【醉翁之艺】肺保护性通气策略系列之三：非腹部手术中单独使用PEEP可以限制肺不张的发生

为改善全麻患者的预后，术中使用肺保护性通气策略得到了越来越广泛的重视。肺保护性通气策略常指低潮气量、呼气末正压（PEEP）和手法肺复张的联合使用。低潮气量的目的是降低机械通气时的气道压力，减少机械通气相关肺损伤，但是可能导致肺不张的发生；手法肺复张和使用PEEP均能限制肺不张的发生。然而，每个组成部分的重要性尚未明确，尤其是PEEP的使用。目前对于围手术期PEEP的使用仍有争议。因此，Erland Östberg 等开展了一项随机对照研究，旨在探讨单独使用PEEP是否能限制肺不张的形成，其结果发表于2018年Anesthesiology杂志。

目 的

本研究旨在探讨单独使用PEEP是否能限制肺不张的形成。

方 法

本研究是一项单中心的随机对照临床试验。共纳入24位受试者。

纳入标准： 1.年龄在40岁~75岁之间； 2.ASA分级I~II级； 3.体重指数小于30kg/m²。

排除标准：1.有慢性阻塞性肺部疾病、缺血性心脏病的病史；2.吸烟者或既往有6年以上烟龄者；3. 呼吸空气时脉搏血氧饱和度（SpO₂）低于96%； 4.血红蛋白低于10 g/dl；5.已知或预期有困难气道者；6.接受锁骨上神经阻滞者。

所有受试者接受全身麻醉并进行机械通气，随机分为PEEP组和ZEEP组。PEEP组给予7cmH₂O水平的PEEP或在体重指数≥25 kg/m²的情况下给予9cmH₂O水平的PEEP，ZEEP组则不给予PEEP。 

观察指标：在手术结束时，CT横断面扫描测定肺不张面积和过度通气的肺组织面积。通过测定血气和计算动脉血氧分压与吸入氧浓度的比值（氧合指数）来评价氧合情况。

结 果

肺不张面积按肺总面积百分比计算，PEEP组肺不张面积均值为1.8%（0.3%~9.9%），ZEEP组为4.6%（1.0%~10.2%），具有显着性差异（95%CI，1.7%~5.7%；P=0.002）。PEEP组肺不张面积中位数为4.0%（0.8%~15.1%），而ZEEP组为9.6%（2.2%~16.8%），具有显著性差异（95%CI，1.5~10.2cm2；P=0.007）。比较过度通气的肺组织面积，两组间无显着性差异（P>0.05）。

结 论

对于接受非腹部手术的健康患者来说，单独使用一定的PEEP能有效减少肺不张的发生。

  醉翁之艺的点评  

研究证明麻醉中使用纯氧机械通气，无论患者是否伴有肥胖、慢性肺部疾病，75%的患者麻醉初期即可出现局灶性肺不张，甚至有报道全麻患者肺不张的发生率高达90%。麻醉状态下肺不张可直接导致肺内分流增加，严重时可诱发低氧血症。麻醉期间肺不张主要由于：压迫性肺不张、吸收性肺不张、肺泡表面活性物质丢失性肺不张。该研究发现，全麻期间辅以适当的PEEP能够保持肺泡开放，避免肺泡反复扩张和萎陷，对于肺表面活性物质的生成及其活性有促进作用，可预防肺不张的发生。

该研究发现PEEP作为单一的干预措施，在非腹部手术中，可使肺不张发生率降到最低。采用中度PEEP通气，未采用手法肺复张，手术结束时肺不张面积均值仅为1.8%，麻醉期间氧合指数也趋于稳定。换而言之，低潮气量时未使用PEEP会导致肺不张，导致肺顺应性降低和CO₂的潴留，降低氧合指数。

术中血气分析结果显示，ZEEP组大多数患者氧合指数均出现下降，表明肺不张通常在机械通气早期即已发生。在CT扫描时，即两组受试者在即将麻醉苏醒状态下，氧合水平具有显著性差异。ZEEP组麻醉期间尽管增加了潮气量，PaCO₂和PETCO₂仍然偏高，表明这组患者CO₂排出受限。该组患者中，肺不张面积增大影响了肺通气功能，同时肺泡死腔的增加也加剧了CO₂潴留。

总之，该研究发现，低潮气量通气时未应用PEEP会导致肺不张，因此应该避免。而对于接受非腹部手术的健康患者来说，单独使用一定的PEEP能有效减少肺不张的发生，维持良好的氧合状态。只有在有明确征象时，才应联合使用肺复张手法

（沈祎超 编译 陆智杰 审校）