如何对非ARDS患者进行机械通气（2）

如何对非ARDS患者进行机械通气（2）

重症行者翻译组  梁艳

危重病患者中的保护性通气

针对保护性通气对呼吸衰竭(非ARDS)的危重病患者的影响的相关研究屈指可数。近年来，在非ARDS患者中，潮气量的大小已经从原来大于12-9ml/kg在进行性的减少。然而，观察性研究表明潮气量的大小已经发生了惊人的变化，但仍远远高于目前认为对ARDS患者有保护作用的水平。这些发现与最近的一项在加拿大呼吸治疗师与ICU医师之间进行的首选呼吸机初始设置的观察研究所得的结果是一致的。大多数应答者称使用了保护性通气策略，但有半数的患者潮气量选择上仍至少有8ml/kg标准体重。

小潮气量

近来，一项大型观察性研究表明，一种针对预防大潮气量（大于12ml/kg标准体重）使用的流程引导的通气策略，大约减少了2/3肺损伤的发生。

迄今为止，只有两项RCTs证实了减少潮气量可改善机械通气的重症患者临床预后这一假说。一项北美的针对外科ICU中因为呼吸衰竭（非ARDS）而接受机械通气的患者的单中心RCT表明，潮气量从12减至6ml/kg标准体重与肺部并发症的低发病率是相关的，包括肺部感染。机械通气时间减少了几乎一半，尽管由于纳入患者人数过少使得这些差异并无统计学意义。荷兰的一项多中心RCT，研究对象为内科、外科ICU中因为呼吸衰竭（非ARDS）预期需要机械通气大于48小时的患者，结果表明潮气量从10降至6 ml/kg（标准体重）与较低的ARDS进展发生率是相关的。两组间机械通气时间并无差异，但需要记住的是一旦患者符合ARDS定义，潮气量必须得减少至6 ml/kg（标准体重），其或许能避免大潮气量的应用带来的进一步损害。

近来的两项Meta分析证明了非ARDS的ICU患者应用小潮气量机械通气的好处。另一项Meta分析表明小潮气量（≤6 ml/kg标准体重）通气的应用缩短了患者的机械通气时间（图2）。值得注意的是，小潮气量的应用并没有增加镇静药物的需求，镇静药物需求增加曾经是被用来反对小潮气量应用的主要观点。同样值得注意的是，所有这些Meta分析研究均有方法学上的不足，使其很难对ICU内非ARDS患者的最佳潮气量做出明确的结论。

PEEP

小潮气量的应用可能并发肺不张，甚至使机械通气时间的延长，这可能是需要应用高水平PEEP的原因。然而，研究发现高水平PEEP仅对重度ARDS患者有益，并且可能使血流动力学受累及肺充气过度，就其本身而言，带来的损害可能大于获益。尽管高水平PEEP可能对一些ICU患者有益，像肥胖或胸壁顺应性增加的患者，对于非ARDS的ICU患者，任何有关最佳PEEP的推荐意见均缺乏有力的证据。

吸入氧浓度

观察性研究表明，在接受机械通气的ICU患者中普遍存在氧供过高或“充足的”氧疗，并且无益的高氧血症也常常被医师所接受。然而，长时间的高氧血症可能是有害的，同时高吸入氧浓度存在并发氧中毒的可能，虽然机制仍未清楚。此外，治疗干预与突击式临时改善缺氧有所不同，为了提高动脉血氧水平而一味地增加吸入氧浓度的做法也可能会带来严重的后果。

 一项最近的观察性研究表明，高吸入氧浓度和高动脉血氧分压与ICU患者死亡率的增加独立相关。在许多患者人群中已经发现了高动脉血氧分压与更差的临床预后之间的相关性。一项多中心队列研究表明，对于心跳骤停复苏后入住ICU的患者，高氧血症与其住院病死率的增加是相关的。一项加顾性队列研究则表明高氧血症与死亡率之间是独立关系的。最后，高动脉血氧分压已被证明其可减少心脏病患者的冠脉血流，导致心脏氧供的下降。

保持膈肌功能

机械通气时间过长与膈肌无力、损伤及肌纤维减少是相关的，在膈肌完全休止状态下的控制通气3天之内就可以发现膈肌纤维的明显萎缩。因此，通过利用自主呼吸活动保持膈肌的收缩活动，可能对膈肌有保护作用，避免长期机械通气的有害作用。

总结

根据目前所获得的最佳证据，ICU医师在给非ARDS患者进行机械通气时应该考虑给予5cmH2O水平的PEEP及低吸入氧浓度。在这些患者应用小潮气量通气的好处依据不足。然而，却有一些证据表明给予6ml/kg（标准体重）或更小的潮气量与较好的临床预后是相关的。

针对非ARDS患者肺保护性通气的未来研究方向

已有若干项试验正在进行，试图去证明保护性通气策略在非ARDS患者中好处。

术中的机械通气

上文中所提及的PROVHILO试验比较了全麻腹部手术过程中高PEEP和低PEEP机械通气在一般人群中的影响。虽然肥胖患者被排除在外，但是PROVHILO试验并不能除外高水平的PEEP对肥胖或严重肥胖患者是有益的。最近，PROVE网络研究员们启动了一项国际多中心RCT，对象为拟行腹部手术并且处于术后肺部并发症高风险的肥胖患者。题目为“肥胖患者在全麻手术期间应用高PEEP与低PEEP进行保护性通气的比较”（简写“PROBESE试验”），将对拟行腹部大手术的肥胖患者进行小潮气量通气，比较高水平PEEP与低水平PEEP的影响。

同样地，术中给予高水平PEEP机械通气在其它外科手术中是否也有保护作用仍未确定，例如：胸部手术。一项比较保护性通气（潮气量5ml/kg标准体重联合PEEP）与传统通气（潮气量10ml/kg标准体重不联合PEEP）对肺癌手术的影响的大型RCT结果正呼之欲出。PROVE网络研究者们正计划在拟行胸部手术的患者中进行一项大型RCT，题目为“在全麻胸部手术期间应用高PEEP与低PEEP进行保护性通气的比较”的试验计划在拟行胸部手术进行小潮气量通气的患者中对高PEEP与低PEEP的影响进行比较。

ICU中非ARDS患者的机械通气

有数目众多的观点反对，不管存在ARDS与否，不加区别地对所有机械通气的ICU患者应用小潮气量通气。首先，如上所述，小潮气量通气可能促进肺不张的发生，除此之外同时也有观点认为小潮气量通气可能会增加人-机不协调的风险，而且自主呼吸气通气模式下应用小潮气量，患者呼吸努力的增加会导致呼吸疲劳，同时诱发所谓的摆动现象，从而增加了肺损伤的风险。所有这些风险均有可能抵销了小潮气量通气带来的潜在获益，和在其他患者人群中所发现的是一样的。目前，两项大型RCT正准备启动，分别为“非ARDS患者机械通气之初的保护性通气”（简称“PReVENT试验”）和”ARDS的保护策略“（简称”EPALI试验“）。PReVENT试验是荷兰的一项多中心RCT，研究对象为未达到中度或重度ARDS诊断标准的危重病患者，在他们当中分别实施小潮气量通气（4-6ml/kg标准体重）和传统潮气量通气（8-10ml/kg标准体重）进行比较。EPALI试验则是西班牙的一项RCT，研究对象为有进展为ARDS风险的危重病患者，在他们当中分别实施小潮气量通气（≤6ml/kg标准体重）和传统通气（8ml/kg标准体重）进行比较。PReVENT试验的主要终点是28天无呼吸机辅助天数及28天生存率；EPALI试验的终点是ARDS的进展。

吸入氧浓度的相关研究

“Oxygen Target”研究，是在荷兰三个ICU中进行的针对使用较低的氧目标的在研项目。目标动脉血氧分压和血氧饱和度分别是8kPa（60mmHg）和92%。“Oxygen Target”研究将察看较低的动脉血氧水平的应用与机械通气时间及ICU住院时间的相关性。 

结论

越来越多令人信服的证据表明在术中应用小潮气量通气可以预防术后肺部并发症。小潮气量是否应该成为ICU中非ARDS患者保护性通气的一部分，仍未确定，但迄今为止，已有一些证据表明减少潮气量对这些患者是同样可以获益的。虽然说高水平的PEEP，在全麻术中作为肺保护性通气策略的一部分，似乎可以预防术后肺部并发症，但最近的研究发现表明，低水平PEEP的应用对术后机械通气并无保护作用，甚至可能是有害的，至少在拟行腹部手术的非肥胖患者中是这样的。最后，仍未确定在非ARDS患者机械通气中应该采用什么样的氧浓度水平，因为高吸入氧浓度似乎对手术患者有益，然而对危重病患者则与更差的临床预后是相关的（图3）。