③抵当丸，即抵当汤减少水蛭、虻虫用量，加大桃仁用量；其大黄用量不变，改汤为丸，变峻攻之方为缓攻之剂。 1.3.2 治疗湿热疫毒深入血分的“瘀热”发黄证 《金匮》中治疗黄疸病有3个方剂用及大黄：①茵陈蒿汤，方由大黄与茵陈、栀子相配，主治：“瘀热以行”所致的“寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸” 者。②栀子大黄汤，方由大黄与栀子、枳实、豆豉相合，主治“酒黄疸，心中懊恼或热痛”等症。③大黄硝汤，方由大黄与硝石、栀子、黄柏相伍，主治“黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出“等瘀热重证。三方所治，虽病因、病机及病情或轻或重有所不再，但皆以大黄通利二便，攻除瘀热则一。 1.3.3 肠痈瘀热证 《金匮》治疗热壅气滞，营血瘀结于肠中所致的急性肠痈，证见振寒发热，“少腹肿痞，按之即痛”，甚至拘急拒按等，以大黄牡丹汤主之。方由大黄、牡丹皮、桃仁、冬瓜子、芒硝组成。 1.3.4 妇人瘀血病 《金匮》中治疗妇人杂病及产后病用大黄者有3方：①抵当汤，本方不但治“太阳随经瘀热在里的蓄血重证，而且主治“妇人经水不利”而属于瘀结实证者。②大黄甘遂汤，本方以大黄破瘀，甘遂逐水，阿胶补虚养血，攻补兼施。主治产后“水与血俱结在血室”而表现为“少腹满如敦状”等症。③下瘀血汤，方由大黄、 桃仁、蜇虫三药相合，攻血破瘀之力颇猛，用蜜为丸。缓其攻破之性，主治产后“腹中有干血著脐下”所致的“腹痛”等症；此方亦主“经水不利”因瘀血者。产后多为虚证，但亦有实证或虚实夹杂证，仲景以攻逐之方治产后之病，可见其辨证(病)论治的求实精神和胆大心细的医疗作风。 1.4 破症瘕积聚 仲景以大黄“破症瘕积聚”者有2方：①大黄庄虫丸，本方以大黄与 虫、虻虫、水蛭、桃仁等逐瘀药和干地黄、芍药、甘草等补虚药相配伍，主治五劳七伤，正虚久瘀所致的“内有干血之病证。②鳖甲煎丸，本方以鳖甲软坚敢结为主，配大黄、桃仁、廑虫、蜣螂等破瘀药与人参、阿胶、芍药等补虚药。攻补兼施，扶正祛邪，主治疟病日久不愈，反复发作，正气渐虚，假血依痰，居于胁下，“结为瘫瘕”疟母病症。 1.6 治邪实寒热 大黄苦寒，治病功在泻实为主，故《本经》所谓大黄治“寒热”者乃指邪热壅实而言。如大陷胸汤证之“热所小有潮热”者，乃水热结实所致；大承气汤之“潮热”者，乃腑气壅实所致也；大柴胡汤证之 “往来寒热者，乃“热结在里”所致也；抵当汤(丸)之“有热”者，乃“痰热在里”所致也；茵陈蒿汤证之“寒热”者，乃湿热疫毒深入血分，“瘀热以行”所致也；大黄牡丹汤证之“时时发热，自汗出，复恶寒”者，乃邪热瘀结于肠中所致也；大黄附子汤证之“发热”者，乃寒实内结阳被寒郁所致也；苓甘五味姜辛加半杏大黄汤证之“面热如醉”者，乃“胃热上冲熏其面”所致也。上述种种，无一非里实热之证，故诸方配伍大黄通里泻实，内脏调和，则体表之振寒发热自愈。《内经》反复告诫“治病必求于本”，此之谓也。 1.7 推陈致新，安和五脏 人的生命活动就是一个新陈代谢，吐故纳新的过程。大黄的上述种种功用，可归纳为“推陈致新”四个字。邪实得去，正气自安，故云“安和五脏”也。 总之，大黄之功至大至广，神奇之药也，既可救治危急重围，如“良将’之勇，一战成功；又可调治慢性痼疾，如“良相”之谋，安抚八方。临证运用之时，全在于灵活变遇，神明善变，则大黄出将入相之功发挥无遗矣。 2 承气汤类方串解 凡有形之邪结聚于内，形成里实热证或水饮内停证等，当以泻下或／和逐水剂治之。以大黄为主的承气汤类为攻下之良方。经方以大黄为主的承气汤类方剂共14首；按其主治功效归纳，可分为寒下、温上、润下、逐水四类。按其方药组成归纳，可分为如下三类： 2.1 以大黄为主药的承气汤类 本类有大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤、大黄附子汤、大黄甘草场、大黄牡丹汤及麻子仁丸等9方。①大、小、调胃承气汤等三方所主之证，均属阳证、里证、热证，即阳明腑实证，皆有潮热，心烦，汗出，大便秘结，谵语等症状。然大承气汤证痞满燥实皆重，同时因里实较盛，累及神明，所以呈现独语如见鬼状，循衣摸床，目中不了了，睛不和等。用大黄、芒硝、厚朴、枳实等四味药相配伍，协力增效，相得益彰，攻下之力峻猛，为泻下剂之代表方。腑实证较轻以痞满为主者，减去芒硝，只用大黄、厚朴、枳实，名小承气汤。腑实证以燥实为主者，减枳、朴，加炙甘草，名调胃承气扬。邹树说：“三承气汤中，有用枳朴者；有不用枳朴者；有用芒硝者，有不用芒硝者；惟大黄则无不用，是承气之名，固当属大黄。”(《本经疏证?卷十一》)此说很有道理。②厚朴三物汤、厚朴大黄汤两方之药与小承气汤相同，只是具体病机不同，故方药剂量有所变通，方名为之变。③大黄甘草汤可以说是调胃承气汤去芒硝而成，专为胃热上冲，食已即吐而设。本方重用大黄为君通腑气，少佐甘草和胃气，如此单捷小剂，用之得当，立竿见影。④大黄附于汤主治寒实内结证，方以大黄与附于、细辛相伍，寒温并用，为温下代表方。⑤大黄牡丹汤乃承气汤变通之剂，方以大黄、芒硝等泻热通腑药与桃仁、丹皮凉血活血药及冬瓜子相伍，治疗营血瘀结于肠之肠痈脓未成者。⑥麻于仁丸亦为承气汤变通之方，主治脾阴不足并肠胃燥热的脾约证。故方以小承气泻肠胃之热，麻仁、杏仁、芍药益脾阴之虚，合而用之，恰合病机。 2.2 大黄与逐水药共用的承气汤类 本类有大陷胸汤、大陷胸丸、己椒苈黄丸、大黄甘遂汤等4方。①大馅胸汤证与大承气汤证皆属热实证，两方皆用大黄、芒硝二药。但大陷胸汤证为水热互结于胸膈脘腹的证侯，以胸、膈、脘、腹的疼痛为主症，疼痛拒鞍，按之板硬，故用硝、黄泄热开结；特用甘遂以泻下逐水。大承气汤证为燥热结滞于阳明胃肠之候，以日晡潮热，谵语，烦躁，多汗或手足多开等热毒内盛的证候和腹满痛，绕脐痛，大便燥结等腑气不通的证候为特征，故除用硝黄泻热通便外，特用枳实、厚朴行气消满以畅腑气。②大陷胸丸证和大陷胸汤证皆为水热互结的大结胸证，两方亦皆用大黄、芒硝二药但大陷胸汤为配伍甘遂；大陷胸丸为配伍葶苈子、杏仁。“汤者荡也，荡涤邪秽，欲使其净尽也。丸者缓也，和理脏腑，不欲其速下也。大陷胸丸以荡涤之体；，为和缓之用，盖以其邪结在胸，而至如柔痉状，则非峻药不能逐之，而又不可以急剂一下而尽，故变汤为丸，煮而并渣服之，乃峻药缓用之法。峻则能胜破坚荡实之任，缓则能尽际上迄下之邪也。”(尤在泾《伤寒贯珠集?卷二》)③己椒苈黄丸证为饮结肠间，致使气机阻滞，腑气壅塞不通，而见腹满肠鸣，大便秘结；更因气不化水，津液不能转输上承，而见小便不利，口舌干燥，甚剧身体浮肿，故治以己椒苈黄丸。方用大黄通大便，防己、椒目利小便，取葶苈子泻肺者，以肺与大肠相表里，为腑病治脏之法。④大黄甘遂汤证“为水与血俱结在血室”，且阴血不足。故本方用大黄意在“下瘀血”，甘遂逐停水，柯胶养阴血以扶正气，可谓以攻为主，攻补兼施之方。 2.3 三物备急丸 本方源自《金匮要略?杂疗方第二十三》，是值得重视的方子。本方既非以太黄为主的承气汤类，亦非大黄与逐水药共用剂，而是将苦寒泻下之大黄与辛热峻下之巴豆相畏同用，并用干姜温阳守中。三味合用为丸，共奏攻逐寒积之功，以作备急救危之用，为神奇之良方也。 |
|
|
