术后肺不张，麻醉医生的责任？

茂林之家 2018-09-24

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（图片来源于网络）

作者：Dr Wind

本文由微信公众号“麻醉那些事”授权转载

小编按

近期听闻数例手术后经CT检查确诊肺不张的患者，由于在同一科室相继出现两例或以上，因此也得到了外科医师及麻醉医师的高度关注。关于术后肺不张，本已是老生常谈的问题了，相信各位临床医师在工作中遇到的并不少见，也有许多相应的病因、病理、预防及治疗的方案。同时，我们也有理由相信，很多患者由于长期机械通气、术后处置不当等等原因，在术后可能存在体征/检查阴性或轻度肺不张，因为症状不重且多能自愈并不会得到足够重视。而术后顽固低氧血症，甚至引发呼吸衰竭的患者，虽说少见，但却足以给患者带来致命的打击。那么肺不张的发生，跟麻醉医生有关系吗？答案还是肯定的，确实有一定的关系。而到底是患者自身问题，还是术中的机械通气模式选择问题，还是术后护理等引起的问题，还是值得关注和探讨的。

为了一探究竟，小编忍不住打开PUBMED后搜索关键词postoperative atelectasis（术后肺不张）的综述，发现关于术中管理与术后肺部并发症相关的报道不在少数（本文暂不涉及术后管理）。选择一篇2014年的Positive end-expiratory pressure (PEEP) during anaesthesia for prevention of mortality and postoperative pulmonary complications（麻醉中PEEP预防死亡和术后肺部并发症），简单看一下其中术后肺不张的相关问题，并与大家分享。

简单翻译摘要如下：

背景:

全身麻醉会导致肺不张，引发呼吸功能受损。呼气末正压(PEEP)是一种机械通气模式，可增加功能剩余容量(FRC)，防止气道塌陷，从而减少肺不张。目前尚不清楚术中PEEP是否会改变术后死亡率和肺部并发症的风险。这综述最初发表于2010年，并于2013年更新。

目的:

评估术中PEEP对所有成人手术患者术后死亡率和肺结局的利弊。

搜索方法: 略。

选择标准:

纳入随机临床试验，评估在全身麻醉中PEEP和非PEEP对成人(16岁以上)术后死亡率和术后呼吸并发症的影响。

数据收集与分析:略。

作者结论:

目前的证据还不足以得出结论，是否术中PEEP能改变同类手术患者术后死亡率和呼吸并发症的风险。

小编：讲半天，不能确定术中PEEP是否有益?

作者补充做了简明易懂的小结：

六项试验报告了死亡率，但由于病人数目太小,且术后死亡非常少见，这些结果不足以让我们做出一个关于PEEP对死亡率的影响的结论。其中两项结果表明PEEP有一定的益处。首先，PEEP组患者术后第一天氧合较好。其次，PEEP组术后影像学检查显示肺不张较少。此外，所纳入的研究并不表明术中PEEP会造成伤害。

由于研究的数量很少，这个结论同样是不确定的。作者预测了需要多少更多的参与者，才能就使用PEEP对死亡率的影响得出可靠的结论——这个数字是21200。

目前的证据还不足以得出结论，即术中PEEP如何影响术后死亡率和呼吸并发症。

小编：哦哦，术中PEEP更倾向于无害（PEEP组术后影像学检查显示肺不张较少），但多有利，尚不确定。

该综述的主要比较内容：

死亡率
呼吸衰竭
氧合指数
肺炎
机械通气支持
肺不张
气压伤
心血管并发症
PACU滞留时间
住院时间
收入ICU比例

我们略过其他的内容，直接看“6. 肺不张”：

术后胸透的研究由于统计学原因被排除，因此我们继续追踪其中一篇2009年行术后CT检查的文章（出PACU即刻）：

研究题目为：腹腔镜减肥手术中预防肥胖病人肺不张的术中通气策略。

直接看结果：

这项双盲、前瞻、随机研究纳入了66名患者。
在研究过程中，ZEEP（即无PEEP）组3例、PEEP5组排3例、PEEP10组2例患者被排除在外，3组间的MAP和HR无显著差异。
PEEP10组相比ZEEP和PEEP5组在PACU停留时间明显缩短。
PACU的期间，PEEP10组仅1例需面罩给氧，而ZEEP组有5例(其中1因持续低氧血症转至ICU), PEEP5组有3例。
在术后48小时，PEEP10组无明显低氧血症、胸部感染或支气管痉挛，而ZEEP组和PEEP5组分别有4例和3例。
3组患者术前CT扫描均正常,但术后PEEP 10组患者节段性肺不张(4例)明显少于ZEEP 组(14例)和PEEP 5组(9例)。
ZEEP 组和PEEP5组术后肺不张评分相当，无统计学差异。
3组患者的胸部CT扫描均未发现气压伤(气胸、纵隔或皮下气肿)。

作者的结论是：在肥胖病人接受腹腔镜减肥手术中，术中患者PEEP设置为10cmH2O比ZEEP或5cmH2O的PEEP能有效预防术后肺不张，且与更好的氧合相关，PACU停留时间更短，直接术后肺部并发症更少。

遗憾的是，篇首综述认为包括该研究在内的临床试验证据质量同样很低。

但可以看出，虽然该研究仅关注了肥胖患者，但从结果中可以看出，全麻术中PEEP对预防术后肺不张是有一定意义的。

回到篇首的综述，作者建议：

PEEP是一种易于实施且成本低廉的术中干预方法。在术中已经证实了PEEP疗效的生理学基础。我们的研究目的是评估PEEP的益处是否会延续到术后。我们发现没有足够的证据证明术中PEEP是否影响术后死亡率、呼吸衰竭或肺炎的风险。有证据表明，术中PEEP可减少术后肺不张，改善术后气体交换。关于术中PEEP是否会增加气压性创伤或术后心脏并发症的风险，证据不足。

目前的证据还不足以得出关于术中PEEP术后益处的结论。麻醉医生需根据已知的生理效应、术中益处以及对高危人群的已知益处来决定是否在围术期使用PEEP。

那么除了PEEP以外，有没有别的办法预防术后肺不张,比如单纯小潮气量？我们继续往下看。

搜索词为prevention, pulmonary atelectasis（肺不张的预防），选择2016年的一篇《外科学年鉴》文章（作者来自广州中山大学第一附属医院胃肠外科）：

题为：术中通气策略预防肺部并发症的荟萃分析，单独低潮气量是否足以保护肺部健康?

同样，直接看结论：

根据已有数据，我们认为单纯使用术中LTV（低潮气量）通气在全身麻醉的健康患者中并不能完全降低术后肺部并发症的发生率。然而，与传统的机械通气相比，同时应用PEEP和LTV通气（PLV）与减少肺部感染、肺不张和住院时间有关。因此，建议继续使用LTV，在其他健康的患者人群中配合PEEP和肺复张手法（RM），作为保护性通气策略的一部分，以使患者最大程度地获益。应考虑将此策略纳入术中麻醉方案，以促进患者康复。

小编：总之，术中单纯的小潮气量患者获益不明显，建议LTV+PEEP+RM的保护性通气策略。

那么，除此之外，还有没有别的办法预防？围术期正确的吸入氧浓度（FiO2）应该设为多少？我们接着看：

题为：术中高吸入氧浓度对手术部位感染、术后恶心呕吐及肺功能的影响

综述结论：术中高FiO2进一步降低了手术患者预防性应用抗生素时发生手术部位感染的风险，对部分术后恶心呕吐（PONV）有一定作用，且不增加术后肺不张的风险。

什么？高吸入氧浓度不是说容易导致肺不张么？怎么之前听说纯氧吸入几分钟内就可导致肺不张？

这篇综述的新观点恰恰说明：高吸入氧浓度并不增加术后肺不张风险（下图）。

作者在FiO2对于术后肺不张影响的研究中选择了6篇研究，最终说证明术中高FiO2（此处为80%-100%）并不增加术后肺不张的风险（总发生率8.3% vs. 10.6%）（下图）。同时，高吸入氧浓度还有利于手术部位感染，并且一定程度上降低恶心呕吐发生率，总体上可谓利大于弊。

关于麻醉医师术中采取措施以预防术后肺不张的可行性，我们的探索告一段落。可以肯定的是，即使这些都做到了，仍然有部分患者会发生术后肺不张，原因也多种多样。但我们在讨论时，首先要明确的是，以上围术期的通气策略我们到底选对了没有？如果是肯定的，才可以毫不犹豫地讲，我对患者术后肺不张的预防已经做出了当前最优化的选择。

小编建议：

长时间机械通气全身麻醉患者，如无明显气道高压，建议行个体化PEEP（如5-10cmH2O）；即使气道压较高，也建议降低潮气量，并不建议不使用PEEP。
开胸手术，按指南行定时肺复张；即使为非开胸手术，术中及术后也可酌情定期膨肺，即保护性通气策略。
即使麻醉机有空气接入，也应避免过低吸入氧浓度，≥80%或许更为理想。
术后吸痰时忌过大负压，并在吸引后及时手法肺复张。
在充分镇痛的基础上，鼓励患者自主咳嗽排痰；回病房后亦是如此。
如发现实际氧合较预期氧合明显下降，PACU医师可及时尝试膨肺，并观察效果。
如患者转运至普通病房后氧分压异常下降，考虑继续机械通气，及时肺部影像学检查。
高危患者术后加强随访，积极处置可能的肺不张，防患于未然。
即使做到了上述所有，仍不能避免所有患者都不发生术后肺不张。因此在确诊肺不张后应与外科医师积极沟通，求同存异，以改善患者结局为重。