这种孤立性眩晕需警惕：3例脑干梗死带来的启示

作者：陈钢钢 郑智英 樊辉如

山西医科大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科

病例回顾

病例1

53岁女性，有高血压和糖尿病史，突发持续性眩晕，看到环境逆时针旋转。恶心呕吐，没有听力症状。自发性左向眼震伴有扭转成分，固视抑制存在。存在水平凝视诱发性眼震，当患者朝向自发性眼震快相侧时眼震振幅增大。水平扫视正常，平滑跟踪向左侧时会被自发性眼震打断。右侧甩头实验阳性。患者没有构音困难、复视和眼肌麻痹，四肢无力，辨距不良和感觉缺失。

SVV：向右侧偏斜，右眼9.4°，左眼11.5°，双眼8.9°。（正常人＜2°）眼底片：右眼有14°的外旋（正常范围：0.5°-11.5°），左眼有0°的内旋（正常范围：0.5°-12°）。眼偏斜（左上斜视，正中注视位）。冷热实验右侧轻瘫（54%）。MRI显示：右侧前庭神经核的微小梗死。给予抗血小板药物，数天后症状消失。出院时仅有走路上轻微的头晕。

图1 病例1的辅助检查

【分析】

眼扭转向右侧（患侧）、自发眼震向左侧（对侧）、固视抑制存在，右侧甩头阳性（右侧轻瘫）、冷热实验：右侧半规管轻瘫。所有这些表现都指向VN。但是却是右侧前庭神经核的梗死，说明单侧前庭神经核的梗死表现更像假性前庭神经炎，和其他中枢性AVS是有区别的。

冷热试验出现轻瘫的病变位置：外周感受器、前庭神经、前庭神经入脑干端、前庭神经束的近端（the proximal portion of the vestibular fascicle）和前庭神经核。对于前庭神经核而言，出现轻瘫的主要病变部位是前庭神经内侧核。

孤立的前庭神经核梗死，可出现孤立的持续性眩晕、自发性水平眼震伴有扭转成分，甩头实验阳性，单侧半规管轻瘫（冷热试验）。这个病例进一步告诉我们，孤立的前庭神经核梗死不同于中枢性孤立性眩晕，临床医生需要警惕。

病例2

50岁男性，有高血压和糖尿病史，突发严重的眩晕伴恶心呕吐，没有耳鸣、听力下降、头痛和局部的神经症状。查体：左向自发眼震，水平+扭转成分，符合亚历山大定律。但是固视抑制失败。甩头实验正常。冷热实验正常。双侧视动眼动异常。

发病第二天，患者出现右侧凝视诱发性眼震。姿势不稳，站立位偏向右侧。Fukuda原地踏步向右侧偏斜120°。DWI示左侧脑桥背外侧的微小梗死灶。

图2 病例2的辅助检查

【分析】

这么小的病灶为什么会引起这么严重的眩晕？考虑：

1. AICA的闭塞有时选择性的梗塞同侧的脑桥和同侧迷路，引起迷路梗死诱发严重的前庭症状，但是如果是左侧的迷路梗死，那出现的眼震应该是右向眼震，和本例患者不符。另外，正常的听力、正常的甩头，冷热实验没有半规管轻瘫也否决了这一点。

2. 椎基底动脉供血不足累及的缺血区实际上要远大于MRI上可见的梗死区大小。但是该患者的持续性眩晕＞1天，也和椎基底动脉供血不足的诊断标准不相符。因此，我们认为，如此严重和持续的眩晕可以直接被微小的脑桥梗死灶引起。

该患者小的梗死灶可能恰好位于左侧前庭神经上核。眩晕和自发性眼震可能是由于该病灶引起。患者在发病之后出现迟发的凝视诱发性眼震，可能是由于周围的前庭-小脑纤维受损引起。此时会出现自发性眼震，快相向对侧，并且出现同侧倾倒。但是这个推理与该病例（左侧前庭神经核损伤，左向眼震）不符。现象推理：

1. Uemura等人在猴子身上研究前庭神经核的小的损伤引起的自发性眼震，发现如果是前庭神经上核和内侧核损伤，眼震向，而如果损伤在外侧核和下核，眼震向健侧。该作者认为是前庭神经的抑制和兴奋之间的不平衡决定了自发性的眼震方向不同。该病例可能是首个支持该动物实验结果的临床病例。

2. 可能MRI未显现的损伤伤及了周围的小脑-前庭纤维，导致患侧前庭神经核失抑制，导致自发性眼震向患侧。

病例3

55岁女性，高血压、高血脂、高血糖病史，突发眩晕、右侧听力下降，查体：左向水平眼震，右侧半规管轻瘫（70%），无神经科体征。MRI显示：小脑前下动脉供血区梗死累及脑桥外侧尾部，从第8颅神经入脑干段一直延伸至前庭神经核。

图3 病例3的辅助检查

病例讨论

前庭神经核和眼动运动控制核团都在狭小的脑干区域（见图4），以单纯的持续性眩晕和严重姿势不稳为主要表现，而没有其他脑干体征的脑干梗死并不多见。只有当病变局限于脑桥延髓交界处的前庭神经核和第8颅神经出入脑干段时（the root entry zone）才有可能出现孤立性眩晕。

图4 前庭系统通路与毗邻结构的关系

由于第8颅神经出入脑干段周围区域具有丰富的血管吻合支（来自延髓外侧动脉、AICA、脑桥外下动脉和周围供应硬脑膜和岩骨的血管），因此该局域的局部梗死在临床非常罕见，少数脱髓鞘病变可以累及出现急性前庭综合征表现。而前庭神经核局灶性梗死仅见个案报道。

上述三个病例即为文献中的个案报道。从这些病例中，我们可以发现孤立的前庭神经核梗死和第8颅神经出入脑干段病变临床常见表现：孤立的持续性眩晕、自发性水平眼震伴有扭转成分（急性期眼震快相向健侧），冷热水试验及甩头试验示患侧阳性。可见，两者区域局部的缺血可以引起与前庭神经炎类似的孤立性眩晕和眼震，临床易误诊为前庭神经炎。

在脑干区域的局灶性梗死还有临床经常可以见到的延髓背外侧梗死（延髓背外侧综合征），其引起的眩晕一般会伴随有其他神经症状体征，但是该区域非常小的梗死可以只有眩晕而没有其他定位症状体征。

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