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第六部分 达成治疗目标
引言 主要观点 心理动力学治疗的主要目标是: · 改善自我知觉和自尊管理 · 改善人际关系 · 改善应对内外刺激的个性化方式 · 改善其他的自我功能 支持和揭露策略都可用于达成这些目标。
在本书先前的章节中，我们学到了如何去: · 评估心理动力学治疗的病人 · 确立治疗 · 倾听病人，反思你所听到的东西，为支持和揭露而进行干预 · 利用倾听、反思和干预来应对情感、阻抗、移情、反移情、冲突、幻想和梦。
现在你已经准备好利用这些技术来帮助病人达到他们的治疗目标了。这是治疗的中间阶段的主要工作。在接下来的四章中，我们会将这些技术应用于总结出的我们与病人工作的四个主要目标： ·改善自我知觉和自尊管理 ·改善人际关系 ·改善应对内外刺激的个性化方式 ·改善其他的自我功能
第二十五章 改善自我知觉和自尊管理能力
主要观点 自我知觉对于决定人们如何在世界中行动具有重要的作用。 改善自我知觉和自尊管理能力是心理动力学治疗的主要目标。 自我知觉可以是无意识的。 培养更为现实的自我知觉可以帮助人们: · 改善自尊管理 · 更好地理解他们的能力和局限 支持技术可以帮助自我功能较弱的病人加强他们的自我意识并改替自尊管理。 揭露技术可以帮助自我功能较强的病人意识到无意识的自我知觉。 超我功能的问题可能会扭曲自我知觉，并且会在心理动力学治疗中反复工作。
对于我们的自尊来说，生活就是战场。我们的自我感每天都在经受着打击——有小有大。商店的店员忽视我们，老板批评我们，镜子映照出我们苍老的面孔和微凸的小腹，所有都打击我们对自己感觉良好的能力。支撑我们自尊的能力——让我们自己从人生旅途上自我每天遭受的打击中恢复过来——对于功能的正常运转至关重要。这是我们主要的自我功能之一。如果我们对自己感觉不好，我们就会或长期或短期地不能正常行动。我们的其他自我功能也被削弱了，并且我们变得无法承受情感和焦虑，无法现实评价我们的能力和弱点，无法控制我们的冲动，无法放松，等等。对有的人来说，这些只是暂时的;但是对有的人来说，这却是长期的问题。思考下面的例子:
A 先生是一个30 岁的成功建筑师，他深受欢迎，并且对自己感觉非常好。在一次会议上，他被告知他的计划有所欠缺必须返工。他开始胃疼，并借口去了洗手间。在那里，他看着镜子，想着他看起来老了。那天晚上，他去赴了一个约会。度过了美好的时光，但是他却担心女人对他不感兴趣。到了第二天，他感觉自己又回未了，重新起草了计划，并且和朋友一起骑自行车度过了愉快的周末。
B 女士是一位50 岁的作家，已经出成了三本备受好评的书。但这一次，她的原稿被她的编辑'毙'掉了。她拒绝回电话并且开始在家里喝很多酒。她决定不再写作了并且陷入了抑郁之中，六个月之后才寻求精神科的帮助。
A 先生和B 女士的自尊都缘于他们的职业生涯，并且他们的自我意识都遭受了打击。这些打击扰乱了他们自我管理的能力——都改变了他们的自我知觉，破坏了他们管理焦虑和情感的能力，并且扰乱了其行为。但是，A 先生很快修正了自己——他继续工作和社交，第二天就找回了自己。相对的，B女士脱轨了数月，并且患上了抑郁症。一个人对自尊打击的反应依赖于两个主要因素: · 打击的强度 · 一个人管理自尊的基本能力
例如，如果打击是灾难性的，如严重的身体疾病、在爱情关系中遭到背叛、被解雇或移民，那么即使是自我意识健康的人可能也会丧失大量的功能。另一方面，自我意识脆弱的人因为一个小小的打击也会崩溃，例如辱骂或简单就能治愈的身体问题。
自我意识的组成不仅包括对自己感觉良好的能力，还包括现实地评价自己的能力和局限以及从自我经受的打击中恢复过来的能力。虽然我们不能确切知道人们是如何发展出自我知觉和自尊管理能力的，但是可想而知，它是由先天特质和重要的早期养育者的言传身教所共同造就的——这就是天性与教养。我们不能改变气质，但是我们可以为人们提供在新的人际关系背景下——也就是和治疗师的关系——重新评价自我意识的机会。
超我功能和自我知觉
超我功能的问题也会导致自我知觉的扭曲和自尊管理的困难。正如我们在第二章和第四章讨论过的，超我是为了迎合一个人的意识以及理想中的自己的一系列功能。当超我功能过于严苛或过于松懈时，就会出现问题。这里有两个例子:
C 女士不管自己能否抽出时间，只要没参加每次家长教师协会组织的基金募集活动就会觉得内疚。结果，她精疲力竭并且怒声载道。
C 女士的超我过度严苛了。这导致她的自我知觉发生了扭曲，认为如果她不过分努力就是懒惰。
D 先生用公款带全家去度假，他说国税局忙着抓'真正的罪犯'懒得来调查他的财务情况。
D 先生的超我功能过于松懈了——他只对做'对的事情'感兴趣，他认为有机会就要抓住。心理动力学治疗可以非常有效地帮助超我过于严苛的人放松对自己的要求，并拥有更为现实的自我知觉。心理动力学治疗的技术一般不太能支持薄弱的超我功能。
目标
我们在第二章讨论过，帮助人们发展看待自己和管理自尊的新方法是心理动力学治疗的主要目标。依据一个人的自我功能水平，我们可以通过以支持为主或以揭露为主的技术来做到。我们的希望是能够使病人以更具适应性的方式管理他们的自尊，并改善他们生活中许多方面的功能，包括他们的工作生活、社交生活以及情感生活。在随后的意节中，我们将概括出: · 如何识别出与自我知觉和自尊管理有关的问题 · 改善这些问题的治疗对策
识别问题
根据定义，自我知觉和自尊管理有困难的人拥有脆弱的自我。然而，一些有这样问题的人通过鼓吹、浮夸、对自己不现实的知觉来支撑他们可怜的自我意象，而还有一些人的可怜的自尊会更加外显出来。思考以下两个例子：
E 女士认为自己是商店里最好的销售人员——甚至比店长支好。当她拿到微簿的年终奖时。她消失了两个星期没有上班，给同事发了封义愤填膺的电子邮件，并试图自杀。
F 先生很少在会议上开口讲话，因为他认为他的观点和其他人比起来太没有价值了。当他拿到微薄的年终奖时，他有些抑郁，几个星期没参加社交活动，但是觉得其实这只是印证了他已经心如肚明的工作业绩。
这两个人面对打击都以不具适应性的方式来调节他们的自尊。但是，一个人是浮夸膨胀型的。而另一个人是消沉抑郁型的。所以，当我们去听有关扭曲的自我知觉的证据时，我们就不得不去配合夸大型自尊和贬低型自尊。愤怒、抑郁、社会性退缩、情绪上的自责和冲动行为者在是很常见的，但都是不具适应性的方法。对其他人'逞威风'——包括对治疗师——可能会暂时让一些人在面对自尊的打击时感觉好一些，正如下面这个例子中的病人在心理动力学治疗中的表现:
我的老板真是个浑蛋。他几乎晋升了这个部门的所有人，除了我。他是不是眼睛瞎了才看不见人才啊。顺便说说，你的纸巾又用完了。这真是很不专业——你真是应该努力让你的办公室保持整洁啊。
这位病人通过批评治疗师暂时增强了他的自我意识。在另一个极端上，对治疗师和其他人的过度理想化也可能标志着自尊管理的问题。
我们还想要理解我们的病人是否能够真实感知他们的能力和局限。拥有扭曲的自我意识会导致较大范围的自我弱化，并且可能迫使一个人为了维护积极的自爱感而支撑着情绪上高代价的'骗人的外表”。这里有一些这样的例子:
G 先生的工作是在家族企业里担任高层管理人员;而事实上，他没有上过大学，也缺乏管理者的技能。当他的父亲去世后，他对公司经营不善，随后还责备他的员工没能顶住接踵而来的金融风暴。虽然大多数员工很不高兴并离开了，G 先生仍然不承认他对公司的问题有任何责任。他愈发感到痛苦、愤怒和社会性孤立。
H 女士是60 岁的单身女性，她因为'没听到任何好听的歌唱音乐会'而抑郁。她解释说，她唱了40 年的赞美诗，并且曾经在20 多岁的时候就'打破记录'。因此她开始期待唱片合约。'许多家感兴趣，”她略带苦涩地说。'但是现在他们找的不是天才——他们找的是性吸引力。她曾被邀请为一个课外项目担任声乐老师，但是她拒绝了，她说'那是过气的人才做的事情。'她很多年没在公众场合唱过歌了。她正处在财务崩溃的边缘，并且拒绝向银行申请破产。
I 先生对他广告业的工作感到意志消沉。他有许多创造性的点子、但是害怕分享给同事，所以至今还是个辅助性的外围角色。
对这些病人来说，不能正确评价他们的能力和局限有害地影响了他们生活的各个方面——他们的工作生活、社交生活以及情感生活。倾听这些可以帮助我们注意到自我知觉的扭曲以及自尊管理的困难。这里有一些问题，可以帮助你筛选这些麻烦:
你会怎样形容自己? 你认为别人会怎样形容你? 认为其他人认为你自信吗?不自信吗? 你怎样形容你和其他人相比的优点和缺点? 最近一次的什么时候你的自尊真的被动摇了?当时你是怎样把持住的? 你认为你的父母支持你吗?他们是怎样表现的?
扭曲的自我知觉经常涉及对身体意象、智力、喜爱度或工作业绩的错误评价。这些方面中的任何一个故事都可能隐藏着一个人看待自己的方式的信息。
治疗策略
我们怎样帮助人们更为现实地知觉自己呢?我们假设: · 无意识的自我知觉阻止人们利用客观资料实事求是地看待他们的能力和局限。 例子 J女士是一个聪明的学生。她将父亲看得很理想化，除了他总是告诉她她是兄弟姐妹中最笨的这一点。她接受了这些话，结果认为她在学术上无法取得真正的成功。当她在大学里获得最佳论文奖时，她仍无法重新评价她对自己的能力的知觉。
· 非现实的自我知觉导致人们在面对自尊的打击时难以平复自己。 例子 K 先生总是被告知他是个优秀的运动员。虽然多少有些短处，但是他在高中橄榄球队里在现，得非常好。当他没被选入大学队时，他无法接受这是因为其他同学更有资格。他开始迁怒于教练，并且肯定他因为种族的原因受到了不公平的对待。
使人们意识到他们扭曲的自我知觉，可以帮助他们更准确地评价自己，并能更轻松地管理自尊。因为我们一般情况下认为，自我意识是从生命早期就开始发展的，所以重塑我们的自我知觉可以被看作是活化发展的一种方式。我们既可以用支持策略，也可以用揭露策略来应对这个问题。
支持策略
自尊管理是经常需要支持的一种自我功能。当我们感到病人既不能凭自己的力量做到，又不能承受对他们扭曲的直觉进行探索时，我们可选择直接支持自尊。提供和辅佐型干预都是有帮助的。例如，自尊心非常低的病人可能需要鼓励类型的干预，如表扬和鼓励。超我过度严苛的病人可能需要得到减轻内疚和修正错误知觉的帮助。如果病人能凭自己的力量做到一些，那么合作式干预可以让治疗师和病人重新思考思维模式——例如现实检验力，促进新的自我知觉的发展。下面的例子既使用了提供型干预，又使用了辅佐型干预:
L 先生是个28 岁的作家，他来寻求心理治疗时说，他对自己的职业生涯不满意。他说成为杂志的特约撰稿人是'他梦想中的工作”，但是他却被自己是个'骗子'的'恐怖'感觉所折磨。'基本上，是我父亲给我找的这份工作，'他解释说，'如果不是他打那通电话，他们根本不会看我的简历。'他的上司总是'唠叨'他要按时交稿。L 先生说'他真的逼我很紧。' L 先生在痛苦的自我怀疑和怨恨上司没有抽时间给他更多指导之间挣扎——'好像他希望我失败。' 他瘫倒在电脑旁，夜里抽着大麻'只是为了冷静和入睡'。不久前，他开始去酒吧。因为'我无法忍受待在家里盯着空白的屏幕——那就像是个霓虹灯闪烁着‘失败者' 的字样'。
下面是早期一次评估面谈中的一段对话: L 先生:我把一切都搞砸了——我只是写不也来。我一直盯着屏幕，什么都写不出来。我不再是个好的作家。 治疗师:你是说你从没写出过你认为好的东西吗? (对质) L 先生:不是——我写过一些好的东西——但是我已经不是那时的我了。 治疗师:你认为存在着另外一种方式来看待你的编辑的行为吗? (共同检验现实) L 先生:我说了没有——我写不出来，然后他想要解雇我。 治疗师:我想知道如果我们想起有什么导致你写作困难是不是能有帮助。(共同调查) L 先生: 睡眠问题很严重。我筋疲力尽了。 治疗师:我放打赌——我真的想知道你是否有可能是抑郁症——抑郁症会导致睡眠、工作以及精力集中困难。治疗抑郁可能会大大地帮助你。还有一个问题是你抽大麻——这也会破坏你集中精神的能力。(共情、验证、心理教育) L 先生: 我从没把这些放在一起想。你的建议呢? 治疗师:我认为治疗你的抑郁症和戒掉大麻会让你的写作能力大不一样。许多作家都会和助手一起工作，或者快到截止日期时请写作小组帮忙。如果我们可以让你重新拿起笔来，我觉得你会对你的工作和你自己感觉好起来。(乐观。心理敬育、建议) L 先生:听起来不错——当然值得一试。
治疗师听到了自尊问题——病人认为自己搞砸了，什么也不是。但是，治疗师怀疑故事背后可能还有更多的内容——似乎很难相信L 先生能得到现在这份知名杂志的工作是单凭他父亲关系的力量。他决定对质这种扭曲的认识并现实检验病人对上司嫌弃他的争议。然而，病人不能利用这些干预去思考可能的无意识内容。于是，治疗师转换了思路并利用共情和心理教育，从影响病人写作能力的问题入手。这激发了病人的积极性，并帮助他思考改善目前自尊问题的方法。
揭露策略
我们所有的揭露技术都可以用于帮助病人更多地意识到自己扭曲的自我知觉。这可以帮助他们发展更为现实的自我意识。这里有一些例子:
解释防御机制 M 先生是个28 岁的作家，他来寻求心理治疗时说他对自己的职业生涯不满意。M 先生的工作是一个杂志的特约撰稿人，和他的编辑共同发在了多篇成功的文章。他的同事们察觉到M 先生的这些文字大多数都是完全靠他自己写成的，于是他们鼓励他写一篇属于自己的文章。当他试着这样做时，他遭遇了自我怀疑和作家的瓶颈。值得注意的是，M 先生的父亲是一位非常成功的演员，他从小就听他父亲没完没了地讲述他拿奖的故事，但是他父亲却没有时间阅读自己儿子的放事。
M 先生:我把一切都搞砸了——我只是写不出来。我一直盯着屏幕，什么都写不出来。我不再是个好的作家。 治疗师:这很奇怪呀，因为当你和你的编辑共同写作时这根本不是问题。(对质) M 先生:你说得对——那种感觉不太一样。每个人都喜欢那篇文章——我不敢肯定它真的像他们认为的那样好。我的编辑喜欢它——但是他不领情。他得了普利策奖，你知道的。他当了20 年的主编。并且即使其他所有人都鼓励我——他也不会。我想——嗯，也许他只是不愿意表达——但是一个好的指导者应该做到的，对吧? 治疗师:你懂的，我想知道你自己写一篇新文章有困难是否有可能是因为你担心会让你的编辑不快。(解释) M 先生:想想他会因此而不快还蛮有趣的——但是我看他在办公室总是很痛苦——他看起来并不快乐。我可以想象他还是年轻作家的样子。现在，每个职员都是年轻人——我们一起出去玩——他只能布置任务和说起他的普利策奖。 治疗师:听起来有点像你的爸爸。(解释的遗传成分) M 先生:是的，我想可能是吧。说起过去的日子。但是我也喜欢他希望我做得好。
和L 先生一样，治疗师听到了自尊问题——病人认为自己搞砸了，什么也不是。但是，治疗师知道病人有写作的能力，并且决定在病人对其能力的知觉和客观证据之间对质。这打破了阻抗——病人说他想过看待情境的其他方法。他也谈到了编辑。治疗师想知道病人的问题是否与编辑有关，于是冒险进行了解释。虽然病人在思考看待情境的其他方法上有困难，但是他的情感和幽默感表明这恰好是在表层之下的。遗传联系现在也可以通达了，治疗师决定做出遗传解释，进一步深化病人对情境的理解。
在这个案例中，我们怀疑M 先生扭曲的自我意象可能是防御性的。担心自己的成功会威胁到他的父亲，M 先生可能无意识地隐藏了自己的才华并认为自己实际上没什么才能。揭露这种防御可以使M 先生理解他为什么会这样，并且接下来就不会那么害怕展示自己的才华了。治疗师知道这种揭露过程在未来的面谈中还会继续。她的希望是病人增加理解他的无意识幻想的能力——也就是只有他贬低自己的能力，编辑或父亲才会指导或爱他。这将帮助他对自己的能力有更为现实的看法，并帮助他减少自我知觉的扭曲。
解释移情
自我知觉的扭曲不可避免会产生移情，因此解释移情通常也是帮助病人重新看待自己的非常好的策略。例如，我们思考一下N 女士的例子:
N 女士向治疗师咨询，因为她很难坚持自己的主张。在治疗中，她一般的自我反思能力非常强，也能够与治疗师讨论她的人际关系。最近，她因为商业面谈取消了一次面谈，并且没有要求重新安排。这是几周之后的一次面谈的部分内容:
N 女士:哦——我想起来我昨晚做了一个梦——我记不太清了——我正在面谈——不是在这里——是在你的办公室，但是那里有很多人——你知道他们。我说不上来我们是不是都是你的病人——但是之后我认为那也许不是我的面谈——也许更像是个派对——这就是我能记得的一切。 治疗师:对这个梦你还想到其他什么了吗? (要求联想) N 女士:太不可思议了，竟然有那么多人在那儿。我几乎没有在这儿见过其他人——也许只有在我之前来的人或在我之后来的人。你工作真是太辛苦了——你甚至在接待病人之间都不休息。我不知道你是怎么做到的。你真是个非常忙碌的人啊。我很幸运能够跟你排上一周两次的面谈。我注意到星期一在我之后来的病人是新来的——至少她之前不是这个时间来的。我想知道你每周要见多少新病人。我猜那就是为什么你不能重新安排我的面谈吧。 治疗师: 真有趣——那时是你没有要求重新安排。事实上，我记得你从没有要求过要更改日程。对此你还有什么想法吗? (对质或澄清) N 女士: 不，我没有。我的意思是，我没来是我的错——我不好意思要求你为我更改日程。 治疗师:但是你的梦和你对梦的想法显示你还有其他的感受。也许你没有要求重新安排的原因是你担心对我来说你不像其他病人那么重要。(解释) N 女士: 这样似乎不太公平——你给了我很多——我的问题不那么可怕了——也许新的病人真的有什么地方出了很大的差错。而且我从来没有经历过其他什么人专门为我……但是我猜你会说也许你可以。
治疗师听到了梦境和明显的移情迹象。他注意到模式的中断，'是你的办公室——不是你的办公室——是我的面谈——不是我的面谈' ，这暗示出了对治疗师冲突性的无意识想法和感受。治疗师想知道阻抗的含意(不讨论漏掉的面谈)是否与对治疗师的某些感受有关。他认为揭露工作可以开始了，并且要求对梦境进行联想。然后病人提到了漏掉的面谈以及她幻想治疗师优于接待其他病人不能重新安排的时间。治疗师断定这是足够接近表层的，并且充满了情感；所以他选择对质病人没有提出想更改日程的事实。另外，他回忆起以前也发生过这样的事情，所以他又一起进行了澄清。病人抗拒这种对质，而治疗师认为，这证明了她觉得自己不值得要求治疗师为她更改时间，也表现出过于严苛的超我功能。但是，梦境和对梦的联想显示了病人对此的感受；并且她可能觉得比起她，治疗师更喜欢其他人。治疗师断定这是足够接近表层的，于是试着进行解释。这使得病人揭露了对治疗关系的新看法。
在这个案例中，N 女士的自尊问题导致她假设其他人不会专门为她。这妨碍了她询问治疗师是否可以更改面谈时间，这可能与她难以坚持自己的主张有关系。这是实时发生在治疗师和病人之间的。病人做出了一种假设——正如她必须面对的生活中的大多数人一样——治疗师可能不会专门为她。但是当治疗师指出这是不适当的假设时，病人表现出了看待自己的其他方式。如果我们的策略以揭露为主，我们可以吸引病人对此的注意，如果我们以支持技术为主，我们可以先顺其自然。
这些例子展示了我们如何利用支持和揭露技术来帮助改善自尊管理和自我知觉。现在，让我们继续思考如何利用这些技术来改善人际关系。 |
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