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在“中枢性孤立性眩晕——责任病灶与体征”篇中笔者已对几种小脑与脑干梗死导致的孤立性眩晕做了介绍，其中前庭神经核梗死与小脑绒球梗死因其混合性的中枢与外周前庭损害表现，极易误诊。笔者在临床中也碰到过类似病例，现结合文献进一步阐述。 1、前庭神经核梗死（vestibular nucleus infarction） 孤立性前庭神经核梗死最详细的报告出自著名的Ji-Soo Kim教授团队，他们对2例患者进行了全面的床旁及实验室检查。 结果：①2例均表现为水平带扭转的快相向健侧的自发眼震，去除固视抑制以及向健侧凝视时眼震增强，但向患侧凝视时眼震方向发生了变化——即方向改变的凝视诱发眼震（GEN）；②巩膜线圈法HIT提示双侧水平半规管与后半规管VOR增益均下降，但以患侧下降更明显；③双温试验患侧水平半规管轻瘫；④同侧cVEMP与oVEMP波幅下降或消失；⑤眼底照相未见明显眼球扭转（ocular torsion）,SVV亦在正常范围。 可见，除方向改变的GEN为中枢前庭损害体征外，其他检查结果均可用单侧外周性前庭损害解释，极易误诊为前庭神经炎。那么GEN的敏感性如何？作者同时还回顾了此前的孤立性前庭神经核梗死病例报道（下表中patient 3~9），7例患者中3例有明确的GEN，1例确定为阴性，故前庭神经核梗死不总是伴有GEN。此外，Skew的敏感性也较低（仅2例）。 2、小脑绒球梗死（floccular infarction） 孤立性的小脑绒球梗死较罕见，详细的报道有2例（Park, et al. 2013 & Yacovino, et al. 2017），下文分别称为病例1与病例2。 病例1 病例2 两例主要的异同点：①均有快相向患侧的自发眼震，去除固视抑制以及向快相侧凝视时眼震增强，但病例2出现了方向改变的GEN；②患侧的平滑追踪均异常；③健侧HIT VOR增益均下降，但病例1患侧VOR增益也有下降，不如健侧明显；④双温试验病例1正常，病例2患侧水平半规管轻瘫；⑤病例1 双侧cVEMP/oVEMP均正常，病例2双侧cVEMP正常，健侧oVEMP异常；⑥两例听力均正常；⑦病例2的OTR体征更完全，包括head tilt、skew、SVV均异常，而病例1有ocular torsion、SVV异常， 无head tilt及skew。详细的异同点对照见下表： 注：'Park HK, et al. 2013'为病例1，'Present one'为病例2 两例小脑绒球梗死其责任血管均为AICA的分支，梗塞范围并不一致，在HIT、双温、VEMP、OTR几方面表现亦不同。AICA同时还供血脑桥的腹外侧以及内耳，笔者临床中碰到的AICA梗死患者出现了其他脑干症状以及听力损害，如问诊及查体不仔细，易误诊为突聋伴眩晕，临床中很难像文献中般进行全面的前庭及视动检查，对有多种危险因素的AVS患者应警惕中枢病变的可能。 文末小彩蛋：OTR（ocular tilt reaction）作为静态VOR的体征，在眩晕诊断方面的价值相信经常参加眩晕学习班的同道已有所了解，那么小脑绒球梗死OTR应偏向同侧还是对侧？为什么？欢迎在评论中解答。 |
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