 随着整合了越来越复杂的通气模式的麻醉机出现，围手术期呼吸管理的基础生理学原理和临床应用越来越使人困惑。许多常规实施的操作很少或者没有充分的证据，也没有令人信服的生理学理论依据。本文探讨了一些不合理或草率的操作行为，期望大家对其进行更慎重的评价。对本文的观点大家可公开辩论，但希望任何的争论都能帮助您根据生理学原理和临床证据思考您的实践操作，而不是说：“我们一直都是这样做的”。以下是我个人的10项观点（并无先后顺序）。 1 无意义的预充氧 麻醉诱导前预充氧长期以来作为麻醉的常规操作。如果出现未预料的困难气道，适当的预充氧能够延长呼吸停止至出现低氧血症的时间。然而，往往我们的手法并不正确。例如，面罩轻轻地放在患者的脸上，那样的话，就会明显混入面罩边缘周围的空气。面罩必须足够贴合患者的面部，这样患者吸入的气体都是来自于麻醉回路和气囊，而不是房间空气。吸气期间峰值流速可能接近60 L/min，标准的新鲜气体流量是6L/min，有效的吸入氧浓度接近40%，如果面罩密封性不好的话，这将显著缩短呼吸停止到低氧血症出现的时间。预充氧期间通气参数已经提到，从正常潮气量式呼吸到肺活量式呼吸，大多数效果相同，但都取决于面罩与面部贴合是否足够合适。客观地评估预充氧是否有效的一种方法是监测呼吸末氧浓度，目标值是至少80%。 所以每次花点时间正确操作，并监测你的操作是否有效。 2 常规呼吸机设置 许多麻醉科医师实习时被教导手术时呼吸机参数设置为潮气量10ml/kg，呼吸频率10～12次/min。这种设置通常会导致严重的过度通气。这样进行参数设置的基本原理是： 1）较高潮气量可以防止肺不张和改善氧合； 2）10～12次的呼吸频率是符合生理需要的； 3）低碳酸血症是有益的，高碳酸血症是有害的。 然而事实并非如此…… 1）至少现代维持通气所设定的潮气量范围中，高潮气量并不会预防或者复张肺，同时也不会始终改善气体交换。术中肺不张的处理需要“肺复张策略”（维持长时间、高水平气道压），而不是更大的潮气量（下面第5点将会提到）。其实，高潮气量肯定会损伤已病变的肺，甚至可能对正常的肺组织有害； 2）因为麻醉期间机体新陈代谢是降低的，所以没有必要维持清醒时的呼吸频率，当然个体之间差异很大； 3）除了一些特殊的脑外科手术，低碳酸血症都是有害的。有些理论依据推断高碳酸血症可能是有利的。例如，高碳酸血症引起外周血管扩张，增加组织氧供，这样有利于预防伤口感染（尽管这个观点有待于验证）。还有一个有趣的研究认为术中低碳酸血症延迟苏醒。 所以本人认为术中应该使用低潮气量（5～6ml/kg）和低频通气，维持正常的血碳酸浓度。 3 机械通气和肌松剂的常规应用 在美国，麻醉科医师经常采用肌松剂和机械通气，即使对于没有必要使用肌松剂或者患者可以轻松维持自主呼吸的病例。的确，每当麻醉诱导后患者出现体动反应时，我们第一反应往往是静脉注射肌松剂。毕竟患者不发生体动反应，外科医师会更开心，也不会朝我们大喊大叫。我们也可以使用较少的麻醉药避免低血压，并加快清醒，事实上我们经常这样做。并且如果我刚打开呼吸机，我不会担心患者通气是否充足-因为这是机械通气。此外，如今在许多医疗机构琥珀酰胆碱是“不受欢迎的”，如果使用非去极化肌松药物辅助气管插管，将会延长患者的肌松时间。以下是重新思考常规机械通气和使用肌松剂的几点原因： 1）正压通气需要有一个正常安全的气道。气管内插管并不是良好的解决措施；如果气管插管的唯一指征是提供机械通气，你有必要考虑是否真的需要机械通气。许多情况可采用声门上气道正压通气，如喉罩，但是一定要记住喉罩位置应调整合适，否则气体可能会进入其他你不希望到达的脏器组织（例如胃）。 2）当患者出现体动反应时候，外科医师常常会跟你说“加深点麻醉”，而不是“肌肉再松弛点”。肌松剂是发生术中知晓的一个危险因素，但在不使用肌松剂的患者发生率很低。肌松剂相关的副作用很多，包括过敏及类过敏性反应和肌松残余术后呼吸系统并发症。 3）像我们麻醉学的祖先一样，你可以通过观察患者呼吸获得很多信息。例如，自主呼吸时呼末CO2的维持取决于麻醉深度，中枢对自主呼吸的控制可以作为监测麻醉药对神经生理影响的一种方法。这有助于麻醉管理，比如手术结束时可以通过边追加阿片类药物边观察患者的自主呼吸的方法以达到患者平稳、无痛苏醒。如果保持膈肌生理性收缩，就能更好地维持气体交换，因为自主呼吸较机械通气时通气-血流比例更佳。 因此采用机械通气和肌松剂是针对某个特定患者的需要，而不应是常规，亦不可作为深度麻醉的替代。 4 “辅助”通气 患者在麻醉状态下自主呼吸常常需要“辅助”，不时地挤压气囊增加潮气量，或者时髦一点讲就是给予一种压力支持通气模式。这样做的理由是增加通气量会改善肺不张，并提高分钟通气量和纠正高碳酸血症。 然而，有很多理论并不支持这一说法。我们前面已经讨论过，增加潮气量，至少是在“辅助”通气中相对中等程度的潮气量并不会改善肺不张和氧合。在麻醉保留自主呼吸情况下显著增加分钟通气量，还可能维持自主的呼吸驱动力吗？患者在吸入麻醉下自主呼吸，存在一个“窒息阈值”——PaCO2分压的最小值，即PaCO2分压低于这个值时，患者呼吸动力（呼吸肌活动）停止。这个阈值是低于患者自主呼吸时PaCO2 4～5mmHg，不依赖于使用的麻醉剂种类或麻醉深度。所以如果你想要维持患者的呼吸动力，在辅助呼吸时只能允许PaCO2适当地降低。 因此尽管“辅助”通气可能会使你的双手变得繁忙，让你感觉好像正在进行有意义的操作，但是支持你这样做的理论是值得商榷的。 5 PEEP已不适用 全身麻醉往往会导致肺依赖区的肺不张，这是麻醉时导致气体交换异常的主要原因之一（不是唯一）。如果合并胸部其他异常，如肥胖，术中患者可能会出现低氧血症。我们经常性的反应就是简单地设置5～10cm H2O的PEEP，有时这个方法对ICU患者似乎是有帮助的。但是，单独使用PEEP不大可能纠正术中肺不张。而肺复张是必要的，手法包括维持30～40s较高（接近40cmH2O）的气道压。肺复张后使用PEEP有助于防止肺不张的再发生。过高的氧浓度也会加快肺不张的复发，所以如果可能的话，氧浓度控制在80%以下。术中肺不张还会持续到术后，不利于气体交换，所以手术结束拔管前考虑肺复张是很有意义的。 术中低氧血症往往是由肺不张引起，最好的处理方式是先进行肺复张，随后给予PEEP——而不只是单单使用PEEP。 6 繁琐的模式 新一代麻醉机中的呼吸模式都比较复杂，提供了与重症监护病房使用的呼吸机相同的功能。而这些功能被厂商吹捧为麻醉技术的新进展。确实对于那些喜欢机械设备的医师来说拨弄这些操作按钮非常有趣。但要记住三件事： 1）几乎没有证据表明术中的通气模式会对患者预后产生影响，许多次尝试也未证明最新研制的呼吸模式具有优势。这一观点在ICU中也被认为是正确的。我们真正能确定的是大潮气量是有害的。 2）现代麻醉机的多种呼吸模式很容易给我们造成混淆和误解。许多呼吸机操作医师并不真正懂得呼吸机如何工作，这类知识的缺乏会导致很多后果。例如，医师可能假定患者自主呼吸时采用压力支持模式，而并没有认识到患者并没有自主呼吸的动力。这样会造成“有趣的”的拔管经历。 3）在厂商热心优化呼吸机性能时，他们可能损害了麻醉机的一些最基本功能（个人观点）。例如，允许小儿患者自主呼吸的一些现代呼吸机可造成明显的CO2复吸入。 因此，如果你选择享受这些繁琐的通气模式，你应认识到这符合你的利益，而并不是出于对患者利益的考虑。你必须清楚这些新奇的通气模式是如何工作的。 7 为什么是我的挥发罐坏了 既然麻醉机上普遍都有吸入和呼出麻醉气体监测，麻醉科医师会注意到设置的麻醉药浓度和实际吸入的麻醉药浓度之间存在显著差异。有时候大家担忧是麻醉机挥发罐出现故障了。 然而，麻醉机回路系统允许呼出的麻醉气体复吸入，复吸入的量取决于进入环路中的新鲜气流量和分钟通气量的平衡。新鲜气流量越低，重复吸入气体就越多。如果发生在诱导早期，复吸入气体中的麻醉药含量相对少，吸入的麻醉药浓度就会低于设置的浓度。苏醒期正好相反。这种现象从开始使用吸入麻醉药时就出现了，但直到最近，我们才从技术上对其常规监测！ 所以记住，如果你想迅速改变吸入麻醉药的吸入浓度（或者在手术结束时排出体外），你需要加大新鲜气流量——不要担心，挥发罐是好的…… 8 什么，没有小儿麻醉回路？ 我经常给小儿患者使用较小口径和小儿气囊的麻醉回路。我们真的需要给小患者使用小体积的麻醉设备吗？当问为什么的时候，麻醉科医师常常含糊其辞地说是死腔量的原因。 然而，一个循环回路的死腔仅从患者延伸到Y形连接管远端，螺纹管的直径对死腔没有影响。正压通气时有个“压缩容量”概念。因为正压通气时螺纹管两条通道中压力增加，气体受压后容量减少，意味着容量“丢失”。呼吸回路中每条通道的容积越小，“压缩容量”就越小。然而，对于术中正常气道压而言，这个效果不明显的，只有大约2%的容量“丢失”。所以这也不能成为使用小呼吸回路的理由。不过使用小的麻醉皮球，我们确实容易用手感受呼吸顺应性以及潮气量的变化。 所以，对于小儿患者，你想采用什么回路都可以，如果小儿回路没有也不要惊慌。 9 喷射两次就足够了 如果当患者术中发生支气管痉挛，我们经常给予沙丁胺醇等喷雾药物。但是，在麻醉中的患者通过气管导管给予雾化药物十分具有挑战性。即使是门诊患者，也只有定量雾化吸入器设定总量的很小部分能够到达小气道。对于插管患者，只有给药剂量的5%～10%到达小气道。 因此，简单地把定量吸入器与呼吸回路连接并不太可能达到足够理想的治疗效果。改善药物给予途径的建议： 1）如果有，考虑使用雾化吸入器（nebulizer）而不是定量吸入器（MDI）； 2）在呼吸环路的吸入通道中加个间隔装置； 3）增加喷射次数，以弥补每次给药的低效。 喷两次通常是不够的，达不到必要的治疗效果。不要害怕多喷几次。 10 不要戒烟 围手术期医学中危害最大、长期流传的传说是术前短期戒烟会增加肺部并发症的风险，臆测的原因包括咳嗽和痰液增多。许多研究已经证明这是绝对错误的，实际上术前任何时候戒烟都不会增加并发症的发生率。麻醉科医师角色特殊，该抓住每次机会帮助患者戒烟。手术可以成为教育患者戒烟的时机，因为大手术能使患者戒烟成功率翻倍。这样做即会改善患者围手术期预后，又能改善他的长期健康状况。 所以患者任何时候戒烟都是正确的时间——甚至手术前不久。 你可能赞同或不赞同以上观点，但是希望这个报告能够帮助你思考有关围手术期呼吸管理措施的证据和生理学理论知识，这样你可以做出理性的选择。 （倪宇婷 译；杨宇光 校） 学术编辑：包 睿 许 涛 |
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